Читайте также:
|
Контроль пульса
Контроль суточного диуреза
Термометрия
Рекомендации:
· Динамическое наблюдение
· Контроль клинических анализов
· Подготовка к ЭРХПГ
· Вызван на консультацию врач терапевт
Дневниковая запись консультантов
Щелканова Л.Д. палата №1
29.09.2014 в 18:47
Состояние: средней тяжести
Пульс: 84; ЧДД:20; АД 120/80
Консультация дежурного терапевта
Жалобы на боли в животе.
С анамнезом настоящего заболевания ознакомлена. Доставлена из гепатитного отделения. Страдает АГ несколько лет, мах повышение АД до 170 мм.рт.ст., принимает андипал. Инфаркт, инсульт отрицает.
Со слов выявили повышенный уровень сахара. СД у себя и родственников отрицает.
При поступлении сахар в крови 6,7 ммоль/л
Повышенного питания. Кожные покровы смуглые, с желтушным оттенком. В легких дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот увеличен за счет избытка ПЖК, мягкий, безболезненный в правом подреберье. Отеков нет. Мочится свободно, беболезненно.
Сопутствующий диагноз:
Артериальная гипертензия 2 ст. Риск ССО 4. НК 0.
Ожирение 2 ст. Метаболический синдром.
Контроль АД, ЧСС. ЭКГ переснять
Контроль сахара крови натощак. ТТГ. Плановая консультащия эндокринолога. К лечению лизиноприл 5 мг в сутки.
Дневник курации:
29.09.10 12:05:12
Жалобы: тяжесть в правом подреберье
Общее состояние больной: тяжелое
Сознание: ясное.
Положение больной: активное.
Температура тела: 36,6ºС.
Кожные покровы. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Склеры ярко желтушные.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Дыхание: Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18в мин. Сердце: Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, одинаковый на правой и левой руке. Тоны сердца ясные единичные экстрасистолы. ЧСС 68 в мин. Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет. Акцент второго тона на аорте или легочном стволе нет. Расщеплений или раздвоений второго тона нет. Дополнительных тонов нет. Шум трения перикарда: отсутствует. АД 130/90 мм.рт.ст. Органы пищеварения: ротовая полость: язык влажный, обложен. Живот учавствет в акте дыхания, не вздут. Печень по краю реберной дуги. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Со слов газы отходят. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи «темного пива».Переферических отеков нет.
30.09.10 11:35:45
Жалобы: тяжесть в правом подреберье
Общее состояние больной: тяжелое
Сознание: ясное.
Положение больной: активное.
Температура тела: 36,6ºС.
Кожные покровы. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Склеры ярко желтушные.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Дыхание: Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18в мин. Сердце: Пульс 75 ударов в минуту, ритмичный, одинаковый на правой и левой руке. Тоны сердца ясные единичные экстрасистолы. ЧСС 67 в мин. Дополнительных тонов нет. Шум трения перикарда: отсутствует. АД 120/70 мм.рт.ст. Органы пищеварения: ротовая полость: язык влажный, обложен. Живот учавствет в акте дыхания, не вздут. Печень по краю реберной дуги. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Со слов газы отходят. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи «темного пива».Переферических отеков нет.
01.11.2014. 11:45:33
Жалобы: распирающие боли в эпигастрии, тяжесть в правом подреберье
Общее состояние больной: тяжелое
Сознание: ясное.
Положение больной: активное.
Температура тела: 36,2ºС.
Кожные покровы. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Склеры ярко желтушные.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Дыхание: Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16в мин. Сердце: Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, одинаковый на правой и левой руке. Тоны сердца ясные единичные экстрасистолы. ЧСС 66 в мин. Дополнительных тонов нет. Шум трения перикарда: отсутствует. АД 130/80 мм.рт.ст. Органы пищеварения: ротовая полость: язык влажный, обложен. Живот учавствет в акте дыхания, не вздут. Печень по краю реберной дуги. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Со слов газы отходят. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи «темного пива».Переферических отеков нет. 02.11.2014 12:03:33Жалобы: тяжесть в правом подреберье
Общее состояние больной: тяжелое
Сознание: ясное.
Положение больной: активное.
Температура тела: 36,5ºС.
Кожные покровы. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Склеры ярко желтушные.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Дыхание: Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18в мин. Сердце: Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, одинаковый на правой и левой руке. Тоны сердца ясные единичные экстрасистолы. ЧСС 66 в мин. Дополнительных тонов нет. Шум трения перикарда: отсутствует. АД 120/80 мм.рт.ст. Органы пищеварения: ротовая полость: язык влажный, обложен. Живот учавствет в акте дыхания, не вздут. Печень по краю реберной дуги. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Со слов газы отходят. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное, цвет мочи «темного пива».Переферических отеков нет.
Список использованной литературы
1. «Хирургические болезни». Под редакцией B.C. Савельева, А.И. Кириенко, М., «ГЭОТАР-Медиа» 2005.
2. Клиническое обследование и оформление истории болезни. Л.М. Немцов. Учебное пособие. 2008 г.
3. http://www.medkurs.ru/gastroenterology/section113/section2451/13246.html
4. http://medbe.ru/materials/khirurgiya-zhelchevyvodyashchikh-putey/differentsialnaya-diagnostika-zhelchnokamennoy-bolezni/
5. http://historia-morbi.ru/istorija-bolezni/plan-istorii-bolezni-po-hirurgii.html
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 60 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |