Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Зразок запису. 1. Скарги пацієнтки на задишку при незначних фізичних на­вантаженнях, а також у стані спокою, біль у ділянці верхівки серця і за грудиною

Читайте также:
  1. Документування– це регламентований процес запису інформації на матеріальному носії, який забезпечує її юридичну силу.
  2. ЗРАЗОК 1
  3. Зразок виконання та оформлення навчального проекту
  4. Зразок вступу до курсової роботи з психології
  5. Зразок вступу до курсової роботи з ТСПД
  6. Зразок екзаменаційного білета
  7. Зразок запису
  8. Зразок запису
  9. Зразок запису

 

1. Скарги пацієнтки на задишку при незначних фізичних на­вантаженнях, а також у стані спокою, біль у ділянці верхівки серця і за грудиною, періодичні серцебиття та відчуття перебоїв в серці, набряки ніг, позитивний ефект застосування серцево-су- динних препаратів в лікуванні недуги дають підставу вважати, що в клінічній картині хвороби провідним є захворювання серцево-судинної системи. Супутнім є захворювання нервової системи. Про це свідчать скарги хворої на головний біль, запаморочення, порушення сну, надмірна збудливість, нервовість.

Вірогідно, що перебіг основного захворювання ускладнився недостатністю кровообігу. Про це свідчать скарги хворої на за­дишку, набряклість нижніх кінцівок, напади задухи, що супровод­жуються кашлем з виділенням пінистого харкотиння, іноді роже­вого кольору.

2. Зважаючи на тривалість захворювання, яке становить понад 4 роки, особливості його перебігу, який проявляється періодични­ми змінами загострень і ремісій, слід зробити висновок, що пере­біг захворювання тривалий (хронічний).

Найімовірніша причина виникнення захворювання — про­студні та виробничі чинники, зокрема, тривалий, багаторічний контакт пацієнтки з токсичними речовинами виробничого поход­ження (свинець, сірчана кислота, толуол). Певну роль у виник­ненні недуги відіграють генетичні фактори, перенесені захворю­вання, порушення у дотриманні вимог здорового способу життя. Про це свідчать дані анамнезу, згідно з якими батько і мати хво­рої страждали на серцево-судинні хвороби. Певне значення мають такі фактори ризику, як перенесені пацієнткою захворювання — простудні хвороби, вірусний гепатит, численні порушення нею режиму праці і відпочинку.

Об’єктивне фізичне (фізикальне) обстеження

 

Дані об’єктивного фізичного обстеження визначаються і опи­суються в історії хвороби у такій послідовності:

 

І. Загальний огляд хворого

(Inspectio aegroti generalis):

 

загальний стан хворого (status praesens objectivus): задовіль­ний (aegrotus morbo facili), середньої тяжкості (aegrotus ingra- vescens), тяжкий (aegrotus morbo gravis), надто тяжкий (aegrotus gravissimus), атональний;

свідомість (sensorium): ясна, втрачена, порушена (ступор, со- пор, кома, галюцинації, марення);

положення в ліжку (decubitus aegroti): активне, пасивне, ви­мушене (інші варіанти: активно-вимушене, пасивно-вимушене, тощо);

загальний вигляд хворого (habitus): відповідає або ні зовніш­ній вигляд пацієнта своєму вікові (виглядає старшим, молодшим, відповідний календарному віку);

статура тулуба (statura hominis; syn. temperatio aegroti): иор- мостенічна, астенічна, гіперстенічна;

хода (ingressus): без особливостей, швидка, сповільнена, атак- тична, спастична, паретична; інші різновиди;

постава (positio corporis): пряма, сутула, гордовита;

голос (vox): звичайний, гучний, тихий, сиплий, хриплий, гугня­вий;

шкіра (cutis): (огляд доповнюють даними анамнезу та паль­пації):

-колір: тілесний, блідий, червоний, ціанотичний, землис­тий, бронзовий, жовтушннй, мармуровий; гіперпігментації, депіг­ментації;

-температура тіла на до тик: звичайна, шкіра хо­лодна, гаряча (огляд доповнюють пальпацією);

-тургор: задовільний, знижений, підвищений (огляд до­повнюється пальпацією);

-злущування: локалізація, вираженість, давність ви­никнення, причини появи (огляд доповнюється даними анамнезу);

-зовнішні прояви судинних змін: телеангіекта- зії, флебектазії, судинні «зірочки» (локалізація, вираженість);

-вологість: без особливостей, підвищена, знижена;

-рубці: посттравматичні, післяопераційні (величина, ло­калізація);

-трофічні зміни: виразки, пролежні (локалізація, ве­личина, особливості поверхні);

-поверхневі пухли н и: локалізація, величина, боліс­ність; зв’язок із шкірою, підшкірною клітковиною (ізольовані, злиті із шкірою і підшкірною клітковиною);

підшкірно-жировий прошарок: ступінь розвитку помірний, не­достатній, надмірний (вказати товщину підшкірної складки у ді­лянці підребер’я в см), локальні прояви надмірного, або недо­статнього розвитку підшкірно-жирової клітковини;

набряки (огляд доповнюється пальпацією): локалізація (гоміл­ки, поперек, асцит, анасарка), вираженість (помірні, різко вира­жені, пастозність);

лімфатичний аппарат (огляд доповнюється пальпацією): виз­начається стан потиличних (валик Корицького), завушних, під­щелепних, шийних, надключичних, підключичних, пахвових, ліктьо­вих, пахових, підколінних лімфатичних вузлів (форма, розміри, ру­хомість, болісність, співвідношення з навколишніми тканинами);

молочні залози (огляд доповнюють пальпацією): консистенція, наявність вузлів, болісність;

периферійні вени (огляд доповнюють пальпацією і аускульта­цією): на шиї, навколо пупка, на нижніх кінцівках, в інших ді­лянках.

 




Дата добавления: 2015-01-07; просмотров: 35 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав




lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.006 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав