Читайте также:
|
|x+6| +|x+4| =5
1) X=-6 x=-4
2) X < -6 -6< x < -4 -4<x
-x-6-x-4=5 x+6-x-4=5 x+6+x+4=5
-2x-10=5 -2=5 2x=-5
-2x=15 нет корней x=-2.5 – корень
X=7.5 – корень
Ответ: [-7.5; -2.5]
Суппорт голеностопа Fairtex AS1
Эластичный суппорт
Цена: 800 руб
Защита паха Fairtex GC2
Стальная ракушка
Цена: 900 руб
Суппорт голеностопа Twins AG
Эластичный суппорт
Цена: 700 руб
Суппорт голеностопа Twins AG
Эластичный суппорт
Цена: 700 руб
Защита паха Twins GPS-1
Стальная ракушка
Цена: 800 руб
Суппорт голеностопа Nationman
Эластичный суппорт
Цена: 500 руб
АРТРИТ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ СИСТЕМНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
• Характерны типичные внесуставные проявления, но нередко их обнаруживают только при целенаправленном поиске.
• Обычно необходимы дополнительные исследования, характер которых определяется конкретными клиническими данными и предварительными предположениями (табл. 1).
Таблица 1. Системные ревматические заболевания, для которых характерен артрит
| Системная красная волчанка Особенности артрита 1.Нестойкий, асимметричный, мигрирующий олиго- или полиартрит любой локализации; выраженный болевой синдром при умеренных экссудативных явлениях; нередко эритема над поражёнными суставами; часто отмечается невоспалительный характер изменений синовиальной жидкости. 2.Полиартрит со стойким или часто рецидивирующим поражением суставов кистей (ревматоидоподобный артрит). Характерны: поражение сухожильного аппарата кистей с постепенным развитием деформаций пальцев (синдром Жакку*); неэффективность НПВП; отсутствие рентгенологических признаков деструкции суставов. 3.Стойкое моно- или олигоартикулярное поражение крупных суставов чаще всего является следствием ишемического некроза костей. Примечание. *Для синдрома Жакку характерны ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, сгибательные контрактуры этих суставов, деформации пальцев по типу «шеи лебедя» и «пуговичной петли», Z-образная деформация большого пальца, атрофия межостных мышц и отсутствие деструктивных костных изменений. Синдром Жакку может наблюдаться также при болезни Шёгрена и смешанном заболевании соединительной ткани. |
| Смешанное заболевание соединительной ткани Особенности артрита Полиартрит с частым поражением суставов кистей (ревматоидноподобный артрит), сопровождающийся диффузным отёком кистей. Возможно хроническое течение артрита с развитием деструктивных изменений и деформаций суставов, характерных для РА. Классификационные критерии (Alarcon-Segovia et al., 1987) Серологический критерий: высокий титр AT к рибонуклеопротеину (U1RNP, >1:1600); Клинические критерии: (1) отёчность кистей, (2) синовит, (3) миозит (доказанный биохимически или гистологически), (4)феномен Рейно, (5) изменения кистей рук, характерные для склеродермии (склеродактилия, акросклероз). Диагноз устанавливается при наличии серологического критерия и >3 клинических критериев (чувствительность 62,5%, специфичность 86,2%). Примечание. Почти у всех больных выявляются антинуклеарные AT в сыворотке (крапчатого свечения) в очень высоком титре, что может использоваться в качестве скринингового теста. |
| Системные васкулиты Особенности артрита Наиболее закономерно артрит развивается при геморрагическом васкулите (болезнь Шёнляйн-Геноха): характерны преимущественное поражение коленных и голеностопных суставов, небольшой выпот, выраженный периартикулярный отёк. Примечание. Артрит имеет отчётливое приступообразное течение и не склонен к хронизации. |
| Рецидивирующий полихондрит Классификационные критерии (Michet ct al., 1986) Большие критерии: (1)хондрит ушных раковин, (2)хондрит носа, (З)хондрит гортани и/или трахеи. Малые критерии: (1) поражение глаз (конъюнктивит, эписклерит, склерит, увеит). (2) снижение слуха, (3) головокружения, (4) серонегативный полиартрит. Диагноз устанавливается при наличии двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев. Чувствительность и специфичность этих критериев не оценивались. |
| Болезнь Шёгрена Особенности артрита 1.Артрит наблюдается нечасто. Типичен моно- или несимметричный олигоартрит, возможно поражение мелких суставов кистей. Артрит, как правило, нестойкий и кратковременный, редко приводит к рентгенологическим изменениям суставов. 2.У большинства пациентов артрит развивается после появления типичных железистых проявлений болезни Шёгрена (паротит, сухой кератоконъюнктивит и др.). 3.Постоянно обнаруживается РФ и/или АНФ в крови в высоких титрах. 4.У больных со стойким артритом необходимо иметь в виду возможность не болезни, а синдром Шёгрена. |
| Болезнь Бехчета Особенности артрита Олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей. Классификационные критерии (International Study Group for Behcet's Disease, 1990). Большой критерий: рецидивирующие язвы в полости рта. Другие критерии: (1) рецидивирующие язвы наружных половых органов; (2) поражение глаз (увеит, витреит или васкулит сетчатки); (3) кожные изменения (узловатая эритема, псевдофолликулит, папулопустулёзные изменения или акнеиформные узелки); (4) позитивный тест патергии. Диагноз устанавливается при наличии большого и любых двух других критериев. Чувствительность критериев — 91 %, специфичность — 96%. Примечания. 1. Существует отчётливая этническая предрасположенность к развитию болезни Бехчета (жители стран Средиземноморья, некоторых стран Азии и Японии); 2. Для болезни Бехчета характерен тест патергии: развитие в течение 48 ч эритематозной папулы или стерильной пустулы в месте пункции кожи инъекционной иглой. |
| Острая ревматическая лихорадка Особенности артрита Артрит крупных и средних суставов (олиго- и полиартрит). Характерны симметричность поражения, значительная интенсивность болей (обездвиживающие боли), мигрирующий характер артрита, спонтанное обратное его развитие. Примечание. Дифференциальный диагноз проводится с постстрептококковым артритом |
АРТРИТ, СОПРОВОЖДАЮЩИЙСЯ ЛИХОРАДКОЙ (>38 °С)
· Синдром Стилла (у взрослых), реактивные артриты, микрокристаллические артриты (подагра и болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция), РА (серонегативный и серопозитивный варианты, характеризующиеся типичным поражением суставов), а также гематоонкологические заболевания, протекающие с артритом (табл.2).
· Необходимо принимать во внимание возможность острых инфекций, при которых развивается негнойный артрит. (табл.3).
Таблица 2. Негнойный артрит, сопровождающийся лихорадкой
| Синдром Стилла (у взрослых) Особенности поражения опорно-двигательного аппарата Типичен серонегативный (по РФ) несимметричный олигоартрит с поражением средних и крупных суставов. Патогно моничные проявления или симптомы, имеющие дифференциально-диагностическое значение Классификационные критерии (Yamaguchi et al., 1992) Большие критерии: (1) лихорадка (>39°С) в течение 1 нед и более, (2) артралгии в течение 2 нед и более, (3) типичная сыпь, (4) лейкоцитоз (>10 ООО в 1 мм3 и нейтрофилёз >80%). Малые критерии: (1) боли в горле, (2) лимфаденопатия и/или спленомегалия, (3) лабораторные признаки дисфункции печени, (4) отсутствие РФ и АНФ в сыворотке. Диагноз устанавливается при наличии 5 критериев (2 из которых должны быть большими) и исключении: инфекций (особенно сепсиса и инфекционного мононуклеоза), злокачественных опухолей (особенно лимфом) и других ревматических болезней (особенно узелкового полиартериита и ревматоидного васкулита). Чувствительность критериев 96,2%, специфичность — 92,1%. Примечания. 1. Типичная сыпь: пятнистая неяркая (цвета сёмги) сыпь на туловище и конечностях во время пика лихорадки. 2. Дополнительное диагностическое значение имеет обнаружение очень высокого уровня ферритина в крови. |
| Реактивные артриты Преимущественно несимметричное поражение крупных и средних суставов нижних конечностей, воспаление энтезисов, сакроилиит; своеобразные системные проявления (кератодермия, увеит, аортит). Примечание. Часто выявляется носительство HLA-B27. |
| Подагра Moнo- или олигоартрит суставов стоп с резко выраженным болями и яркими локальными признаками воспаления. |
| Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция (псевдоподагра) Псевдоподагра развивается почти исключительно у пожилых людей. Возможны как острый моноартрит (как правило, коленного сустава), так и рецидивирующий или хронический олигоартрит. Диагностические критерии (McCarty D., 1972) 1.Обнаружение кристаллов пирофосфата кальция дигидрата (в синовиальной жидкости, при биопсии тканей или на вскрытии) при условии верификации их структуры. 2.Обнаружение моно- или триклинных кристаллов, имеющих характерные для кристаллов пирофосфата кальция дигидрата оптические свойства, методом поляризационной микроскопии с использованием компенсатора. 3. Наличие типичного хондрокальциноза на рентгенограммах. 4. Острый артрит, особенно коленных или других крупных суставов. 5. Хронический артрит, особенно с поражением коленных, тазобедренных, лучезапястных, запястных, локтевых, плечевых или пястно-фаланговых суставов, течение которых сопровождается острыми атаками. Диагноз устанавливается при обнаружении первого критерия или сочетания второго и третьего критериев. В случае выявления только кристаллов пирофосфата кальция или только хондрокальциноза диагноз признаётся лишь вероятным. Чувствительность и специфичность этих критериев не оценивались. |
| Ревматоидный артрит В этих случаях наблюдается типичное для РА множественное поражение суставов с симметричным вовлечением мелких суставов кистей и стоп. Примечание. Помимо лихорадки нередки другие системные проявления РА. |
| Гематологические и лимфопролиферативные опухоли Стойкий или мигрирующий полиартрит с поражением любых суставов. У взрослых артрит наиболее закономерно наблюдается при остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе из больших грануляционных лимфоцитов и некоторых видах лимфом (ангиоиммунобластная лимфаденопатия). Настораживать в отношении гематологических и лимфатических опухолей должны следующие симптомы: генерализованное увеличение лимфатических узлов, печени и селезёнки, стойкие изменения в периферической крови (анемия, гиперлейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле до незрелых форм, лейкопения, панцитопения). |
Таблица 3. Острые «артритогенные» инфекции
| Синдром «артрит + дерматит» • Краснуха (артрит возможен и после вакцинации): полиартрит с нередким симметричным поражением суставов кистей и стоп. • Характерные клинические признаки Среди взрослых инфекция отмечается преимущественно у женщин. Острое начало с лихорадки. В первый день за ушами и на лице появляется обильная розеолёзная или мелкопятнистая сыпь бледно-розового цвета, несклонная к слиянию, быстро и широко распространяющаяся на туловище и конечности. Сыпь длится 2-3 дня. Одновременно отмечаются увеличение и болезненность заднешейных лимфатических узлов. Артрит развивается на 2-3-й день после начала заболевания, на фоне стихания сыпи. Длительность артрита составляет от 1 до 28 дней, артралгии могут сохраняться до 1 года. Характерны лейкопения, лимфоцитоз и плазмацитоз. Примерно в 25% случаев выявляется РФ в крови. Диагноз: однократное обнаружение в сыворотке AT к вирусу краснухи класса IgM, обнаружение повышения уровня AT класса IgG в 4 раза и более при исследовании парных сывороток. Парвовирус В19 (инфекционная эритема, пятая болезнь): полиартралгии или полиартрит, нередко с вовлечением мелких суставов кистей, напоминающий РА. Характерные клинические признаки. Среди взрослых инфекция развивается преимущественно у женщин. Во время неспецифической гриппоподобной продромы обязательно развиваются кратковременная (около 1 нед) анемия и ретикулоцитоз. Сыпь появляется сначала на лице в виде ярких сливающихся пятен, образующих на щеках характерный «след от пощёчины», а иногда фигуру «бабочки», быстро распространяется на туловище и конечности; пятна разрешаются с образованием центрального просветления и «кружев» или гирлянд по периферии. Длительность сыпи до 3 нед. Артрит развивается во время сыпи, через 10-11 дней после начала болезни. Продолжительность артрита составляет около 1-3 нед, болезненный; известны затяжные случаи. Возможно транзиторное появление РФ, АНФ и других аутоантител в крови. Диагноз устанавливается при обнаружении повышенного уровня IgM-AT к парвовирусу В19 (длительность этого феномена составляет не более 3 мес); обнаружение только AT IgG-класса во внимание не принимается. Острый вирусный гепатит В (артрит возможен и после вакцинации): стойкий или мигрирующий полиартрит с поражением мелких суставов кистей, коленных, голеностопных, плечевых и локтевых суставов. Характерные клинические признаки. Артрит развивается в преджелтушной стадии (инкубационный период гепатита В продолжается до 180 дней), длится до 4 нед, проходит с развитием желтухи. Типично сочетание артрита с лихорадкой, эритематозными сыпями, сопровождающимися зудом, крапивницей. Диагноз устанавливается на основании выявления HBsAg (выявляется начиная с 4-й недели). Альфа-вирусы (арбовирусы, семейство тогавирусов): мигрирующий полиартрит с преимущественным поражением мелких суставов кистей и средних по размеру суставов. Характерны выраженные боли. Характерные клинические признаки Эти вирусы распространены повсеместно, но клинически выраженные случаи встречаются только в определённых географических областях. В России до сих пор описана только лихорадка Синдбис (в Карелии), встречающаяся также в странах Северной Европы. К числу заболеваний, вызываемых альфа-вирусами, относятся также чикушунья (Юго-Западная, Юго-Восточная Азия, Африка), лихорадка Майяро (Северная и Южная Африка) и лихорадка реки Росс (Австралия). Характерна передача вирусов человеку от животных или птиц комарами. Риску заражения в большей степени подвержены сельские жители. Все эти заболевания характеризуются острым началом и сочетанием артрита с лихорадкой и сыпью (синдром «артрит и сыпь») и могут протекать тяжело. Возможны спорадические случаи или эпидемии. Лихорадка длится около недели. Сыпь - макулопапулёзная, распространённая, продолжается около 1 нед. Артрит и полиартралгии могут длиться несколько месяцев. Диагноз подозревается на основании эпидемиологических данных и подтверждается реостатами серологических исследований (обнаружение AT класса IgM с нарастанием титра в парных сыворотках). Выявить вирус и его Аг удаётся в крови и поражённых тканях только па протяжении первых 3—4 сут болезни. Лайм-боррелиоз (клещевой боррелиоз, вызываемый Borrelia burgdorferi): моноартрит или олигоартрит с преимущественным поражением крупных и средних суставов (коленных, плечевых, голеностопных, тазобедренных и лучезапястных). Характерны умеренные или слабо выраженные признаки локального воспаления. Часты изменения со стороны периартикулярных мягких тканей (тендиниты, тендовагиниты) в области поражённых суставов. Характерные клинические признаки Эпидемиологический анамнез: посещение зон обитания иксодовых клещей (лес и др.) в тёплое время года, присасывание клеща. Почти всегда в месте укуса клеща возникает характерная кольцевидная или гомогенная зона гиперемии (первичная мигрирующая эритема), постепенно увеличивающаяся в размерах и сопровождающаяся общим недомоганием и гриппоподобным синдромом, болями в области шеи, лихорадкой, локальной лимфаденопатией. Артрит возникает через 3-4 мес после заражения, реже позже. К моменту развития артрита первичная эритема, как правило, исчезает. Артрит может сочетаться с поражением нервной системы (периферические нейропатии, энцефалопатия), сердца (нарушения ритма, проводимости и др.), вторичными эритематозными высыпаниями. Диагноз устанавливается при обнаружении в сыворотке AT к Borrelia burgdorferi класса IgM (в первые 3 мес болезни) и/или класса IgG методом непрямой иммунофлюоресценции в титре >1:80 (необходимо подтверждение диагноза путём выявления спектра характерных белков боррелии с помощью иммуноблоттинга). Примечания. 1. Артрит часто локализуется поблизости от места присасывания клеща. 2. Возможен рецидивирующий и хронический артрит. Артрит, развивающийся после кишечных инфекций Кишечные инфекции (йерсиниоз, сальмонеллёз, шигеллёз, кампилобактериоз Примечания. 1. У больных реактивным артритом степень выраженности клинических признаков кишечной инфекции во многих случаях невелика, к моменту начала артрита они обычно прекращаются. 2. Указанные кишечные инфекции в крайне редких случаях могут вызывать септический артрит. Псевдомембранозный колит, вызываемый Clostridium difficile: асимметричный полиартрит, иногда мигрирующий, с преимущественным поражением крупных суставов (возможно вовлечение лучезапястных суставов и мелких суставов кистей). Характерные клинические признаки: артрит развивается в среднем через 1-2 нед после кишечной инфекции, вызываемой Clostridium difficile (может провоцироваться антибиотикотерапией, осуществляемой по поводу других заболеваний), склонен к спонтанному стиханию в течение нескольких недель. Примерно у 60% пациентов имеется HLA-B27. Диагноз устанавливается при обнаружении специфического токсина с помощью иммуноферментного метода или в культуре фибробластов (цитопатический эффект). |
| Артрит, развивающийся после урогенитальных инфекций Урогенитальный хламидиоз (Chlamydia trachomatis): см. раздел Реактивные артриты. Примечания. 1. У больных реактивным артритом степень выраженности клинических признаков урогенитальных инфекций во многих случаях невелика, особенно у женщин. 2. У пациентов с урогенитальной инфекцией, сопровождающейся артритом, следует иметь в виду возможность одновременного наличия Chlamydia trachomatis и гонореи (то есть разный генез артрита). 3. Артрит описан также при других урогенитальных инфекциях (вызываемых Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis), но взаимосвязь поражения суставов с этими инфекциями охарактеризована недостаточно. Кроме того, следует иметь в виду, что эти микроорганизмы часто обнаруживаются у здоровых лиц и способны вызывать инфекции преимущественно в случаях иммунодефицита. |
| Артрит, развивающийся после инфекций верхних дыхательных путей Постстрептококковый артрит: моно, олиго- (чаще) или полиартрит с поражением любых крупных и средних суставов. Возможен артрит мелких суставов кистей. Типичен выраженный болевой синдром, плохо поддающийся терапии салицилатами и другими НПВП. Синовиальная жидкость характеризуется воспалительными изменениями, стерильна. Описаны тендиниты и тендовагиниты. Характерные клинические признаки. Артрит начинается в течение 10 дней после явной или (реже) клинически бессимптомной острой стрептококковой инфекции (тонзиллит, фарингит). Характерны также лихорадка, лейкоцитоз в крови, увеличение СОЭ, высокий уровень СРБ. Возможны гломерулонефрит и лейкоцитокластический кожный васкулит. Длительность артрита составляет не менее 2 мес, в отдельных случаях — до 1 года. Рецидивы редки. Диагноз подтверждается при обнаружении повышенных титров антистрептолизина-0 и анти-ДНКазы-В и/или при высевании β-гемолитического стрептококка группы А из зева. Примечания. I. Необходимо исключение поражения сердца (острая ревматическая лихорадка), в том числе в процессе длительного наблюдения. 2. Артрит описан также при других острых респираторных инфекциях (вызываемых Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae), однако взаимосвязь поражения суставов с этими инфекциями охарактеризована недостаточно. |
| Другие артриты Артриты возможны и при других острых инфекциях (в частности, эпидемическом паротите, простом герпесе, опоясывающем лишае, адено- и энтеровирусных инфекциях, ВИЧ-инфекции). Поражение суставов в этих случаях, как правило, отличается кратковременностью (несколько дней). |
ПЛАНОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
• Если неотложные ситуации отсутствуют или исключены, необходимо последовательное и систематизированное обследование пациента с внимательным и целенаправленным изучением жалоб, анамнеза и результатов непосредственного исследования.
• Определённое значение имеют такие демографические факторы, как возраст начала болезни и пол пациента. Так, например, известна повышенная предрасположенность женщин молодого возраста к развитию СКВ и смешанного заболевания соединительной ткани, женщин в целом — к РА, молодых мужчин — к развитию анкилозирующего спондилита. При некоторых заболеваниях (болезнь Бехчета) имеется этническая предрасположенность.
ЗНАЧЕНИЕ ЖАЛОБ И АНАМНЕЗА
• Локализация боли (помимо основной локализации).
• Особенности боли (ритм болей в течение суток; наличие ночной боли свидетельствует о значительно выраженном артрите и/или поражении костных структур).
• Наличие других ощущений со стороны опорно-двигательного аппарата, кроме боли.
• Особенно важны парестезии (сопутствующее поражение периферической нервной системы) и мышечной слабости (в этом случае должны проводиться тесты, объективно оценивающие силу отдельных мышц).
• Анамнестические данные полезны для установления диагноза подагры (типичный острый моноартрит), ряда острых инфекций, предшествующих артриту (например, протекающих с типичными экзантемами — краснуха, парвовирусная инфекция) или проявляющихся острыми кишечными или урогенитальный и расстройствам и (peaктивные артриты). Следует принимать во внимание эпидемиологический анамнез, особенно в случае недавнего пребывания пациента в регионах, неблагополучных по артритогенным инфекциям. Иногда (главным образом, в случае спондилоартритов) диагностическое значение имеет семейный анамнез. Ценную информацию можно получить при анализе сопутствующих заболеваний и их лечения.
Значение непосредственного обследования. Определённое диагностическое и дифференциально-диагностическое значение имеет локализация артрита, его сочетание с поражением других анатомических структур опорно-двигательного аппарата (табл. 4), а также внесуставными изменениями (табл. 5).
Таблица 4. Диагностическое и дифференциально-диагностическое значение артрита
| Локализация артрита | Основной диагноз | Альтернативы |
| Симметричный (или близкий к симметричному) артрит лучезапястных суставов и суставов пальцев (пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых) | РА | Острые вирусные инфекции (парвовирус В19, краснуха, гепатит В), псориатический артрит, СКВ, смешанное заболевание соединительной ткани, гиперпаратиреоз |
| Симметричный артрит лучезапястных суставов, суставов запястий, других средних и крупных суставов конечностей (иногда сопровождающийся поражением отдельных пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей и плюснефаланговых суставов) | Серонегативный РА | Псориатический артрит |
| Артрит дистальных межфаланговых суставов | Псориатический артрит | Реактивный артрит (обычно в сочетании с дактилитом и поражение не более 1 -2 пальцев), мультицентрический ретикулогистоцитоз, эрозивный остеоартроз |
| Изолированный артрит суставов большого пальца стопы | Подагра | Реактивный артрит, псориатический артрит, саркоидоз |
| «Осевой» артрит (одновременное поражение всех трёх суставов одного пальца) | Спондилоартриты | Саркоидоз |
| Артрит с преимущественным поражением сочленений костей аксиального скелета (грудино-ключичные суставы, суставы грудины, грудино-рёберные сочленения, лонное сочленение, крестцово-подвздошные сочленения) | Спондилоартриты | Синдром SAPHO, бруцеллёз |
| Изолированный или преобладающий артрит грудино-ключичных сочленений | Синдром SAPHO | Спондилоартриты, ревматическая полимиалгия, синдром Титце |
| Несимметричный олигоартрит крупных и средних суставов ног с вовлечением суставов пальцев стоп | Спондилоартриты | Подагра |
| Артрит голеностопных суставов | Спондилоартриты | Саркоидоз, геморрагический васкулит |
Таблица 5. Диагностическое значение различных внесуставных проявлений
| ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ, НОГТЕЙ, ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК • Псориаз кожи. Основной диагноз: псориатический артрит. Примечания. 1. Необходим осмотр «скрытых» локализаций (волосистая часть головы, подмышечные впадины, промежность, ягодичные складки). 2. Псориаз - частое заболевание. Связь его с воспалительным поражением суставов считается убедительной только в том случае, если это поражение имеет черты, характерные для псориатического артрита • Псориаз ногтей. Основной диагноз: псориатический артрит. Примечание. Наиболее типичными считаются напёрстковидная ониходистрофия и подногтевой гиперкератоз. • Кератодермия подошв, ладоней. Основной диагноз: реактивные артриты. Примечание. Эритематозные пятна, трансформирующиеся в пустулы, а затем в конусовидные роговые папулы или в толстые, покрытые корками бляшки. Аналогичные изменения могут наблюдаться и в других областях. · Ладонный и/или подошвенный пустулёз. Основной диагноз: синдром SAPHO (synovitis — синовит, aкнe — угри, pustulosis — пустулёз, hyperostosis — гиперостоз, osteitis — остеит). Примечание. Свежие (жёлтые) и старые, сухие пустулы (коричневатого цвета) с кратером и чешуйками после очищения пустул. • Пятна бледно-красного цвета, различных размеров на туловище и конечностях у пациента с лихорадкой и олигоартритом. Основной диагноз: синдром Стилла. Примечание. Сыпь «расцветает» во время пика лихорадки. Характерен феномен Кюбнера: потирание кожи в «подозрительном» месте приводит к образованию стойкого участка покраснения. • Эритематозные высыпания на щеках и носу («бабочка»). Основной диагноз: СКВ. Примечание. Дерматит при острой парвовирусной инфекции • Стойкая эритематозная пятнистая сыпь или эритематозные папулы с чешуйками, расположенные над суставами. Основной диагноз: дерматомиозит, СКВ, смешанное заболевание соединительной ткани. Примечание. Для дерматомиозита также характерен периорбитальный отёк с эритематозными изменениями век, имеющими фиолетовый оттенок. • Фиолетово-красные выпуклые очаги на лице («озноблённая» волчанка); узелки буровато-синюшного цвета, мелкие или более крупные. Основной диагноз: саркоидоз. Примечание. Саркоидные узелки характеризуются наличием «пылинок» при диаскопии. • Сетчатое (древовидное) ливедо. Основной диагноз: системные васкулиты. Примечание. Антифосфолипидный синдром, СКВ. • Пурпура (пальпируемая). Основной диагноз: геморрагический васкулит. Примечание. Пальпируемая пурпура (слегка возвышающаяся геморрагическая сыпь, не связанная с тромбоцитопенией) является следствием васкулита сосудов мелкого калибра и может быть как исключительно кожным заболеванием (кожный лейкоцитокластический ангиит), так и одним из проявлений системных васкулитов, в частности болезни Шёнляйна-Геноха, криоглобулинемического васкулита и, реже, гранулематоза Вегенера, синдрома Черджа—Стросе, микроскопического полиангиита. • Точечные безболезненные некрозы кожи в области мякоти пальцев кистей и вокруг ногтевого ложа (дигитальный артериит). Основной диагноз: РА. • Кольцевидная эритема. Основной диагноз: острая ревматическая лихорадка. Примечание. СКВ, лайм-боррелиоз. При острой ревматической лихорадке кольцевидная эритема (обычно в виде множественных элементов) возникает на коже туловища и проксимальных отделов конечностей, не отмечается на лице; может проходить в течение нескольких часов, но может рецидивировать или сохраняться стойко после стихания остальных проявлений заболевания. Кольцевидная эритема может быть одним из видов кожных проявлений при так называемой подострой красной волчанке. При лайм-боррелиозе кольцевидная эритема (единичный элемент) является этапом развития диффузного эритематозного пятна, появляющегося в месте укуса клеща. • Ксантелазмы, ксантомы над суставами и сухожилиями. Основной диагноз: гиперхолестеринемия. • Язвы, некрозы в области голеней. Основной диагноз: криоглобулинемический васкулит. Примечание. РА, различные системные васкулиты, болезнь Крона. • Болезненные язвы в области наружных половых органов, мошонки. Основной диагноз: болезнь Бехчета. • Диффузная гиперпигментация кожи с бронзовым оттенком. Основной диагноз: гемохроматоз. Примечание. Артропатия при гемохроматозе развивается чаще после 50 лет, преимущественно у мужчин. Типично преимущественное поражение II—III пястно-фаланговых суставов, а также средних и крупных суставов. Во многих случаях выявляется хондрокальциноз. Типичны также патология печени (гемосидероз, цирроз), сахарный диабет, кардиомиопатия. Отмечается повышение уровня железа сыворотки. • Синевато-фиолетовая, грифельно-серая окраска ушных раковин, хрящей носа. Основной диагноз: охроноз. Примечание. Также характерно окрашивание белья в тёмный цвет. • Локальное утолщение кожи и мягких тканей в области проксимальных межфаланговых суставов кистей. Основной диагноз: (1) «фиброзные подушечки пальцев» (утолщение отмечается только над тыльной стороной сустава); (2) пахидактилия (утолщение отмечается по всему периметру сустава). • Узловатая эритема. Основной диагноз: саркоидоз. Примечание. Другие причины: стрептококковые и другие острые инфекции (йерсиниоз, инфекции, вызываемые Chlamydia pneumoniae), туберкулёз, лекарственная непереносимость (пероральные контрацептивы и др.), хронические воспалительные заболевания кишечника, болезнь Бехчета. При ревматических болезнях отмечается крайне редко. • Папулы, узелки телесного или красновато-коричневого цвета над суставами пальцев и вокруг ногтей. Основной диагноз: мультицентрический ретикулогистиоцитоз. Примечание. Для мультицентрического ретикулогистиоцитоза характерен симметричный полиартрит, при котором часто поражены дистальные межфаланговые суставы кистей. Рентгенологически выявляются множественные деструктивные изменения, костные эрозии округлой формы, как внутрисуставные, так и по соседству с суставами, внутрисуставной остеолиз. Диагноз подтверждается при гистологическом изучении биоптатов кожных узелков и/или синовиальной оболочки (клеточная инфильтрация с наличием гистиоцитов и многоядерных клеток, содержащих значительное количество ШИК-положительного материала). • Подагрические подкожные тофусы. Основной диагноз: подагра. Примечание. Типичная локализация: область локтевых суставов, ушные раковины, пальцы кистей. Безболезненны. Может отмечаться просвечивающее через кожу белесоватое крошковидное содержимое. Должны подтверждаться исследованием содержимого в поляризационном микроскопе (выявление кристаллов уратов). • Ревматоидные узелки. Основной диагноз: РА (серопозитивный). Примечание. Типичная локализация: область локтевых суставов, разгибательная поверхность предплечий, пальцы кистей. Безболезненны. Могут располагаться субпериостально, в этом случае неподвижны. Внешне сходные узелки могут обнаруживаться при амилоидозе, подагре, гиперхолестеринемии, СКВ, кальцинозе мягких тканей, анулярной гранулёме (дерматологическое заболевание), мультицентрическом ретикулогистиоцитозе. • Рецидивирующий афтозный стоматит. Основной диагноз: болезнь Бехчета. Примечание. СКВ, болезнь Крона. • Безболезненные эрозии слизистой оболочки полости рта. Основной диагноз: реактивные артриты. Примечание. Очаговые изменения слизистой оболочки полости рта возможны при псориазе. · Цирцинарный (кольцевидный) баланит. Основной диагноз: реактивные артриты. Примечание. Везикулы с последующим образованием безболезненных эрозий. • Единичные или множественные безболезненные геморрагические макулы или папулы у пациента с моноартритом и лихорадкой. Основной диагноз: гонорея. Примечание. Подобная сыпь может отмечаться также при менингококковом сепсисе. |
| ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ • Иридоциклит (передний увеит). Основной диагноз: спондилоартриты, ювенильный артрит, болезнь Бехчета. Примечание. При болезни Бехчета может отмечаться панувеит и ангиит сосудов сетчатки. · Сухой кератоконъюнктивит. Основной диагноз: синдром и болезнь Шёгрена. · Острый конъюнктивит. Основной диагноз: реактивные артриты · Эписклерит, склерит. Основной диагноз: РА. |
| ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВ • Аортит, недостаточность аортального клапана. Основной диагноз: спондилоартриты, гигантоклеточный артериит, болезнь Такаясу. • Замедление атриовентрикулярной проводимости. Основной диагноз: спондилоартриты, острая ревматическая лихорадка, лайм-артрит. Лёгочная гипертензия. Основной диагноз: смешанное заболевание соединительной ткани. |
Дата добавления: 2014-12-23; просмотров: 38 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |