Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Читайте также:
  1. E) болезнь Минамата
  2. Абдоминальная спаечная болезнь
  3. Атлас грехов. Как лечить болезнь души и тела
  4. Болезнь
  5. Болезнь
  6. Болезнь Боткина.
  7. Болезнь и психосоматика
  8. Болезнь Лайма.
  9. Болезнь Паркинсона
  10. Болезнь Паркинсона и вторичный паркинсонизм

 

 

 

 

 

 

КЛИНИКА:

Клиника нарушения «трофики» опухоли зависит от степени нарушения кровоснабжения узла.

 

Значительные нарушения кровоснабжения с кровоизлиянием в опухоль или в ее капсулу характеризуются клиникой «острого живота»:

 

ДИАГНОСТИКА:

 

ЛЕЧЕНИЕ:

1. Больные с нарушением кровообращения в миоматозном узле, а также с явлениями некроза в нем подлежат срочному оперативному лечению в объеме ампутации или экстирпации матки, при некрозе узла необходимо удаление и маточных труб, т.к. они могут служить источником инфекции в послеоперационном периоде.

 

2. Консервативная миомэктомия с оставлением матки проводится в исключительных случаях у молодых нерожавших женщин при условии:

 

3.В тех случаях, когда нарушение кровоснабжения в узле не столь значительное, а значит состояние больной не тяжелое (отсутсвуют явления раздражения брюшины, нет рвоты, высокой температуры), допустимо консервативное ведение больной с назначением:

 

4.При проведении операции у беременной миомэктомии подлежат только субсерозные (подбрюшинные) узлы. Нарушение кровоснабжения в интрамуральных (межмышечных) узлах требует проведение кесарева сечения с последующим удалением матки.

 

 

ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

 

План лекции:

1. Частота и эпидемиология трофобластической болезни;

2. Классификация трофобластической болезни;

3. Основные теории, объясняющие возникновение заболевания;

4. Клиника пузырного заноса;

5. Клиника хориокарциномы;

6. Диагностика трофобластической болезни;

7. Лечение больных трофобластической болезнью.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:

· Под трофобластической болезнью (ТБ) понимают ряд заболеваний трофобласта: ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ПЗ), ИНВАЗИВНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС и ХОРИОКАРЦИНОМУ (ХК), которые являются последовательной цепью биологически взаимосвязанных процессов.

· ТБ является сравнительно редким заболеванием и составляет 0,1-0,25 % от всех беременностей.

 

В конце прошлого столетия эксперты ВОЗ свидетельствовали:

- Один пузырный занос приходится на 1 000 родов;

- Хориокарцинома возникает у двух из 100 000 женщин вслед за родами и в той же пропорции после абортов.

 

 

 

 

Морфологическая классификация ТБ:

- Выраженным отеком и увеличением всех ворсин;

- Гиперплазией обоих слоев трофобласта (синцитио- и трофобласта);

- Отсутствием плода;

- В измененных ворсинках практически отсутствует кровоснабжение;

- При этом плодное яйцо превращается в гроздевидный конгломерат, напоминающий собой гроздь винограда.

- Частичным отеком ворсин;

- Гиперплазией одного слоя – синцитиотрофобласта;

- Наличием плода с тенденцией к крайней гибели его, происходящей, как правило, после 3-х месяцев беременности.

- С инвазией в миометрий;

- Гиперплазией трофобласта;

- Сохранением плацентарной структуры ворсин;

- Нередко возникает перфорация матки вследствие прорастания ворсинами ее стенки, что приводит к сильнейшему кровотечению;

- Возникает в результате полного ПЗ;

- В хориокарциному прогрессирует не часто;

- Может метастазировать во влагалище, параметрий.

- Возникает из обоих слоев трофобласта;

- Ей может предшествовать рождение живого или мертвого ребенка, аборт на разных сроках беременности, эктопическая беременность или ПЗ.

- Трофобластическую опухоль плацентарного места;

- Реакцию плацентарного места;

- Гидропическую дегенерацию.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ТБ ПО СТАДИЯМ:

половыми органами;

 

ОСНОВНЫЕ ТЕОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТБ:

 

НЕСМОТРЯ НА МНОГОЧИСЛЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОКА ЕЩЕ НЕТ ЧЕТКОГО ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРИЧИНАХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ, что затрудняет решения ряда вопросов, связанных с распознаванием, лечением и профилактикой ТБ.

 

КЛИНИКА ПУЗЫРНОГО ЗАНОСА:

- Кровянистые выделения на фоне задержки менструации у 80-100 % больных;

- Боли внизу живота различного характера - у 14,8 % больных;

- Признаки гестоза - у 10-35 % больных (рвота, гипертензия, протеинурия);

- Несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности (размеры матки больше ожидаемых в соответствии с задержкой менструации);

- Консистенция матки может быть неоднородной;

- Лютеиновые кисты яичников, чаще двусторонние.

 

Патогенез, формирования лютеиновых кист:

· Повышенный уровень хорионического гонадотропина, продуцируемый трофобластом, приводит к гиперфункции передней доли гипофиза с высоким уровнем ЛГ.

 

Характеристика лютеиновых кист:

· - Диаметр их более 3 см.;

· - Консистенция плотноэластическая;

· - Поверхность гладкая;

· - Иногда возникают через 2-3 недели после удаления ПЗ;

· - Их наличие является неблагоприятным прогностическим признаком;

· - После удаления ПЗ в течение 2-3 месяцев обычно происходит их обратное развитие (регресс).

 

Прогноз при наличии пузырного заноса:

 

Факторы риска возникновения ПЗ и его злокачественной трансформации:

1. Возраст больных менее 20 и более 40 лет;

2. Позднее начало менструаций;

3. Большое число беременностей;

4. Роды, предшествующие ПЗ;

5. Значительное несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности;

6. Наличие лютеиновых кист яичников;

7. Титр ХГ, превышающий 100 000 ЕД.

 

РИСК РАЗВИТИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ПЗ ВОЗНИКАЕТ ТОЛЬКО У ТЕХ БОЛЬНЫХ, У КОТОРЫХ ОТМЕЧЕНО ТРИ И БОЛЕЕ УКАЗАННЫХ ПРИЗНАКОВ, А ТАКЖЕ СОЧЕТАНИЕ ТАКИХ ПРИЗНАКОВ, КАК НЕСООТВЕТСТВИЕ РАЗМЕРОВ МАТКИ И НАЛИЧИЕ ЛЮТЕИНОВЫХ КИСТ.

 

Клиника хориокарциномы:

Клиника прогрессирующей ХК была описана

М. Зенгером в 1893 году:

 

 

Кровотечение в большинстве случаев является первым симптомом.

 

- Сразу же или в ближайшее время после абортов, родов, ПЗ;

- После длительной задержки месячных;

- В межменструальный период;

- Может продолжаться после менструации.

 

- Локализации;

- Темпа роста опухоли.

 

- Тело матки;

- Реже - шейка матки.

 

 

 

 

Симптомы острого живота могут появиться при следующих осложнениях:

 

При отдаленных метастазах в лёгкие у 43-60 % больных появляются:

  1. - Боли в грудной клетке;
  2. - Кашель с кровяной мокротой.

 

При метастазах в головной мозг у 13-17% больных типичны жалобы на:

  1. - Головные боли;
  2. - Нарушение зрения;
  3. - Рвоту;
  4. - Появляются парезы и прочие неврологические симптомы.

Метастатическое поражение влагалища встречается у 30-60 % больных, причем у половины из них в сочетании с поражением легких:

  1. - Чаще всего узлы локализованы в нижней трети влагалища;
  2. - У многих больных отсутствуют жалобы;
  3. - Узлы имеют синюшную или темно-багровую окраску и широкое основание;
  4. - При быстром росте опухоли слизистая влагалища над узлом легко травмируется,

в связи, с чем возникают кровянистые выделения.

 

 

 

 

Таким образом, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХК ВО МНОГОМ ЗАВИСИТ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ МЕТАСТАЗОВ.

 

Значительная частота метастазирования трофобластических опухолей объясняется разрушением сосудистых стенок и увеличением в крови циркулирующих опухолевых клеток, чему способствуют:

 

Я.В. Бохман (1989г.) ВЫДЕЛИЛ ДВА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТА ХК:

Этот вариант отмечен у большинства больных - 58,2 % и он характеризуется наиболее агрессивным течением.

 

 

В настоящее время среди больных ХК выделены следующие неблагоприятные прогностические факторы риска:

1. Длительность латентного периода более 4 месяцев (время появления первых симптомов заболевания от предшествующей беременности или ПЗ);

2. Длительность клинических симптомов более 6 месяцев;

3. Роды, как исход предшествующей беременности;

4. Размеры матки, соответствующие 7-недельной беременности;

5. Наличие метастазов и их локализация (наиболее неблагоприятны метастазы в печень, почки, селезенку, мозг, чем в легкие или влагалище);

6. Титр ХГ в моче 100 000 ЕД. и более к моменту лечения.

 

У БОЛЬНЫХ ПРИ ОТСУТСТВИИ ФАКТОРОВ РИСКА В РЕЗУЛЬТАТЕ ЛЕЧЕНИЯ ОТМЕЧАЕТСЯ 100% ПЯТИЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ.

 

ДИАГНОСТИКА ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ:

И до настоящего времени все еще представляет большие трудности, что объясняется незначительной частотой заболевания, отсутствием знаний и опыта по данной патологии.

Диагностика ТБ в настоящее время основывается на следующих методах:

На этапе клинической диагностики следует обратить внимание на:

 

НА ОСНОВАНИИ ДАННЫХ АНАМНЕЗА И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОСМОТРА УЖЕ МОЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ ТБ.


Дифференциальную диагностику предполагаемого заболевания следует провести с наличием остатков плодного яйца в матке или воспалительным процессом в ней после родов или аборта.

 

Преимущество метода:

- Большая чувствительность;

- Простота и быстрота исследования;

- Возможность раннего выявления ТБ.

 

  1. - Рентгенография грудной клетки (обнаружение метастазов, контроль за динамикой процесса);
  2. - Тазовая ангиография (уточнение величины опухоли и состояния сосудов таза);
  3. - Гистерография (уточняется локализация, величина опухоли, степень вовлечения в процесс эндометрия, контроль результатов лечения);
  4. - МРТ и КТ (помогают уточнить глубину инвазии опухоли).

 

1. - Увеличение размеров матки;

2. - Наличие в матке гомогенной мелкокистозной ткани;

3. - Отсутствие плода;

4. - Наличие лютеиновых кист.

1. - Гистероскопия (обнаруживается субмукозная локализация узлов хориокарциномы, их величина);

2. - Лапароскопия (позволяет уточнить стадию заболевания).

 

 

Изучение соскобов со стенок матки;

Трудность диагностики ЗСК по результатам соскобов сложна в связи со следующими обстоятельствами:

  1. - Выскабливание проведено недостаточно тщательно;
  2. - Невозможно получить материал при интрамуральной или субсерозной локализации узлов ХК;
  3. - На ранней стадии заболевания ХК может напоминать нормальный трофобласт;
  4. - Гистологическое исследование операционного материала не вызывает

затруднений в диагностике ХК.

 

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ:

Проводится с учетом патогенеза заболевания, его клинических и морфологических проявлений.

 

При пузырном заносе:

  1. - Бережное опорожнение матки тупой кюреткой или вакуумэкскохлеация;
  2. - При размерах матки более 20 недель беременности используют простагландины.

 

В связи с низкой его эффективностью в настоящее время он проводится только по жизненным показаниям:

1. - При массивном маточном кровотечении;

2. - При септическом состоянии больных;

3. - При резистентности опухоли к химиотерапии.

 

 

В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ХИМИОТЕРАПИЯ.

Используются следующие лекарственные препараты:

- ЦИСПЛАТИН;

- ЦИТОКСАН;

- ЭТОПОЗИД;

- ЛЕЙКОВОРИН;

- ВИНКРИСТИН;

- МЕТОТРЕКСАТ.

 

Показания к назначению химиотерапии:

1. Высокие показатели титра ХГ в течение 4-8 недель после удаления ПЗ (в сыворотке крови более 20 ООО МЕ/л., в моче - свыше 30 000 МЕ/л.);

2. Постоянное повышение уровня ХГ после эвакуации ПЗ при трехкратном исследовании в течение одного месяца;

3. Инвазивный ПЗ;

4. Гистологическое подтверждение ХК и обнаружение метастазов.

 

 

ЛЕЧЕНИЕ ПРОВОДИТСЯ 2-3 КУРСАМИ ОТ 5-7 ДНЕЙ ДО 3-х НЕДЕЛЬ С РАЗЛИЧНЫМИ ИНТЕРВАЛАМИ МЕЖДУ НИМИ.

 

 

Противопоказания к химиотерапии:

 

Больным, перенесшим трофобластическую болезнь, рекомендуется воздержаться от беременности:

  1. - После ПЗ в течение 2-х лет;
  2. - После ХК в течение 2,5-3 лет.

На этот период назначаются КОК.

 

 




Дата добавления: 2014-11-24; просмотров: 47 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА МАТКИ| Лекция 2

lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.025 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав