|
Читайте также: |
Некоторые из наиболее знающих сторонников государственной системы здравоохранения именно Францию считают страной, где она доказала свою эффективность. Джонатан Кон из New Republic отмечает: "Пожалуй, Францию можно считать образцом того, чего можно достичь в рамках системы всеобщего медицинского страхования"[44]. А Эзра Кляйн из American Prospect называет французскую медицину "максимальным приближением к образцу из всех существующих систем"[45]. По результатам большинства сравнительных исследований французская система здравоохранения получает высший или один из высших баллов, а в рейтинге ВОЗ она занимает 1-е место[46].
Хотя французская система здравоохранения уже в недалеком будущем ляжет тяжелым бременем на государственный бюджет, она действительно обеспечивает всеобщее медицинское страхование — по крайней мере в определенном объеме, и позволяет избегать многих проблем из тех, с которыми сталкивается государственная медицина в других странах. Однако это достигается во многом за счет "рыночного" подхода, в том числе разделения издержек с потребителем. Что же касается других аспектов этой системы, то они, судя по всему, отражают французские традиции и политическую специфику, и из-за этого ее трудно было бы внедрить на американской "почве".
Во Франции базовый уровень всеобщего обязательного медицинского страхования обеспечивается через систему страховых фондов, в основном привязанных к месту работы. Формально эти фонды являются частными компаниями, но на деле они жестко регулируются и контролируются государством. Уровни страховых взносов (финансируемых прежде всего за счет налога на зарплату), выплат и компенсаций провайдерам медицинских услуг определяются правительством. В этом смысле французские фонды напоминают коммунальные предприятия у нас в стране.
Крупнейший из таких фондов — он называется "Всеобщая национальная система медицинского страхования" — обеспечивает страховками до 83% населения страны, т.е. большинство работников за пределами аграрного сектора и членов их семей. Отдельные страховые схемы охватывают сельскохозяйственных работников, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и представителей некоторых "особых" профессий — шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников и государственных нотариусов. Еще один фонд специализируется на страховании безработных. Эти крупные страховые структуры по региональному принципу подразделяются на фонды меньшего масштаба. В целом, общенациональная система медицинского страхования охватывает около 99% граждан Франции.
Французская система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат: расходы на нее составляют примерно 11 % ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%). Крупнейшим источником ее финансирования является налог на зарплату. Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его жалования, а еще 0,75% добавляет сам работник — таким образом, общая ставка налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшается до 3,95%.
Таким образом, большинство работающих французов фактически платит за медицинское страхование 18,8% дохода. Наконец, специальными налогами облагаются доходы табачных, винно-водочных и фармацевтических компаний[47].
В теории все эти целевые поступления должны обеспечивать финансирование системы в полном объеме. На деле же их не хватает, чтобы компенсировать все затраты в рамках этой программы. Национальное управление здравоохранения ежегодно составляет общий бюджет системы здравоохранения в масштабе страны, но фактические расходы неизменно превышают эти ориентировки[48].
В 2006 году дефицит бюджета французской системы здравоохранения составил 10,3 миллиарда евро. На самом деле этот показатель не так уж плох, ведь в предыдущем году дефицит был еще больше — 11,6 миллиардов евро[49]. Здравоохранение — крупнейшая по объему из статей расходов, не позволяющих сбалансировать государственный бюджет в целом — его дефицит вырос до 49,6 миллиардов евро, или 2,5% ВВП, что ставит под угрозу соответствие Франции финансовым критериям Маастрихтского соглашения для стран, входящих в зону евро[50]. Не исключено, впрочем, что это — лишь вершина айсберга. По прогнозам некоторых государственных ведомств, дефицит только одного бюджета системы здравоохранения может превысить 29 миллиардов евро к 2010 году, и достичь 66 миллиардов к 2020-му[51].
В целом, страховые фонды обеспечивают покрытие стационарного и амбулаторного лечения, услуг врачей общей практики и специалистов, диагностические обследования, лекарства, отпускаемые по рецептам, и помощь на дому. В большинстве случаев услуги, на которые распространяется страховое покрытие, конкретно перечисляются в нормативных актах. Тем не менее, наличие некоторых "косвенных" льгот порой приводит к конфликтам по вопросу о том, какие услуги полностью страхуются, а какие — частично[52].
По большинству предоставляемых услуг предусматривается значительное долевое участие застрахованного потребителя — от 10 до 40% от их стоимости. В результате примерно 13% от объема медицинских услуг французы оплачивают из собственного кармана (примерно столько же, сколько и американцы)[53]. Более того, поскольку многие виды медицинской помощи не покрываются страхованием, а ряд наиболее качественных провайдеров медицинских услуг отказывается работать по ставкам, навязываемым страховыми фондами, более 92% жителей Франции приобретают дополнительные страховые полисы у частных структур[54]. На деле частное страхование сегодня составляет во Франции примерно 12,7 % всех расходов на медицинскую помощь; по этому показателю среди промышленно развитых стран она уступает лишь Бельгии (15,2%) и Соединенным Штатам (35%)[55].
В связи с сочетанием платежей из кармана потребителя и страхования на долю негосударственных источников приходится примерно 20% совокупных расходов на медицинскую помощь — в два с лишним раза меньше, чем в США, но больше, чем в большинстве стран, где существует государственная система здравоохранения[56].
Рынок частного страхования во Франции по многим параметрам меньше подвергается регулированию, чем в США. К примеру, если в Америке в 20 штатах действует стандартная система страховых взносов, или их объем ограничивается, то во Франции взносы в системе частного медицинского страхования носят в основном дифференцированный характер. Там не существует норм регулирования, определяющих, какие льготы должны быть включены в страховое покрытие, или обязательного "гарантированного выпуска"; существовавшие ранее условия страхового договора могут в дальнейшем из него исключаться. Единственное серьезное ограничение относится к "гарантированной возобновляемости" полиса после двух лет страхового покрытия[57]. В настоящее время различные формы медицинских страховок предоставляют в стране более 118 частных страховщиков[58].
Как правило во Франции пациент сам вносит плату за лечение, а затем получает компенсацию от государственного фонда и/или частного страховщика. Размер компенсации, за вычетом долевого участия застрахованного, основан на тарифах, согласованных провайдерами медицинских услуг и национальными фондами страхования. Эти тарифы формируются аналогично нашим "клинико-статистическим группам".
Но если тарифы компенсаций устанавливаются государством, то суммы, начисляемые врачами за услуги, не регулируются. Французская система позволяет провайдерам предъявлять счета в объеме, превышающем базовые тарифы, и до 30% врачей так и делают[59]. В некоторых районах страны, в том числе в Париже, доля врачей, чьи гонорары превышают базовые тарифы, достигает 80%[60]. В целом, однако, конкуренция не позволяет большинству медиков чрезмерно завышать свои расценки по сравнению с установленным уровнем; кроме того, врачи, работающие в больницах, в отличие от частнопрактикующих, имеют меньше возможностей для выхода за пределы согласованных тарифов.
Власти также устанавливают размеры компенсаций как для государственных, так и для частных больниц, которым чаще всего не разрешается увеличивать расценки по сравнению с согласованными тарифами. Но, хотя гонорары за услуги и ограничиваются, частные больницы (они называются "клиниками") — на их долю приходится 37% всех койкомест для краткосрочного пребывания пациентов и 50% койкомест в хирургических отделениях — сами контролируют свои бюджеты, в то время как государственные больницы действуют в рамках общих годовых бюджетов, разрабатываемых Министерством здравоохранения.
Технологии, которые Национальный совет по здравоохранению относит к категории "обеспечивающих недостаточный уровень медицинских услуг", запрещены к приобретению государственными больницами, а их использование в клиниках не подлежит компенсации из средств национальных страховых фондов[61]. Тем не менее, отказываясь компенсировать применение этих технологий, французское государство признает: исключение продукта, "обеспечивающего недостаточный уровень услуг", из покрываемого страховкой списка не означает, что он неэффективен для лечения определенных заболеваний. Речь идет о том, что правительство предпочитает расходовать деньги на компенсацию за применение других средств, по его мнению более полезных с учетом коллективных интересов[62].
В целом медицинские услуги во Франции отличаются высоким качеством, однако там есть свои "проблемные направления". До самых недавних пор у французов в принципе не было проблем с быстрым доступом к выбранному ими терапевту. Сегодня, однако, все более серьезную проблему представляют "медицинские кочевники": пациенты, посещающие одного врача за другим, пока им не поставят тот диагноз, который они предпочитают. Это явление, несомненно, повышает затратность системы здравоохранения[63]. Государство отреагировало на это увеличением долевого участия потребителей в оплате услуг, а также попытками ограничить компенсации врачам.
Значительная часть бремени по обузданию роста затрат в рамках французской системы, судя по всему, перекладывается на плечи медиков. Врач во Франции зарабатывает в среднем всего 40 000 евро (55 000 долларов) в год. Для сравнения, в США средний заработок врача общей практики составляет 146 000, а специалиста — 271 000 долларов в год. Подобную ситуацию нельзя однозначно воспринимать как негативную (понятия о том, какой "должна" быть зарплата врача, не существует), и к тому же низкие заработки французских докторов отчасти компенсируются следующими льготами: во-первых, обучение в медицинских вузах во Франции оплачивается государством, так что, в отличие от американских коллег, начинающие врачи не обременены долгами, и, во-вторых, французская правовая система резко ограничивает подачу коллективных исков, что значительно сокращает расходы медиков на страхование на случай врачебной ошибки[64]. Французские власти также пытаются ограничивать общее количество практикующих врачей, устанавливая жесткие квоты для приема на второй курс медицинских вузов[65].
Однако французские врачи все сильнее оказывают противодействие попыткам ограничить их вознаграждение в рамках системы медицинского страхования — недавно они провели несколько забастовок и акций протеста[66]. Поскольку бюджетные проблемы в стране усиливаются, разрастание подобных конфликтов весьма вероятно.
Куда важнее, впрочем, другое: в последнее время государство начало ограничивать доступ к врачам. В исследовании, проведенном в 2004 году Высшим советом по развитию медицинского страхования, ставился вопрос о "легитимности абсолютной свободы, которой обладают медики-профессионалы в плане основания собственной практики"[67]. Затем, в 2005 году, правительство ввело в действие систему "скоординированных маршрутов получения медицинских услуг". В рамках этой системы — ее механизм сильно напоминает наше "регулируемое медобслуживание" — пациенту рекомендуется выбрать "основного врача", который будет разрабатывать для него "маршрут" дальнейших медицинских услуг. Цель здесь состоит в том, чтобы "привязать" потребителя к выбранному им терапевту и превратить последнего в "привратника", который будет ограничивать доступ пациента к специалистам, различным обследованиям и некоторым особенно сложным и "продвинутым" медицинским процедурам[68].
Пока что новая система скорее "мягко подталкивает" людей в определенном направлении, а не носит обязательного характера. Если вы не захотите воспользоваться "маршрутом", ваше долевое участие немного возрастет, а страховые компенсации слегка снизятся — примерно так же, как это происходит с теми американцами, что "выходят из системы". Но если расходы на здравоохранение будут и дальше увеличиваться, новая система может быть расширена и ужесточена.
Более насущный характер носит другая проблема: общий бюджет и ограничение тарифов за медицинские услуги, в рамках которых действуют больницы, приводят к хроническому недофинансированию основных фондов, чьим результатом становится дефицит передовых медицинских технологий и недоступность наиболее "продвинутых" видов услуг. Так, аппаратов для магнитно-резонансной томографии в пересчете на миллион жителей в Соединенных Штатах насчитывается в восемь раз больше, чем во Франции, а аппаратов для компьютерной томографии — в четыре раза больше[69]. Отчасти в этом проявляется больший акцент на технологии, характерный для американской медицины, но в результате некоторым французским пациентам приходится ждать возможности, когда они смогут получить необходимую им помощь. Кроме того, в стране наблюдается сильный диспаритет в географическом распределении ресурсов здравоохранения: в одних регионах медицинские услуги доступнее, чем в других[71].
Таким образом, хотя в целом французская система позволяет избежать "листов ожидания" на медобслуживание, характерных для других стран с государственным здравоохранением, для некоторых специализированных видов лечения и доступа к определенным технологиям очереди, пусть и в ограниченном масштабе, все же существуют. В некоторых случаях больницы, опасаясь перерасходовать выделенный им бюджет, ради экономии направляют пациентов в другие медицинские учреждения.
Наконец, государство старается ограничить отпуск медикаментов по рецептам. Французы традиционно принимают необычайно много лекарств. В этой стране терапевт в среднем выписывает за год рецептов на сумму в 260 000 евро[72]. Однако Национальный совет здравоохранения приступил к "чистке" формуляра лекарств, за которые выплачивается страховая компенсация[73]. Многие французы-пациенты в ответ переключаются на прием аналогичных по действию препаратов, оставшихся в списке, но некоторые в итоге могут остаться без нужного им лекарства. Например, по результатам одного исследования выяснилось, что почти 90% астматиков во Франции не получают лекарств, способных улучшить их состояние[74].
Существует также мнение, что государственное регулирование и бюрократизм лишают французскую систему гибкости, не позволяют ей быстро реагировать на изменившиеся обстоятельства. Так, некомпетентность управленцев и неспособность системы справляться с чрезвычайными ситуациями, как считают некоторые, стали одной из причин гибели 15 000 престарелых граждан летом 2003 года, когда в Европе установилась аномально высокая температура, а также дефицита койкомест в ходе эпидемии гриппа и бронхита в 2004 году[75].
Последние новшества, конечно, не равнозначны введению нормирования медицинских услуг, однако 62% французских граждан уже утверждают, что "ощутили на себе" последствия этих ограничений[76]. Кроме того, более половины французов считают период ожидания между постановкой диагноза и началом лечения неприемлемо долгим[77].
Валентин Петканчин, научный сотрудник Экономического института им. Молинари (Institut Economique Molinari), предупреждает: Франция может "оказаться среди тех стран — к их числу относятся, в частности, Великобритания и Канада, где нормирование медицинских услуг и наличие очередей на медицинскую помощь вызывает серьезные вопросы относительно доступности лечения для тех, кто в нем нуждается"[78]. Некоторые профессионалы-медики во Франции также отмечают, что период ожидания перед началом лечения постепенно увеличивается[79].
Воздействие всех этих мер по сдерживанию роста расходов отчасти смягчается тем, что во Франции пациент может обеспечить себе медицинскую помощь в частном порядке, вне рамок системы. Скажем, если нужное ему лекарство исключено из списка, он может его купить, если готов потратить на это собственные деньги. То же самое касается и доступа к медицинским технологиям. Наконец, пациент вправе проигнорировать "скоординированный маршрут" и немедленно получить нужную ему помощь, пусть и за более высокую цену.
Кроме того, распространению новых медицинских технологий и видов услуг способствуют дополнительные средства, получаемые за счет выплат частных страховщиков. Повышая совокупный объем капитала, который можно использовать для подобных инвестиций, эти платежи позволяют преодолевать рамки ограничений, установленных государственной системой, и обеспечивать увеличение количества койкомест, а также технического оборудования в рамках системы. Финансовые вливания через частное страхование, возможно, также способствуют увеличению количества врачей и повышению качества их подготовки[80].
В сущности избежать широкого применения нормирования французскому здравоохранению удается потому, что, в отличие от "чистых" систем единого плательщика, оно использует рыночные механизмы. Даже ОЭСР отмечает, что "доля населения, приобретающего медицинские страховки у частных структур", и уровень долевого участия потребителей в расходах на медицинские услуги являются главными факторами, влияющими на продолжительность ожидания в очередях: "Очереди на плановые операции как правило существуют в тех странах, где государственное медицинское страхование (при нулевом или низком долевом участии пациентов) сочетается с ограничениями "предложения" хирургических услуг. Государственное медицинское страхование снимает финансовые барьеры для пациентов, что по идее должно обеспечивать высокий потенциальный спрос на подобные услуги. Однако ограничения... не позволяют предложению прийти в соответствие с этим спросом. При таких условиях неценовое нормирование в виде "листов ожидания" заменяет ценовое нормирование в качестве фактора, обеспечивающего равновесие спроса и предложения"[81].
Эзра Кляйн, давая высокую оценку французской системе здравоохранения, подчеркивает: "[Способность Франции сдерживать рост затрат на медицину] отчасти обусловлена тем, что французская система здравоохранения нашла инновационный способ решения одной из самых сложных проблем, не дающих покоя экспертам, занимающихся выработкой политики в этой сфере: речь идет о явлении экономического порядка под названием "моральный риск". Моральным риском называют склонность людей чрезмерно потреблять товары и услуги, обеспечивающие им более высокую выгоду без соответствующего повышения издержек. В переводе на нормальный английский это означает: люди едят больше за "шведским столом", поскольку там можно бесплатно положить себе добавку, и чаще обращаются за медицинскими услугами, поскольку оплачивают их авансом в виде страховых взносов, а не по факту. Очевидное решение заключается в том, чтобы переносить большую долю расходов из взносов в долевое участие или страховые вычеты, тем самым повышая уровень осознания потребителями реальных затрат на каждую "единицу" медпомощи, которую они приобретают"[82].
В то же время следует отметить, что возможности воспользоваться частным страхованием имеются не у всех. Чаще всего таким образом "избегают" государственной системы зажиточные граждане, что фактически приводит к образованию двух уровней медицинской помощи. Результатом становится диспаритет в результатах лечебных мероприятий, связанный с уровнем доходов пациентов[83]. Хотя подобная ситуация, несомненно, наблюдается также в США и других странах, и никакой беды в том, что богатые могут платить больше за более качественное лечение, нет, она показывает, что заявленная цель — обеспечить всем гражданам абсолютно равный доступ к медицинским услугам — в основном остается недостижимой даже в рамках управляемой государством системы здравоохранения.
Результаты одного опроса, проведенного в 2004 году, показывают: французы больше, чем граждане всех других стран Европы, удовлетворены своей системой здравоохранения. Отчасти это обусловлено тем, что гибридный характер этой системы позволяет избежать ряда самых серьезных проблем, характерных для других моделей государственного здравоохранения. Отчасти, однако, причина состоит и в особенностях французского национального характера. Так, две трети опрошенных выразили мнение, что качество получаемой медицинской помощи не так важно, как всеобщий и равный доступ к этой помощи[84]. Это означает, что французский опыт скорее всего трудно было бы внедрить в Соединенных Штатах — ведь для американцев характерна куда менее эгалитарная этика.
Впрочем, хотя французы и удовлетворены нынешним состоянием своей системы здравоохранения, ее будущее вызывает у них озабоченность. В частности, они признают необходимость более жесткого контроля над затратами в этой сфере. В результате возникает обычное противоречие, связанное с услугами, оказываемыми государством: большинство людей не хочет платить за них больше (либо за счет повышения налогов, либо напрямую из своего кармана), и одновременно граждане обеспокоены тем, что мероприятия по сдерживанию затрат могут в будущем привести к ухудшению качества услуг. Относительно характера реформы французского здравоохранения в обществе нет единого мнения. Тем не менее, 65% взрослых граждан убеждены, что реформа "насущно необходима", а еще 20% считают ее "желательной"[85].
Более того, в стране нарастает неудовлетворенность французским "социальным государством" — важным элементом которого является система здравоохранения — и уровнем налогообложения, необходимым для его финансирования[86]. Недавнее избрание президентом Франции Николя Саркози многие рассматривают как одно из проявлений подобного настроя[87]. И действительно, новое правительство одной из своих приоритетных задач считает сокращение затрат на здравоохранение[88].
Итак, подведем итоги: несомненно, французская модель здравоохранения работает лучше, чем большинство других государственных систем в этой сфере. Несмотря на наличие определенных проблем, Франции в целом удается избежать нормирования медицинских услуг, характерного для других таких систем. Однако серьезную угрозу для этой программы представляет рост затрат; в будущем он может вынудить государство ввести нормирование в сфере здравоохранения.
Эффективность французской системы отчасти связана с теми ее чертами, к которым Майкл Мур и другие сторонники государственной медицины относятся наиболее негативно применительно к американскому здравоохранению. Во Франции достаточно велико долевое участие пациентов в оплате медицинской помощи, что позволяет избегать избыточного пользования медицинскими услугами; немалую роль в стране играет в основном нерегулируемый рынок частного медицинского страхования, заполняющий пробелы в плане предложения. Кроме того, потребителям разрешено доплачивать из своего кармана за более качественные или дополнительные услуги, в результате чего система приобретает двухуровневый характер.
Очевидно, что эта картина не соответствует наиболее распространенным представлениям о том, каким должно быть государственное здравоохранение.
Дата добавления: 2015-01-29; просмотров: 49 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |