Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Протокол операции

Читайте также:
  1. I - операции с подакцизными товарами, совершаемые производителями этих товаров;
  2. IP маршрутизация. Статическая маршрутизация. Динамическая маршрутизация. Протокол RIP. Протокол OSPF.
  3. O Операции над процессами.
  4. Активные операции
  5. Активные операции (А).
  6. Активные операции коммерческих банков
  7. Активные операции коммерческих банков. Оценка структуры активных операций банка с позиции ликвидности, доходности и риска банка. (20 баллов).
  8. АКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ С ВЕКСЕЛЯМИ
  9. Акушерские операции.
  10. алгебра логики.ОСНОВНЫЕ ЛОГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ И ИХ РЕАЛИЗАЦИЯ

Начало операции: 11.04.2014, время 16:51

Конец операции 11.04.2014, время 18:54 из отделения: Рентгенхирургия №1

Операция: Артериография (верхние конечности), аспирация тромба (периферия), баллонная ангиопластика межкостной и локтевой артерий правой верхней конечности, тромболизис.

Под местной анестезией раствором новокаина 0,25%, после обработки операционного поля раствором кожного антисептика пунктирована по Сельдингеру правая лучевая артерия по анатомическим ориентирам, в которую установлен интродьюсер 6F. Введен раствор верапамила 2,5 мг + раствор гепарина 5000 ед. + физ. раствор до 20 мл в интрадьюсер.

Попытка проведения проводника – отмечается препятствие на уровне средней трети предплечья. Произведена аспирация через интрадьюсер. Получен белый тромб. Далее проведен проводник 0,35 в плечевую артерию, по проводнику заведен проводниковый катетер IM 6F и развернут в устье локтевой артерии. Произведена артериография – определяется тромбоз локтевой артерии через 2 см от устья. Введен раствор актилиза 50 мг болюсно, медленно. Проведен проводник в последовательно в межкостную и локтевую артерии – на проводнике проведен аспирационный катетер Asap – произведена аспирация, получены белые тромбы. На ангиографии отмечается стенозы на уровне бифуркации и средней трети локтерой артерии. Произведена баллонная ангиопластика баллонами Tin 1,5*17 mm и 4,0*20 mm, последовательно. На контрольной ангиографии получен кровоток TIMI3 в межкостной, локтевой и лучевой артериях. Проводник, баллон, катетер и интрадьюсер удалены. Кровотечение остановлено устройством TrBand.

Плавикс 75 мг в течение 1 года, клексан 0,4 по 2 раза в день п/к. осложнений нет.

Хирургический исход: проведено эндоваскулярное лечение.

4. Медикаментозное:

· Антагонист рецепторов ангиотензина II для лечения гипертонической болезни:

Rp.: Tab. «Micardis» 0,08 № 14

D.S. Внутрь по 1 таб. утром.

· НПВС. Антиагрегант (основное вещество – ацетилсалициловая кислота):

Rp.: Tab. «Acecardol» 0,1 № 30

D.S. Внутрь по 1 таб. один раз в сутки, перед едой.

· Антиагрегант (клопидогрела гидросульфат (форма II):

Rp.: Tab. «Plavix» 0,075 № 14

D.S. Внутрь по 1 таб. утром.

 

Прогноз

Жизненный прогноз благоприятный. Трудовая деятельность ограничена. Функциональный прогноз благоприятный.

Дневник

21.04.2014г.

Активно жалоб не предъявляет.

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Синяки от инъекции гепарина на правом предплечье. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. ЧД 18 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД на обеих руках 130/70 мм рт.ст. Ритм ЭКС 68 уд/мин. Пульс ассиметричный: справа аритмичный 64 уд/мин, слева ритмичный 68 уд/мин. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, при пальпации передняя стенка живота мягкая, безболезненная. Перитониальных знаков нет. Стул оформленный, нормальный. Мочеиспускание свободное. Отеков нет.

Status localis: Кожные покровы правого предплечья теплые, синяки от иъекций. Отеков нет. При пальпации мышцы безболезненны, постепенное восстановление мышечной активности.

Лечение продолжается согласно плану:

Tab. «Micardis» 0,08 № внутрь по 1 таб. утром.,;Tab. «Acecardol» 0,1 внутрь по 1 таб. один раз в сутки, перед едой; Tab. «Plavix» 0,075 внутрь по 1 таб. утром.

22.04.2014г.

Активно жалоб не предъявляет.

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Синяки от инъекции гепарина на правом предплечье. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. ЧД 18 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД на обеих руках 120/80 мм рт.ст. Ритм ЭКС 70 уд/мин. Пульс ассиметричный: справа аритмичный 67 уд/мин, слева ритмичный 70 уд/мин.Язык влажный, чистый. Живот симметричный, при пальпации передняя стенка живота мягкая, безболезненная. Перитониальных знаков нет. Стул оформленный, нормальный. Мочеиспускание свободное. Отеков нет.

Status localis: Кожные покровы правого предплечья теплые, синяки от иъекций. Отеков нет. При пальпации мышцы безболезненны, постепенное восстановление мышечной активности.

Лечение продолжается согласно плану:

Tab. «Micardis» 0,08 № внутрь по 1 таб. утром.,;Tab. «Acecardol» 0,1 внутрь по 1 таб. один раз в сутки, перед едой; Tab. «Plavix» 0,075 внутрь по 1 таб. утром.

23.04.2014г.

Активно жалоб не предъявляет.

Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Синяки от инъекции гепарина на правом предплечье. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. ЧД 18 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД на обеих руках 120/70 мм рт.ст. Ритм ЭКС 72 уд/мин. Пульс ассиметричный: справа аритмичный 69 уд/мин, слева ритмичный 72 уд/мин. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, при пальпации передняя стенка живота мягкая, безболезненная. Перитониальных знаков нет. Стул оформленный, нормальный. Мочеиспускание свободное. Отеков нет.

Status localis: Кожные покровы правого предплечья теплые, синяки от иъекций. Отеков нет. При пальпации мышцы безболезненны, постепенное восстановление мышечной активности.

Лечение продолжается согласно плану, пациент готовится на выписку:

Tab. «Micardis» 0,08 № внутрь по 1 таб. утром.,;Tab. «Acecardol» 0,1 внутрь по 1 таб. один раз в сутки, перед едой; Tab. «Plavix» 0,075 внутрь по 1 таб. утром.

Выписной эпикриз

23.04.2014 г.

Хабарова Радима Сафутдиновна, 67 лет, проживающая по адресу РБ, г. Уфа, Советский район, ул. Злобина 40 -125, находилась в отделении рентгенхирургии №1 с 11.04.2014 г. с диагнозом: а) основной: Острый тромбоз правой плечевой артерии 08.04.2014. б) сопутствующие заболевания: ИБС с нарушением ритма. ХСН I, ФК II. АВ-блокада 3 степени. Состояние после имплантации ЭКС от 2003 г., реимплантация ЭКС 2010 г. Гипертоническая болезнь 3 степень, 1 стадия, риск 4. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Больная поступила с жалобами на умеренные, постоянно нарастающие, интенсивные боли в правой верхней конечности, особенно в области локтевого сустава, сопровождающиеся слабостью, онемением и чувством похолодания правой руки, появившиеся без видимых причин 08.04.2014 г., отсутствие пульса на правой руке, периодическое повышение АД.

Считает себя больной с 08.04.2014 г. после резкого движения в правом плечевом суставе – резкая боль в руке. 11.04.2014 г. обратилась к терапевту в поликлинику №40, где было проведено УЗДС, на котором выявлен тромбоз правой плечевой артерии. По экстренным показаниям пациентка была госпитализирована в ГБУЗ РКД.

 

Данные лабораторных и инструментальных методов в динамике:

1. ОАК 11.04.2014: Эритроциты – 4,48∙1012/л; Hb – 126 г/л; Гематокрит – 36,3%; Лейкоциты – 9,3∙109/л; Тромбоциты - 288∙109/л; Лимфоциты – 1,3∙109/л; Лейкоцитарная формула: с/я – 72%, п – 2%, м – 7%, л – 19%; СОЭ – 29 мм/ч. ОАК 14.04.2014: Эритроциты – 4,65∙1012/л; Hb – 125 г/л; Гематокрит – 38,0%; Лейкоциты – 7,4∙109/л; Тромбоциты - 233∙109/л; Лимфоциты – 1,3∙109/л; Лейкоцитарная формула: с/я – 71%, п – 1%, м – 6%, э – 3%, л – 19%; СОЭ – 30 мм/ч. ОАК 16.04.2014: Эритроциты – 4,22∙1012/л; Hb – 126 г/л; Гематокрит – 33,6%; Лейкоциты – 5,9∙109/л; Тромбоциты - 276∙109/л; Лимфоциты – 1,5∙109/л; СОЭ – 26 мм/ч.

2. ОАМ 14.04.2014: Относительная плотность – 1,020; рН реакция – 5; Лейкоциты – отр.; Нитраты – отр.; Белок количественный – отр.; Глюкоза – отр.; Кетоновые тела – отр.; Уробилиноген – +-; Билирубин – отр.; Эритроциты – отр. ОАМ 16.04.2014: Относительная плотность – 1,015; рН реакция – 5; Лейкоциты – отр.; Нитраты – отр.; Белок количественный – отр.; Глюкоза – отр.; Кетоновые тела – отр.; Уробилиноген – +-; Билирубин – отр.; Эритроциты – отр.

3. Биохимическое исследование крови14.04.2014: Общий белок – 72,6 г/л; Альбумин – 37,36 г/л; Билирубин общий – 10,1 мкмоль/л; Креатинкиназа – 65 Ед/л; Глюкоза – 5,14 ммоль/л; ЛПВП – 1,1 ммоль/л; ЛПНП+ЛПОНП – 1,7 ммоль/л; Триглицериды – 0,94 ммоль/л; Холестерин – 4,32 ммоль/л; АЛТ – 10,3 Ед/л; АСТ – 13,2 Ед/л; ЛДГ – 300 Ед/л; Мочевина – 5,21 ммоль/л; Креатинин – 68 мкмоль/л; Калий – 4,05 ммоль/л; Натрий – 138 ммоль/л; МР – отр. Биохимическое исследование крови 16.04.2014: Общий белок – 79,6 г/л; Альбумин – 40,52 г/л; Билирубин общий – 8,1 мкмоль/л; Креатинкиназа – 44 Ед/л; Глюкоза – 4,85 ммоль/л; ЛПНП+ЛПОНП – 2,7 ммоль/л; Триглицериды – 1,82 ммоль/л; Холестерин – 5,2 ммоль/л; АСТ – 23,6 Ед/л; Мочевина – 7,14 ммоль/л; Калий – 4,38 ммоль/л; Натрий – 140 ммоль/л.

4. Коагулограмма 12.04.2014: Фибриноген «А» - 5,1 г/л; АВР – 50 сек.; ПТИ – 82%; МНО – 1,23; РФМК – 7,0 мг%; Эталоновый тест – отрицательный; АЧТВ – 29 сек.; Тромбиновое время – 21 сек.; Агрегация тромбоцитов с АДФ – 49,5% Коагулограмма 16.04.2014: Фибриноген «А» - 6,2 г/л; АВР – 50 сек.; ПТИ – 104%; МНО – 0,96; РФМК – 14,5 мг%; Эталоновый тест – положительный; АЧТВ – 30 сек.; Тромбиновое время – 18 сек.; Агрегация тромбоцитов с АДФ – 72,0%.

5. Исследование крови на резус-пренадлежность резус-антитела12.04.2014: В (III) Rh+ (полож.)

6. ЭКГ от 12.04.2014г.: Желудочковый электрокардиостимулятор. ЧСС 70 уд/мин. ЭКГ от 16.04.2014г.: Желудочковый электрокардиостимулятор. ЧСС 70 уд/мин.

7. Ультразвуковое дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий от 11.04.2014

Заключение: Тромбоз плечевой артерии справа. Атеросклероз внечерепных отделов брахеоцефальных артерий со стенозированием: слева – каротидной бифуркации с обеих сторон до 40%.

8. ЭХО-КГ от 15.04.2014

Уплотнение аорты. Увеличение обоих предсердий. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Фиброз створок аортального клапана с недостаточностью 1-2 степени. Электрод АКС в правых отделах сердца.

9. МСКТ-ангиография грудной аорты и правой плечевой артерии 15.04.2014

При проведении настоящего исследования дефектов наполнения в полостях сердца и в визуализируемых артериях не выявлено. Косвенные КТ-признаки умеренной легочной гипертензии.

10. Цветовое дуплексное сканирование артерий и вен правой верхней конечности 17.04.2014

На латеральной поверхности нижней трети предплечья на глубине 0,3 см от поверхности кожи лоцируется опухолевидное отсумкованное образование, округлой формы, размерами 1,9*0,6 см, без потока внутри – гематома.

Кровоток по подключичной, подмышечной, плечевой и локтевой артериям - магистральный, неизмененный; стенки артерий не утолщены.

Глубокие вены верхней конечности: локтевые, лучевые, плечевая, подмышечная, подключичная вена – не расширены, полностью сжимаемы при компрессии датчиком, лоцируется фазный кровоток.

Подкожные вены верхней конечности – несколько расширены, проходимы, полностью сжимаемы при компрессии датчиком, кровоток фазный.

11. Холтеровское мониторирование ЭКГ 05.04.2014 (данные с амбулаторной карты):

Ритм ЭКС с ЧСЖ 7- имп/мин. Желудочковых пауз менее 2 сек. зарегестрировано 50, из них 44 – в активное время суток, более 2 сек. – 2, из них 1 – в дневное время, более 3 сек. – 1 в 23:00.

Актопическая активность представлена частыми политопными одиночными, редкими парными желудочковыми экстрасистолами. Сегмента ST в навязанных кардиоцитах без динамики.

12. ЧП ЭХО-КГ от 21.04.2014 г. под местной анестезией 10% раствора лидокаина. Тромбы в полостях сердца, ушках предсердий не выявлены. В предсердиях относительно часто «эффект спонтанного контрастирования».

 

 

Лечение:

1) Оперативное:: Артериография (верхние конечности), аспирация тромба (периферия), баллонная ангиопластика межкостной и локтевой артерий правой верхней конечности, тромболизис.

2) Медикаментозное: Tab. «Micardis» 0,08 № внутрь по 1 таб. утром.; Tab. «Acecardol» 0,1 внутрь по 1 таб. один раз в сутки, перед едой; Tab. «Plavix» 0,075 внутрь по 1 таб. утром.

 

 

Состояние больной после перенесенного лечения относительно улучшилось: восстановление чувствительности и мышечной активности правой верхней конечности, купирование болевого синдрома.

Рекомендации:

1) Своевременно направлять на хирургическое лечение;

2) Профилактика медикаментозными средствами ( восстановление реологических свойств и нормализация свертывающей системы крови): Tab. «Acecardol» 0,1 внутрь по 1 таб. один раз в сутки, перед едой; Tab. «Plavix» 0,075 внутрь по 1 таб. утром.;

3) В послеоперационном периоде раннее ЛФК.

4) Своевременная коррекция расстройств волемии (употребление жидкости в большем объеме).

5) Контроль АД, холестерина, медикаментозная коррекция дислипидемии.

6) Соблюдение диеты с малой энергетической ценностью, направленной на профилактику ожирения

7) Консультация кардиолога по месту жительства.

 

Список литературы

1. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т./Под ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – Т.2. – 400 с.: ил.

2. Бураковский В.И., Бокерия Л.А «Сердечно-сосудистая хирургия», 1989.

3. Савельев В.С., Гологорский В. А., Кириенко А. И. «Флебология», 2001. 4. Е. П. Кохан, И. К. Заварина «Избранные лекции по ангиологии», 2006. 5. Евдокимов А.Г. «Болезни артерий и вен», 2001 г. 6. ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices: Summary Article. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). J Am Coll Cardiol. 2002. 7. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Состав комитета: К.м.н. Благова О. В. (г. Москва) и др.//Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012.

 




Дата добавления: 2015-01-05; просмотров: 37 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав




lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.011 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав