Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Зразок запису. При огляді порожнини рота виявлено: язик звичайної величи­ни та форми, рожевого кольору, помірно зволожений

При огляді порожнини рота виявлено: язик звичайної величи­ни та форми, рожевого кольору, помірно зволожений, сосочки чіт­ко контуруються, на боковій поверхні язика відмічаються відбитки зубів. Передня поверхня язика, переважно біля кореня, покрита нашаруванням сіро-жовтого кольору. Нижня частина — без особ­ливостей. Зуби непошкоджені, здорові. Ясна розпушені, кровото­чать при натискуванні на них пальцем через зовнішню сторону щоки; на внутрішній поверхні ясен в ділянці правого клику по­мітка ерозія розміром 0,2 смХ0,3 см. М'яке та тверде піднебіння рожевого кольору, без видимих нашарувань і виразок та висипок. Мигдалики гіпертрофовані, розпушені, гнійних пробок не вияв­лено.

Живіт звичайної форми та конфігурації, істотно не змінюється при переході із горизонтального положення у вертикальне. Обид­ві половини живота симетричні; беруть активну участь в акті ди­хання, локальних випинань або втягувань у ділянці передньої черевної стінки не виявлено. Пупок помірно втягнутий. Розши­рення підшкірних вен га капілярів не відмічається. Візуально перистальтичних хвиль не виявлено. Шкіра живота блідо-рожево­го кольору, в епігастральній ділянці відмічаються розмаїті черво­но-білі плямисті утворення, які мають вигляд «мармурової» піг­ментації (часте застосування грілки); рослинність за жіночим типом. У правій здухвинній ділянці відмічається рубець розміра­ми 0,5 смХ8 см (слід перенесеної апендектомії). Грижові випи­нання не виявлені. При перкусії живота в гіпогастральній ділянці та на флангах — високий тимпаиіт; в епігастральній ділянці та в просторі Траубе — тимпанічний характер перкуторного тону з низьким тембром. Над правою ребровою дугою — тупий звук. При зміні положення тіла характер перкуторного звуку в цих ділянках не змінюється. Вільна рідина в черевній порожнині методом флюкгації не виявлена. При аускультації живота над кишківником вислуховуються кишкові шуми. Шум тертя очеревини не прослуховується. Над проекцією нирок звукові феномени не виявлені.

При поверхневій (орієнтовній) пальпації: живіт м’який, безбо­лісний; локальних ущільнень, грижових випинів і пухлиноподіб­них утворень не виявлено, резистентність передньої стінки живота помірна. Симптоми Щоткіна—Блюмберга та Менделя негативні.

При глибокій ковзній методичній пальпації за методом В.П. Об­разцова—М.Д. Стражеска виявлено:

-сигмоподібна кишка: пальпується у вигляді гладкого, ела­стичного, помірно щільного, дещо болючого циліндра шириною до 2 см, який зміщується на 2—3 см в обидва боки, не бурчить;

-сліпа кишка: пальпується у вигляді гладкого, помірно пружного та рухливого (на 2—3 см), чутливого циліндра товщи­ною 2—3 см, безболісна, зрідка бурчить;

-кінцевий відрізок тонкої кишки: пальпується у вигляді безболісного, еластичного циліндра товщиною близько і см, глад­кого, малорухливого, без бурчання;

-червоподібний відросток: пальпувати не вдалося;

-висхідний та низхідний відділи ободової кишки: пальпують­ся у вигляді гладких, безболісних, помірно рухливих циліндрів товщиною 2—3 см;

-нижня межа шлунка: визначена методами пальпації, пер­кусії та пальпагорної аускультації (шум плескоту викликати не вдалося), розташована на 2 см вище пупка по білій лінії живота;

-поперечна ободова кишка: пальпується у вигляді помірно болісного циліндра шириною 2 см, не бурчить;

-воротар шлунка: пальпується у формі гладкого тяжу пере­мінної пружності, шум «мишачого писку» виявити не вдалося.

Печінка: визначені верхні і нижні межі перкуторно за методами В.П. Образцова і М.Г. Курлова:

1) За В.П. Образцовим:

а) верхні межі:

по 1.axillaris anterior dextra — 7 міжребер’я;

по 1. medioclavicularis dextra — 6 міжребер’я;

по 1. parasternalis dextra — 5 міжребер’я;

б) нижні межі: по подовженню на поверхні живота таких то­пографічних ліній:

1. axillaris anterior dextra — 10 міжребер’я;

1. medioclavicularis dextra — на 1 cm нижче ребрової дуги;

1. parasternalis dextra — на 2 см нижче низхідного краю пра­вої ребрової дуги;

1. alba — на 2 см нижче мечоподібного відростка;

1. parasternalis sinistra — на 1 см нижче низхідного краю лівої ребрової дуги.

Виявлено: розмір печінкової тупості між 1. axillaris anterior; dextra та її подовженням на животі— 11 см; між 1. medioclavicu­laris dextra та її подовженням на животі— 10 см; між 1. paraster­nalis dextra та її подовженням на животі — 9 см;

2) За М.Г. Курловим:

поперечний розмір печінки визначений між правою середин- ноключичною лінією та подовженням її па животі—10 см, між передньою серединною лінією та подовженням її на животі — 8 см, по лінії, яка з’єднує третю (емпіричну) та п’яту (по лівій ребро­вій дузі) — точки — 6 см.

При прощупуванні: нижній край печінки гострий, болісний, з рівними, гладенькими контурами, пальпується на 2 см нижче нижнього краю правої ребрової дуги по серединноключичній лінії. Позитивний симптом Ортнера. Визначається болісність при паль­пації в ділянці анатомічного розташування жовчного міхура. Ви­явлено позитивний правосторонній френікус-симптом (Мюссі- Г еоргієвського).

Перкуторно довжинник селезінки становить 9 см, попереч­ник — 5 см. Пальпаторно нижній краї селезінки виявити не вдало­ся. Нирки при дослідженні в горизонтальному та вертикальному положеннях пальпувати не вдалося. Симптом Па стер надь кого нега­тивний з обох боків. При натисненні на надлобкову ділянку бо­лісності не виявлено. Шуму ниркових артерій аускультативно виявити не вдалося.

Після цього етапу дослідження підводять підсумки.

До історії хвороби № 2 додаються результати лабораторно- діагностичних та інструментальних методів дослідження (можуть бути викопійовані із офіційної історії хвороби).

Після реєстрації результатів суб’єктивного і фізикального об’єк­тивного обстеження до історії хвороби № 2 додаються такі дані лабораторно-діагностичних та інструментальних досліджень; крім ЕКГ, їх викопійовують (за наявністю) із офіційної історії хвороби:

1.Загальноклінічні аналізи крові, сечі, калу.

2.Аналіз калу на яйця глистів та приховану кров.

3.Аналіз харкотиння.

4.Дослідження сечі за Зимницьким.

5.Дослідження шлункового вмісту.

6.Дослідження дуоденального вмісту.

7.Рентгенологічні дослідження.

8.Електрокардіограма. Дослідження проводиться у 12 класич­них відведеннях самостійно студентом-куратором.

9.Група крові і резус-фактор.

10.Основні біохімічні дослідження крові (глюкоза, креатин, білірубін, електроліти, печінкові і кардіальні ферменти — за по­казаннями, які визначає лікар).