Читайте также:
|
|
Начало операции: 11.04.2014, время 16:51
Конец операции 11.04.2014, время 18:54 из отделения: Рентгенхирургия №1
Операция: Артериография (верхние конечности), аспирация тромба (периферия), баллонная ангиопластика межкостной и локтевой артерий правой верхней конечности, тромболизис.
Под местной анестезией раствором новокаина 0,25%, после обработки операционного поля раствором кожного антисептика пунктирована по Сельдингеру правая лучевая артерия по анатомическим ориентирам, в которую установлен интродьюсер 6F. Введен раствор верапамила 2,5 мг + раствор гепарина 5000 ед. + физ. раствор до 20 мл в интрадьюсер.
Попытка проведения проводника – отмечается препятствие на уровне средней трети предплечья. Произведена аспирация через интрадьюсер. Получен белый тромб. Далее проведен проводник 0,35 в плечевую артерию, по проводнику заведен проводниковый катетер IM 6F и развернут в устье локтевой артерии. Произведена артериография – определяется тромбоз локтевой артерии через 2 см от устья. Введен раствор актилиза 50 мг болюсно, медленно. Проведен проводник в последовательно в межкостную и локтевую артерии – на проводнике проведен аспирационный катетер Asap – произведена аспирация, получены белые тромбы. На ангиографии отмечается стенозы на уровне бифуркации и средней трети локтерой артерии. Произведена баллонная ангиопластика баллонами Tin 1,5*17 mm и 4,0*20 mm, последовательно. На контрольной ангиографии получен кровоток TIMI3 в межкостной, локтевой и лучевой артериях. Проводник, баллон, катетер и интрадьюсер удалены. Кровотечение остановлено устройством TrBand.
Плавикс 75 мг в течение 1 года, клексан 0,4 по 2 раза в день п/к. осложнений нет.
Хирургический исход: проведено эндоваскулярное лечение.
4. Медикаментозное:
· Антагонист рецепторов ангиотензина II для лечения гипертонической болезни:
Rp.: Tab. «Micardis» 0,08 № 14
D.S. Внутрь по 1 таб. утром.
· НПВС. Антиагрегант (основное вещество – ацетилсалициловая кислота):
Rp.: Tab. «Acecardol» 0,1 № 30
D.S. Внутрь по 1 таб. один раз в сутки, перед едой.
· Антиагрегант (клопидогрела гидросульфат (форма II):
Rp.: Tab. «Plavix» 0,075 № 14
D.S. Внутрь по 1 таб. утром.
Прогноз
Жизненный прогноз благоприятный. Трудовая деятельность ограничена. Функциональный прогноз благоприятный.
Дневник
21.04.2014г.
Активно жалоб не предъявляет.
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Синяки от инъекции гепарина на правом предплечье. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. ЧД 18 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД на обеих руках 130/70 мм рт.ст. Ритм ЭКС 68 уд/мин. Пульс ассиметричный: справа аритмичный 64 уд/мин, слева ритмичный 68 уд/мин. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, при пальпации передняя стенка живота мягкая, безболезненная. Перитониальных знаков нет. Стул оформленный, нормальный. Мочеиспускание свободное. Отеков нет.
Status localis: Кожные покровы правого предплечья теплые, синяки от иъекций. Отеков нет. При пальпации мышцы безболезненны, постепенное восстановление мышечной активности.
Лечение продолжается согласно плану:
Tab. «Micardis» 0,08 № внутрь по 1 таб. утром.,;Tab. «Acecardol» 0,1 внутрь по 1 таб. один раз в сутки, перед едой; Tab. «Plavix» 0,075 внутрь по 1 таб. утром.
22.04.2014г.
Активно жалоб не предъявляет.
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Синяки от инъекции гепарина на правом предплечье. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. ЧД 18 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД на обеих руках 120/80 мм рт.ст. Ритм ЭКС 70 уд/мин. Пульс ассиметричный: справа аритмичный 67 уд/мин, слева ритмичный 70 уд/мин.Язык влажный, чистый. Живот симметричный, при пальпации передняя стенка живота мягкая, безболезненная. Перитониальных знаков нет. Стул оформленный, нормальный. Мочеиспускание свободное. Отеков нет.
Status localis: Кожные покровы правого предплечья теплые, синяки от иъекций. Отеков нет. При пальпации мышцы безболезненны, постепенное восстановление мышечной активности.
Лечение продолжается согласно плану:
Tab. «Micardis» 0,08 № внутрь по 1 таб. утром.,;Tab. «Acecardol» 0,1 внутрь по 1 таб. один раз в сутки, перед едой; Tab. «Plavix» 0,075 внутрь по 1 таб. утром.
23.04.2014г.
Активно жалоб не предъявляет.
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Синяки от инъекции гепарина на правом предплечье. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. ЧД 18 в минуту. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД на обеих руках 120/70 мм рт.ст. Ритм ЭКС 72 уд/мин. Пульс ассиметричный: справа аритмичный 69 уд/мин, слева ритмичный 72 уд/мин. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, при пальпации передняя стенка живота мягкая, безболезненная. Перитониальных знаков нет. Стул оформленный, нормальный. Мочеиспускание свободное. Отеков нет.
Status localis: Кожные покровы правого предплечья теплые, синяки от иъекций. Отеков нет. При пальпации мышцы безболезненны, постепенное восстановление мышечной активности.
Лечение продолжается согласно плану, пациент готовится на выписку:
Tab. «Micardis» 0,08 № внутрь по 1 таб. утром.,;Tab. «Acecardol» 0,1 внутрь по 1 таб. один раз в сутки, перед едой; Tab. «Plavix» 0,075 внутрь по 1 таб. утром.
Выписной эпикриз
23.04.2014 г.
Хабарова Радима Сафутдиновна, 67 лет, проживающая по адресу РБ, г. Уфа, Советский район, ул. Злобина 40 -125, находилась в отделении рентгенхирургии №1 с 11.04.2014 г. с диагнозом: а) основной: Острый тромбоз правой плечевой артерии 08.04.2014. б) сопутствующие заболевания: ИБС с нарушением ритма. ХСН I, ФК II. АВ-блокада 3 степени. Состояние после имплантации ЭКС от 2003 г., реимплантация ЭКС 2010 г. Гипертоническая болезнь 3 степень, 1 стадия, риск 4. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
Больная поступила с жалобами на умеренные, постоянно нарастающие, интенсивные боли в правой верхней конечности, особенно в области локтевого сустава, сопровождающиеся слабостью, онемением и чувством похолодания правой руки, появившиеся без видимых причин 08.04.2014 г., отсутствие пульса на правой руке, периодическое повышение АД.
Считает себя больной с 08.04.2014 г. после резкого движения в правом плечевом суставе – резкая боль в руке. 11.04.2014 г. обратилась к терапевту в поликлинику №40, где было проведено УЗДС, на котором выявлен тромбоз правой плечевой артерии. По экстренным показаниям пациентка была госпитализирована в ГБУЗ РКД.
Данные лабораторных и инструментальных методов в динамике:
1. ОАК 11.04.2014: Эритроциты – 4,48∙1012/л; Hb – 126 г/л; Гематокрит – 36,3%; Лейкоциты – 9,3∙109/л; Тромбоциты - 288∙109/л; Лимфоциты – 1,3∙109/л; Лейкоцитарная формула: с/я – 72%, п – 2%, м – 7%, л – 19%; СОЭ – 29 мм/ч. ОАК 14.04.2014: Эритроциты – 4,65∙1012/л; Hb – 125 г/л; Гематокрит – 38,0%; Лейкоциты – 7,4∙109/л; Тромбоциты - 233∙109/л; Лимфоциты – 1,3∙109/л; Лейкоцитарная формула: с/я – 71%, п – 1%, м – 6%, э – 3%, л – 19%; СОЭ – 30 мм/ч. ОАК 16.04.2014: Эритроциты – 4,22∙1012/л; Hb – 126 г/л; Гематокрит – 33,6%; Лейкоциты – 5,9∙109/л; Тромбоциты - 276∙109/л; Лимфоциты – 1,5∙109/л; СОЭ – 26 мм/ч.
2. ОАМ 14.04.2014: Относительная плотность – 1,020; рН реакция – 5; Лейкоциты – отр.; Нитраты – отр.; Белок количественный – отр.; Глюкоза – отр.; Кетоновые тела – отр.; Уробилиноген – +-; Билирубин – отр.; Эритроциты – отр. ОАМ 16.04.2014: Относительная плотность – 1,015; рН реакция – 5; Лейкоциты – отр.; Нитраты – отр.; Белок количественный – отр.; Глюкоза – отр.; Кетоновые тела – отр.; Уробилиноген – +-; Билирубин – отр.; Эритроциты – отр.
3. Биохимическое исследование крови14.04.2014: Общий белок – 72,6 г/л; Альбумин – 37,36 г/л; Билирубин общий – 10,1 мкмоль/л; Креатинкиназа – 65 Ед/л; Глюкоза – 5,14 ммоль/л; ЛПВП – 1,1 ммоль/л; ЛПНП+ЛПОНП – 1,7 ммоль/л; Триглицериды – 0,94 ммоль/л; Холестерин – 4,32 ммоль/л; АЛТ – 10,3 Ед/л; АСТ – 13,2 Ед/л; ЛДГ – 300 Ед/л; Мочевина – 5,21 ммоль/л; Креатинин – 68 мкмоль/л; Калий – 4,05 ммоль/л; Натрий – 138 ммоль/л; МР – отр. Биохимическое исследование крови 16.04.2014: Общий белок – 79,6 г/л; Альбумин – 40,52 г/л; Билирубин общий – 8,1 мкмоль/л; Креатинкиназа – 44 Ед/л; Глюкоза – 4,85 ммоль/л; ЛПНП+ЛПОНП – 2,7 ммоль/л; Триглицериды – 1,82 ммоль/л; Холестерин – 5,2 ммоль/л; АСТ – 23,6 Ед/л; Мочевина – 7,14 ммоль/л; Калий – 4,38 ммоль/л; Натрий – 140 ммоль/л.
4. Коагулограмма 12.04.2014: Фибриноген «А» - 5,1 г/л; АВР – 50 сек.; ПТИ – 82%; МНО – 1,23; РФМК – 7,0 мг%; Эталоновый тест – отрицательный; АЧТВ – 29 сек.; Тромбиновое время – 21 сек.; Агрегация тромбоцитов с АДФ – 49,5% Коагулограмма 16.04.2014: Фибриноген «А» - 6,2 г/л; АВР – 50 сек.; ПТИ – 104%; МНО – 0,96; РФМК – 14,5 мг%; Эталоновый тест – положительный; АЧТВ – 30 сек.; Тромбиновое время – 18 сек.; Агрегация тромбоцитов с АДФ – 72,0%.
5. Исследование крови на резус-пренадлежность резус-антитела12.04.2014: В (III) Rh+ (полож.)
6. ЭКГ от 12.04.2014г.: Желудочковый электрокардиостимулятор. ЧСС 70 уд/мин. ЭКГ от 16.04.2014г.: Желудочковый электрокардиостимулятор. ЧСС 70 уд/мин.
7. Ультразвуковое дуплексное сканирование внечерепных отделов брахиоцефальных артерий от 11.04.2014
Заключение: Тромбоз плечевой артерии справа. Атеросклероз внечерепных отделов брахеоцефальных артерий со стенозированием: слева – каротидной бифуркации с обеих сторон до 40%.
8. ЭХО-КГ от 15.04.2014
Уплотнение аорты. Увеличение обоих предсердий. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Фиброз створок аортального клапана с недостаточностью 1-2 степени. Электрод АКС в правых отделах сердца.
9. МСКТ-ангиография грудной аорты и правой плечевой артерии 15.04.2014
При проведении настоящего исследования дефектов наполнения в полостях сердца и в визуализируемых артериях не выявлено. Косвенные КТ-признаки умеренной легочной гипертензии.
10. Цветовое дуплексное сканирование артерий и вен правой верхней конечности 17.04.2014
На латеральной поверхности нижней трети предплечья на глубине 0,3 см от поверхности кожи лоцируется опухолевидное отсумкованное образование, округлой формы, размерами 1,9*0,6 см, без потока внутри – гематома.
Кровоток по подключичной, подмышечной, плечевой и локтевой артериям - магистральный, неизмененный; стенки артерий не утолщены.
Глубокие вены верхней конечности: локтевые, лучевые, плечевая, подмышечная, подключичная вена – не расширены, полностью сжимаемы при компрессии датчиком, лоцируется фазный кровоток.
Подкожные вены верхней конечности – несколько расширены, проходимы, полностью сжимаемы при компрессии датчиком, кровоток фазный.
11. Холтеровское мониторирование ЭКГ 05.04.2014 (данные с амбулаторной карты):
Ритм ЭКС с ЧСЖ 7- имп/мин. Желудочковых пауз менее 2 сек. зарегестрировано 50, из них 44 – в активное время суток, более 2 сек. – 2, из них 1 – в дневное время, более 3 сек. – 1 в 23:00.
Актопическая активность представлена частыми политопными одиночными, редкими парными желудочковыми экстрасистолами. Сегмента ST в навязанных кардиоцитах без динамики.
12. ЧП ЭХО-КГ от 21.04.2014 г. под местной анестезией 10% раствора лидокаина. Тромбы в полостях сердца, ушках предсердий не выявлены. В предсердиях относительно часто «эффект спонтанного контрастирования».
Лечение:
1) Оперативное:: Артериография (верхние конечности), аспирация тромба (периферия), баллонная ангиопластика межкостной и локтевой артерий правой верхней конечности, тромболизис.
2) Медикаментозное: Tab. «Micardis» 0,08 № внутрь по 1 таб. утром.; Tab. «Acecardol» 0,1 внутрь по 1 таб. один раз в сутки, перед едой; Tab. «Plavix» 0,075 внутрь по 1 таб. утром.
Состояние больной после перенесенного лечения относительно улучшилось: восстановление чувствительности и мышечной активности правой верхней конечности, купирование болевого синдрома.
Рекомендации:
1) Своевременно направлять на хирургическое лечение;
2) Профилактика медикаментозными средствами ( восстановление реологических свойств и нормализация свертывающей системы крови): Tab. «Acecardol» 0,1 внутрь по 1 таб. один раз в сутки, перед едой; Tab. «Plavix» 0,075 внутрь по 1 таб. утром.;
3) В послеоперационном периоде раннее ЛФК.
4) Своевременная коррекция расстройств волемии (употребление жидкости в большем объеме).
5) Контроль АД, холестерина, медикаментозная коррекция дислипидемии.
6) Соблюдение диеты с малой энергетической ценностью, направленной на профилактику ожирения
7) Консультация кардиолога по месту жительства.
Список литературы
1. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т./Под ред. В.С.Савельева, А.И.Кириенко. – 2-е изд., испр. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – Т.2. – 400 с.: ил.
2. Бураковский В.И., Бокерия Л.А «Сердечно-сосудистая хирургия», 1989.
|
Дата добавления: 2015-01-05; просмотров: 37 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |