Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ЛЕЧЕНИЕ. Хирургическое лечение — санация очагов инфекции, некрэктомия, дренирование гнойных ран и полостей, перевязки

Хирургическое лечение — санация очагов инфекции, некрэктомия, дренирование гнойных ран и полостей, перевязки. Применение озонированных растворов и гипербарической оксигенации — важная составляющая санации гнойных ран с анаэообными возбудителями.

Желательно удаление внутривенных катетеров, которые могут быть причиной сепсиса. Обязательно удаление катете­ров при доказанном катетсрассоциированном сепсисе.

Антибактериальная терапия — 2—3 препарата вводят, не дожидаясь результатов посева. При перитоните и забрюшин-ных флегмонах целесообразно внутриаортальное введение.

При планировании антибиотикотерапии сепсиса наиболь­шее значение имеют карбапенемы, цефалоспорины в комби­нации с аминогликозидами, гликопептиды и фторхинолоны в комбинации с линкозамидами или метронидазолом.

Карбапенемы. (имипенем и меропенем) характеризуются наиболее широким спектром антимикробной активности, при­меняются в наиболее тяжелых случаях: при сепсис-синдроме и септическом шоке. Отказ от имипенема обоснован только в 2 случаях — при менингите из-за возможных побочных реак­ций (в этих случаях возможно лечение меропенемом) и при наличии микрофлоры, нечувствительной к карбапенемам (на­пример, метициллин-резистентный стафилококк — МРСА, E.faecium).

Цефалоспорины III и IVпоколения — широко применяют­ся в лечении разных видов сепсиса. Следует учитывать их сла­бую активность в отношении анаэробных микроорганизмов и комбинировать с метронидазолом или линкозамидами. Среди цефалоспоринов III поколения целесообразно выделить 2 под­группы. В первую входят цефотаксим и цефтриаксон, они об­ладают выраженной активностью против грамотрицатель-ной флоры, но слабо воздействуют на синегнойную палочку;

во вторую подгруппу — цефтазидим и цефонеразон, которые высокоактивны в отношении синегнойной палочки, но менее активны против грамотрицательных бактерий. Целесообраз­но применение цефалоспоринов III поколения с аминоглико­зидами и метрагилом. При сепсисе, вызванном энтеробакте-рией и клебсиеллой, более рационально лечение цефепимом (IV поколение).

Гликопептиды (ванкомицин и тейкопланин) назначаются при сепсисе, вызванном нозокомиальной грамположительной инфекцией, например метициллин-резистентным стафилокок-

ком (МРСА). При ванкомицин-резистентпом МРСА приме­няют рифампицин.

Линезолид — первый представитель нового класса синте­тических антимикробных средств. Представляет сходную с ванкомицином активность в отношении МРСА, Е. faecium, клостридиальной инфекции, но, выгодно отличаясь от него, действует на грамотрицательные анаэробы, в частности на бак­тероиды, фузобактерии. При большом спектре грамотрипа-тельной флоры целесообразно сочетание линезолида с цефа-лоспоринами III—IV поколения или фторхинолонами.

Фторхинолоны высокоактивны в отношении грамотрица-тельной флоры, но малоактивны в отношении анаэробов, по­этому чаще назначаются в сочетании с метронидазолом. Благо­приятно их сочетание с линезолидом. В последние годы чаще применяются фторхинолоны II поколения, обладающие боль­шей активностью против грамположительных бактерий (левоф-локсацин), что позволяет проводить монотерапию сепсиса.

В лечении грибковых форм сепсиса эффективны амфотерицин В и флуконазол, чаще назначаемые последовательно.

Особенности назначения некоторых антибиотиков в ус­ловиях почечной недостаточности представлены в табл. 4.

Таблица 4 Особенности назначения некоторых антибиотиков в условиях почечной недостаточности

Экстракорпоральная детоксикация применяется при тяжелом сепсисе. Используются плазмаферез, гемосорбция, УФО крови, гемодиализ. Плазмаферез с последующим введе­нием донорской плазмы эффективно выводит цитокины из сосудистого русла. Рекомендуемым способом детоксикации также является изолированная ультрафильтрация — выведе­ние жидкости из крови через полупроницаемую мембрану с использованием градиента давления. Метод требует коррек­ции доз антибиотиков, так как часть из них выводятся из орга­низма. При выраженной почечной недостаточности полезен гемодиализ.

С целью иммунокоррекции назначаются гипериммунная плазма, лейкоцитарная взвесь, Т-активин, препараты иммуноглобулинов — пентаглобин, интраглобин.

Инфузионная терапия — неотъемлемая часть лечения сеп­сиса. Проводится коррекция гиповолемии плазмозамещающи-ми и водпо-электролитными растворами. При выраженной гиповолемии, требующей введения более 3 л жидкости в сут­ки, целесообразны внутриаортальные инфузии.

Трансфузионная терапия — проводится коррекция ане­мии и диспротеинемии эритроцитарной массой, альбумином, плазмой.

Важным в лечении сепсиса является улучшение реологи­ческих свойств крови, лечение ДВС-синдрома. Вводится гепарин в среднем по 5 тыс. ЕД 3 раза в день, осуществляется механическая профилактика тромбофлебита вен нижних ко­нечностей.

Инотропная поддержка сердечной деятельности заключается в своевременном применении норадреналина, добутамина, допамина в виде монотерапии или комбинации этих ле­карственных препаратов. Применение допамина с целью улуч­шения кровообращения почек не рекомендуется.

Оксигенотерапия, ИВЛ направлены на поддержание оп­тимального уровня оксигенации крови. Искусственная венти­ляция легких со стандартным дыхательным объемом и высо­ким положительным давлением в конце выдоха может спро­воцировать выделение дополнительного количества цитокинов альвеолярными макрофагами. Поэтому предпочтительна ИВЛ со сниженным дыхательным объемом и невысоким по­ложительным давлением в конце выдоха. Рациональный ды­хательный объем - 6 мл на 1 кг массы тела.

Энтеральное питание при сепсисе - предпочтительный метод нутритивной поддержки. Тем не менее в раннем после­операционном периоде при выраженном парезе кишечника приходится прибегатьк парентеральному введению питатель­ных веществ. При парентеральном питании глюкоза должна покрывать около 50% энергетической потребности организма. Проводится также медикаментознаяпрофилактика стрессовых гастродуоденальных язв.

По поводу применения стероидных гормонов единые ре­комендации отсутствуют. При исключении у больного надпочечниковой недостаточности многие авторы отказываются от их применения. В то же время введение кортикостероидов в начальной фазе заболевания в ряде случаев способно предот­вратить развитие септического шока за счет того, что они пре­пятствуют высвобождению медиаторов воспаления из макро­фагов и моноцитов.

Комплексное этиопатогенетическое лечение больных сеп­сисом способствует снижению летальности, создаст предпо­сылки для скорейшего выздоровления.