Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

ОБЩИЙ ОСМОТР (Status praesens):

На основании общего осмотра делается вывод об общем состоянии больного.

Первичная оценка тяжести больного идет прежде всего по оценке состояния сознания, психики, положении больного в постели.

Сознание больного может быть ясным: (контактен по существу, хорошо ориентирован в месте, во времени, сохранена критика к своему состоянию).

Помраченное сознание: ступор, сопор, кома.

Состояние психики: спокойное, уравновешенное или апатия, подавленность, возбужденность, ажитированность, бред, галлюцинации, агрессивность.

Положение больного в постели: активное, пассивное, вынужденное, на каком боку, на спине, с притянутыми коленями, на животе, коленно-локтевое.

У ходячих больных описывают осанку: прямая, вялая, согнутая.

Походку: ровная, старческая, спастическая, утиная, пьяная.

Выражение лица: бодрое, спокойное, страдальческое, апатичное, маскообразное, хорея, тик.

Лицо: соответствующее возрасту и полу, моложавое, старое, лукообразное, отекшее, с ярким румянцем, (односторонний румянец), красное, синюшное, Корвизара, Травиаты, Гиппократа и т.д.

Рост: средний, высокий, карликовый, гигантский.

Телосложение: правильное, неправильное (кифосколиоз, хондродистрофия, акромегалия).

Конституция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая, индекс Пинье. Вес в кг. Упитанность средняя, хорошая, чрезмерная, ожирение, пониженная, плохая, кахексия.

Кожа: обычной окраски, пигментированная, бледная, гиперемированная, синюшная, желтая, землистая, цвета “кофе с молоком”, эластичная, дряблая, атрофированная, средней влажности (гипергидроз), сухая, шелушащаяся, отекшая в области голеней, стоп, поясницы, анасарка, расширение подкожных вен (указать их локализацию). Наличие рубцов, сыпей, кровоизлияний, сосудистых “звездочек”, пролежни (какой формы, величины, где?).

Видимые слизистые – розовокрасные, бледные, синюшные, желтые. Губы бледные, синюшные, наличие пузырьковой сыпи. Склеры – белые, желтые, голубые, с наличием кровоизлияний, “старческая дуга”.

Развитие волосяного покрова: на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке (по мужскому или женскому типу). Гипертрихоз.

Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются, пальпируются, подчелюстные, шейные, паховые, подколенные, подмышечные, локтевые, величиной с горох, фасоль, орех, единичные, множественные, эластичные, плотные, болезненные, безболезненные, неспаенные или спаенные между собой и окружающими тканями и кожей, покрытые неизмененной гиперемированной кожей, гноящимися свищами, рубцами.

Опорно-двигательный аппарат: мышцы - развиты хорошо, удовлетворительно, плохо, атрофированы, тонус мышц хороший, удовлетворительный, плохой, мышечная сила. Наличие болезненности при ощупывании и поколачивании.

Суставы – правильной формы, деформированы, опухшие, гиперемированные, подвижные, анкилоз, флюктуация, хруст.

Осевая нагрузка на позвоночник – болезненная, безболезненная.

Ощупывание, поколачивание по осистым отросткам, паравертебральныым точкам – болезненные, безболезненные.

Конечности – симметричные, длинные, утолщенные, парализованные, деформированные. Голени – прямые, саблевидные, бугристые, с варикозными венами, трофическими язвами, рубцами.

Кисти - правильные, большие, холодные, синюшные, деформированные по типу “плавников”, пальцы в виде “барабанных палочек”, с боковыми утолщениями (узлы Гебердена), дрожащие, бледнеющие на холоде (синдром “мертвого пальца”).

Стопы – пропорциональные, большие, деформированные, плоские, косолапые.

Ногти – розовые, ломкие, с наличием продольной и поперечной исчерченности, выпуклые по типу “часовых стекол”, прозрачные, непрозрачные, блестящие, матовые.

Температура во время исследования: субфебрильная, фебрильная (цифры), при длительной лихорадке указать тип (постоянная, ремитирующая, гектическая, интермиттирующая,волнообразная, возвратная).

Система органов дыхания.

Осмотр. Нос: состояние слизистой носа, характер отделяемого, лихорадочные высыпания, характер дыхания (носом, ртом, свободное, затрудненное), придаточные пазухи носа - есть ли болезненность при пальпации, выделения из носа – скудные, отсутствуют, обильные, слизистые, гнойные, кровянистые.

Гортань: голос – охриплость, афония.

Грудная клетка: форма грудной клетки – правильной формы (нормостеническая,гиперстеническая,астеническая),патологические изменения (бочкообразная, паралетическая, рахитическая, воронкообразная).

Характеристика эпигастрального угла. Выраженность над- и подключичных ямок.

Ассиметрия грудной клетки, выпячивание или выпадение. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток: плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность. Движение грудной клетки при дыхании – равномерное, отставание той или иной стороны. На коже грудной клетки не заметны или заметны: расширение вен, капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (тип аритмии). Число дыханий в минуту. В акте дыхания грудная клетка участвует равномерно, отстает левая, правая половина, участие вспомогательных мышц.

Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; ее выраженность.

Пальпация: резистентность грудной клетки. Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации, отечность. Определение голосового дрожания (неизменное, усиленное, ослабленное, отсутствует). Локализация изменений. Определение трения плевры на ощупь. Произвести определение окружности грудной клетки на уровне 4 межреберья: при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе (определить степень экскурсии). Утолщение ребер, хруст, подкожная эмфизема.

Перкуссия легких: Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки (область верхушек сзади и спереди, передние, боковые, лопаточные и подлопаточные). Каков характер перкуторного звука – ясный над всеми отделами, притупленный, коробочный, тимпанический. Топографическая перкуссия: определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширина полей Кренига, определение нижней границы легких по всем общепринятым линиям, определение подвижности нижних легочных краев (в см) по серединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон. При выявлении изменения перкуторного звука (например притупления, тупости) описать границы участка по вертикалям и по межреберьям.

Оформить данные в виде таблицы:

Аускультация легких: Сравнительная аускультация легких в тех же участках, что и сравнительная перкуссия. Указать характер основных дыхательных шумов (нормальное везикулярное или патологическое – жесткое, ослабленное, бронхиальное, которое может быть ослабленным, амфорическое и т.д.). Определить точную локализацию измененного дыхания. Побочные дыхательные шумы: сухие (тембр на вдохе и выдохе) или влажные хрипы (их звучность, колибр), крепитация (звучная, тихая), шум трения плевры, плевро – перикардиальный шум. Побочные дыхательные шумы после кашля. Бронхофония на симметричных участках.