Читайте также:
|
В отечественной литературе имеются лишь единичные публикации, посвященные комбинированным операциям с резекцией проксимальной части ПЖ при раке желудка, распространяющемся на железу или двенадцатиперстную кишку (Стилиди И.С., Зикиряходжаев Д.З и соавт., 2009; Аглуллин И.Р., Тазиев Р.М., Исмагилов А.Х., 1996; Бондаренко B.М., 1996; Касаткин В.Ф. и соавт., 1989; Рябцев В.Г., Мысловатый Б.С., Кривоносова М.Н., 1986; Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш., 1987).
А.А. Чернявский и В.В. Ершов (2002) сообщили о 15 операциях на желудке, дополненных ПДР. Показанием к ним чаще всего являлось прорастание опухоли в головку железы (9 наблюдений). Пять операций произведены при низком переходе опухолевого процесса на двенадцатиперстную кишку. У одной пациентки был синхронный первично-множественный рак желудка и головки ПЖ. В зависимости от распространения опухоли в желудке и зоны ее прорастания в железу и/или двенадцатиперстную кишку объем операции варьировал от гастропанкреатодуоденальной резекции до гастрэктомии в сочетании с тотальной дуоденопанкреатоспленэктомией и лимфаденэктомией типа D.
О длительном выживании больных после гастрэктомии и ПДР по поводу первично-множественного рака сообщил В.Д. Федоров (2003). За период с 1992 по 2004 гг. И.Б. Уваровым и В.И. Оноприевым (2005) 12 больным раком желудка были выполнены ПДР. Показаниями к выполнению ПДР явились непосредственное прорастание опухоли желудка в головку поджелудочной железы (ПЖ) и ДПК, рецидив рака желудка в области культи ДПК после субтотальной резекции по Бильрот-II, метастазы в лимфоузлы, прилежащие к головке ПЖ. Во всех случаях выполнялась расширенная забрюшинная лимфаденэктомия, соответствующая уровню D3-D4. В 8 случаях ПДР сочеталась с дистальной субтотальной резекцией желудка, в 4 – с гастрэктомией, в 6 случаях резецировались другие органы (печень, ободочная кишка) (Уваров И.Б., Оноприев В.И., Восканян С.Э., 2005).
Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что использование ПДР при РЖ при относительно удовлетворительных непосредственных результатах является одним из путей повышения радикализма и резектабельности, а также приводит к 3- и 5-летней выживаемости больных.
По данным разных авторов, показатели частоты рецидивирования рака желудка колеблются в широком диапазоне, поскольку зависят от распространенности первичной опухоли, ее биологических свойств и адекватности объема оперативного вмешательства. Так, например, частота развития рецидивов при раннем раке составляет от 0,3 до 7,5% (Бутенко А.В., 1999; Kyo-Young Song, Seung-Man Park, Seung-Nam Kim., 2008; Guadagni S., Catarci M., Kinoshita Т. et al., 1997; Namieno Т. et al., 1998; Seto Y., Nagawa H., Muto Т., 1996).
По данным более ранних источников (Gunderson L.L., Sosin H., 1982), частота рецидивирования болезни составляла около 80%, изолированные локорегионарные рецидивы без генерализации процесса выявлялись в 20-30% случаев (Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., 2000; Gunderson L.L., Sosin H., 1982; Tateishi M., Ishiyoshi Y., Kawano Т. et al., 1995).
Рецидив рака в резецированном желудке или его ложе может оставаться местнораспространенным процессом (Чайка А.В., 2006; Скоропад В.Ю., Бер-
дов Б.А., 2005; Березов Ю.Е., 1976; Тагер И.Л., Фридман Е.Г., 1964). Еще в более ранних публикациях (Kuhlmayer R., 1957) отмечалось, что на вскрытии больных, умерших от рака желудка после радикальной операции, локальный рецидив обнаруживался у 65%, в других работах (Тагер И.Л., Фридман Е.Г., 1964) сообщалось, что местный рецидив оставался локализованным процессом в 15-50% случаев.
Анализ современных клинических и морфологических исследований показал, что появление или возобновление опухолевого роста в желудке, оперированном по поводу рака, является многофакторным, полиэтиологичным процессом, имеющим различные механизмы развития. Местное возобновление опухолевого роста может быть следствием нерадикального лечения первичной опухоли с оставлением раковых клеток в крае резекции (Вашакмадзе Л.А., 1991; Кирил-
лов В.С., 1987; Юдин А.В., 1999; Hallissey М.Т., Jewkes A.J., Dunn J.A. et al., 1993). По данным ранних исследований, посвященных рецидивам рака желудка (Березов Ю.Е., 1976; Блохин Н.Н., Клименков А.А., Плотников В.И., 1981; Плотников В.И., 1984), продолженный рост опухоли составлял большинство случаев местного возврата болезни, до 67,8% всех локальных рецидивов (Плотни-
ков В.И., 1984). Такие рецидивы развивались в течение 3 лет, чаще (до 50%) в первый год после операции по поводу первичного рака, локализовались в зоне линии анастомоза либо тотально поражали резецированный желудок (Плотников В.И., 1984) и относились к ранним рецидивам (Блохин Н.Н., Климен-
ков А.А., Плотников В.И., 1981; Плотников В.И., 1984) или оставленному (резидуальному) раку (Березов Ю.Е., 1976). А.В. Юдиным (1999) на клиническом материале 350 больных были изучены особенности рецидивирования рака желудка при оставленных опухолевых клетках в крае резекции. Выявлено, что у этих больных местные рецидивы возникали в 2,8 раза чаще, чем при резекции в пределах здоровых тканей (41,4 и 14,9% соответственно). Половина рецидивов первой группы реализовалась в первые 6 мес (49,6%) после операции, а в случае отсутствия раковых клеток в линии резекции основная доля рецидивов развилась на втором году после оперативного вмешательства. Средняя продолжительность безрецидивного периода при наличии опухолевых клеток в крае резекции составила 13 мес, а при их отсутствии – 20 мес. Аналогичные данные о причинах рецидивирования рака желудка приводятся в более ранних работах (Вашакмадзе Л.А., 1991; Кириллов В.С., 1987), где отмечено, что данный генез рецидивов характерен для аденокарцином желудка низкой степени дифференцировки. По данным западных онкологов, частота возникновения продолженного роста опухоли вследствие оставления клеток рака по линии резекции составляет 19% (Клименков А.А., Ефетов В.М., 1990), a y 13% больных, которым выполнялись так называемые радикальные операции, при ретроспективном анализе в крае резекции обнаруживались опухолевые элементы (Hallissey М.Т., Jewkes A.J., Dunn J. A. et al., 1993).
G. MacNeer и соавт. (1951) провели анализ данных 92 аутопсий умерших после потенциально радикальных дистальных субтотальных резекций желудка по поводу рака. Локорегионарный рецидив был обнаружен у 74 (80%) больных, в том числе у 46 (50%) с локализацией в культе желудка или зоне гастроэнтероанастомоза, и у 48 (52%) в области ложа опухоли и регионарных лимфатических узлах. В аналогичном исследовании F.В. Thomson и R.E Robins (1952) изолированный рецидив в культе желудка был обнаружен в 18% случаев, в ложе желудка и окружающих органах – в 57%, в культе и в ложе желудка – в 21%.
Во всех перечисленных исследованиях канцероматоз брюшины был выявлен
в 30-42% случаев, а гематогенные метастазы (преимущественно в печени) – в 50%.
W.M. Wisbeck и соавт. (1986) анализировали данные истории болезни и протоколы вскрытий 85 больных, умерших от рака желудка. Локорегионарный рецидив был обнаружен у 15 (94%) из 16 радикально оперированных больных и являлся наиболее частой формой рецидива. У неоперированных больных наиболее частой (29%) формой опухолевой прогрессии было распространение по брюшине.
Таким образом, в серии аутопсийных исследований показана высокая частота локорегионарных рецидивов после «потенциально радикальных» вмешательств. Важной находкой явился тот факт, что у значительного числа неоперированных больных, умерших от рака желудка, опухоль остается в стадии локорегионарного распространения и не имеет отдаленных метастазов, что связано, главным образом, с нерадикально выполненной первой операцией.
Считаем необходимым подробнее остановиться на классической работе L.L. Gunderson и Н. Sosin (1982), поскольку это единственное исследование, в котором использовались плановые повторные оперативные вмешательства. Изолированный локорегионарный рецидив был выявлен у 25 (29%) из 86 больных, а в сочетании с гематогенными метастазами и канцероматозом брюшины – у 75 (87%). Следует отметить, что к локорегионарному рецидиву авторы относили также локальное поражение брюшины в верхнем этаже брюшной полости. Наиболее частой локализацией локорегионарного рецидива было ложе опухоли (поджелудочная железа, забрюшинные мягкие ткани, поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, печень) – в 10,5% случаев изолированный рецидив и в 55% в сочетании с другими проявлениями рецидивного процесса. Также высока была частота рецидива в лимфатических узлах, в том числе в зоне ранее выполненной лимфаденэктомии (8 и 43%), а также в культе желудка и зоне анастомозов (3,5 и 32,5% соответственно). Авторы подчеркивают, что у большинства больных в этой серии выполнялась расширенная лимфодиссекция, особенно в области ворот печени и в ретропанкреатодуоденальной зоне, а также спленэктомия. Однако именно в этих зонах, а также в области чревного ствола и парааортально наиболее часто обнаруживался рецидив, что с нашей точки зрения связано с микрометастазированием опухоли в поджелудочную железу и парапанкреатическую клетчатку.
J. Landry и соавт. (1990) анализировали анатомические области развития рецидивов у 130 радикально оперированных больных раком желудка, прослеженных не менее 5 лет или до смерти. Методом верификации рецидива в 1/3 случаев был клинико-инструментальный, в 2/3 – морфологический (биопсия, релапаротомия, аутопсия). Рецидив был выявлен у 88 больных, в том числе локорегионарный – у 49 (56%). В целом частота развития локорегионарного рецидива возрастала с увеличением стадии: частота рецидива в ложе желудка возрастала при вовлечении в опухолевый процесс серозной оболочки как при наличии, так и при отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах и была максимальной (41%) при прорастании опухоли в окружающие органы и ткани. Наиболее часто в рецидивный процесс вовлекались поперечная ободочная и двенадцатиперстная кишка, элементы ворот печени, поджелудочная железа, верхние брыжеечные сосуды, селезенка. Авторы делают вывод, что развитие локорегионарного рецидива после хирургического лечения рака желудка является серьезной проблемой и его частота находится в прямой зависимости от стадии опухоли (45% при Т3–4 и 19% при Т1–2).
В последние годы были опубликованы результаты нескольких крупных клинических исследований, по данным которых локорегионарный рецидив был выявлен у 21-45% больных с рецидивом рака желудка, в том числе у 16-33% в качестве единственной его локализации (Lorenz. M., Roukos D.H., Karakostas К. et al., 2002; Maehara Y., Hasuda S., Koga Т. et al., 2000; Manzoni G., Pedra-zzani С., Pasini F. et al., 2003; Roviello F., Marrelli D., de Manzoni G. et al., 2003; Yoo С.Y., Noh S.H., Shin D.W. et al., 2000). Следует подчеркнуть, что все эти данные получены после выполнения радикальной операции с лимфодиссекцией в объеме D2–3. Относительно более частое развитие локорегионарного рецидива (42%) отмечено после хирургического лечения больных кардиальным и кардиоэзофагеальным раком (Manzoni G., Pedra-zzani С., Pasini F. et al., 2003). Наиболее часто локорегионарный рецидив проявлялся в виде поражения культи желудка или зоны анастомоза – у 15-22% больных, в том числе изолированный – у 10-13% пациентов (Maehara Y., Hasuda S., Koga Т. et al., 2000; Yoo С.Y., Noh S.H., Shin D.W. et al., 2000). Следует еще раз подчеркнуть, что у всех этих больных отсутствовали опухолевые клетки по краям отсечения желудка либо в непосредственной близости к ним. Далее по частоте развития следует поражение регионарных лимфатических узлов (12-13%) и ложа опухоли, включая прилежащие органы и ткани (2-3%) (Maehara Y., Hasuda S., Koga Т. et al., 2000; Yoo С.Y., Noh S.H., Shin D.W. et al., 2000). Несколько иные данные приводят F Roviello и соавт (Roviello F., Marrelli D., de Manzoni G. et al., 2003), наиболее часто наблюдавшие рецидив в регионарных лимфатических узлах (23%) и ложе опухоли (16%) и гораздо реже (6%) – в культе желудка.
Безусловно, важнейшим фактором развития рецидива является неадекватный объем оперативного вмешательства. Прохождение границы резекции в пределах опухолевого поражения либо в непосредственной близости от него, неадекватный объем вмешательства на регионарных лимфатических коллекторах и окружающих органах и тканях, иными словами, выполнение нерадикальной по современным стандартам операции приводит к резкому возрастанию частоты развития рецидивов и существенному ухудшению отдаленных результатов лечения (Lehnert Т. et al., 2002; Lorenz. M., Roukos D.H., Karakostas К. et al., 2002).
Н.Н. Hartgnnk и соавт. (2004) подвели окончательные итоги голландского рандомизированного исследования эффективности расширенной лимфодиссекции у больных раком желудка; срок наблюдения превысил 10 лет. Авторы не отметили различий отдаленных результатов ни в целом по группам сравнения, ни при проведении факторного анализа. Частота развития локорегионарного рецидива после операции D1 и D2 составила 21 и 19%, локорегионарного рецидива в сочетании с отдаленными метастазами – 37 и 26%, отдаленных метастазов – 11 и 15% соответственно (различия статистически недостоверны).
F. Roviello и соавт. (2003) не выявили влияния расширения объема лимфодиссекции (D1 по сравнению с D2–3) на частоту перитонеальных метастазов (16 и 18%), но отметили уменьшение частоты развития локорегионарного рецидива и гематогенных метастазов (39 и 27%). Кумулятивный риск развития рецидива не различался в зависимости от объема оперативного вмешательства (р=0,43) и составил 65-70%. М. Lorenz и соавт. (2002) анализировали частоту развития рецидивов у 124 больных после хирургического лечения с лимфодиссекцией в объеме D2. Первое проявление рецидивного процесса было четко клинически зафиксировано у 34 больных. Изолированные локорегионарные рецидивы, перитонеальные и гематогенные метастазы имели место у 12, 29 и 18% больных соответственно. В целом отдаленные метастазы, включая экстраабдоминальные, были выявлены у 88% больных.
Приведенные данные убедительно свидетельствуют о том, что расширение объема хирургического вмешательства привело к снижению (с различной степенью достоверности) частоты развития локорегионарных рецидивов.
Отмечено, что решающим фактором развития рецидива в зоне резекции является глубина инвазии первичного ракового очага, увеличивают риск его развития низкая степень дифференцировки опухоли и наличие фибропластической реакции в очаге. Ни особенности распространения раковых клеток по линии резекции, ни их количество, ни степень лимфоидной инфильтрации достоверно не влияют на развитие продолженного роста в крае резекции (Юдин А.В., 1999). При этом следует отметить, что в условиях современного специализированного онкологического учреждения производится адекватная резекция органов в пределах здоровых тканей с обязательным срочным морфологическим (цитологическим и/или гистологическим) исследованием краев резекции и при необходимости – расширением оперативного вмешательства (Моргошия Т.Ш., Гуляев Л.В., 2003; Бутенко А.В., 1999; Вашакмадзе Л.А., 1991; Guadagni S., Catarci M., Kinoshita Т. et al., 1997; Hallissey М.Т., Jewkes A.J., Dunn J.A. et al., 1993).
Для рака выходного отдела желудка расширение объема оперативного вмешательства связано с выполнением ПДР en bloc (Чернявский А.А. и соавт., 2002; Оноприев В.И., 2005). Опухолевые очаги могут оставаться и вне зоны резекции, в стенках органа, в лимфатических щелях и микрососудах, периневральных пространствах, распространяться по серозной оболочке в виде так называемых «пылевых» микрометастазов и быть источником возобновления опухолевого роста (Блохин Н.Н., Клименков А.А., Плотников В.И., 1981; Gunderson L.L., Sosin H., 1982; Tanaka A. et al., 1994). Изучение распространения раковых клеток от опухолевого очага в стенке желудка показало, что оно может происходить на значительное расстояние от основного очага (Блохин Н.Н., Клименков А.А., Плотников В.И., 1981; Бутенко А.В., 1999; Gunderson L.L., Sosin H., 1982; Tana-
ka A. et al., 1994). Наиболее обширное внутристеночное распространение отмечено при инфильтративном росте и низкой степени дифференцировки (Вашакмад-
зе Л.А., 1991; Кириллов В.С., 1987).
В ряде случаев реализация субклинических микрометастазов в регионарных лимфатических узлах, оставшихся вследствие нерадикально выполненной лимфодиссекции, или рост оставшихся после нерадикальной резекции опухолевых элементов в окружающих органах становятся источником экзогастральных рецидивов, располагающихся в зоне регионарного лимфогенного метастазирования рака желудка и иногда прорастающих в стенки желудка или поперечной ободочной кишки (Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., 2000; Evans D.В., Jesup J.М., Colacchio Т., 1997; Gunderson L.L., Sosin H., 1982; Hermanek P., Wittekind С., 1994; Inada Т., Ogata Y., Andoh J. et al., 1994).
Следует подчеркнуть, что после хирургического лечения первичного рака желудка в специализированных онкологических стационарах частота рецидивирования ниже, а безрецидивный период больше по сравнению с результатами лечения в обычных хирургических стационарах. По данным отдельных отечественных авторов (Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., 2000; Черный В.А. и соавт., 1989; Щепотин И.Б., 1992), средний срок безрецидивного течения после хирургического лечения в специализированном стационаре составил 34 мес, при этом повторную операцию возможно было выполнить у 63% пациентов, а после лечения в стационарах общелечебной сети средний срок безрецидивного течения составил 16 мес, а возможность повторной операции – только у 50%. Такие результаты чаще всего являются следствием недостаточной радикальности операций и несоблюдения онкологических принципов хирургического лечения, а также несвоевременности диагностики данной патологии в связи с отсутствием динамического наблюдения и поздней обращаемостью больных по поводу рецидива рака (Кирпичев А.Г., 1997). Поэтому, исходя из современных представлений о патогенезе и особенностях рецидивного опухолевого роста в желудке, необходимо отметить важную роль специализированных онкологических учреждений, которые имеют возможность обеспечить квалифицированное диспансерное наблюдение за больными, оперированными по поводу рака желудка, учитывая необходимость индивидуального и комплексного подхода в диагностике рецидивов рака желудка, принимая во внимание локализацию, распространенность опухоли, объем предшествующего оперативного лечения, гистологическую структуру и биологические особенности первичного рака желудка (Ахапкин И.В., 1989; Давыдов М.И., Саакян А.М., Мазурин В.С., 1992).
Удаление головки поджелудочной железы при раке желудка может способствовать профилактике развития изогастральных рецидивов. Разработке этого направления в хирургии рака желудка и будет посвящено дальнейшее исследование.
Дата добавления: 2015-01-30; просмотров: 41 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |