Читайте также: |
|
КЛИНИКА:
Клиника нарушения «трофики» опухоли зависит от степени нарушения кровоснабжения узла.
Значительные нарушения кровоснабжения с кровоизлиянием в опухоль или в ее капсулу характеризуются клиникой «острого живота»:
ДИАГНОСТИКА:
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Больные с нарушением кровообращения в миоматозном узле, а также с явлениями некроза в нем подлежат срочному оперативному лечению в объеме ампутации или экстирпации матки, при некрозе узла необходимо удаление и маточных труб, т.к. они могут служить источником инфекции в послеоперационном периоде.
2. Консервативная миомэктомия с оставлением матки проводится в исключительных случаях у молодых нерожавших женщин при условии:
3.В тех случаях, когда нарушение кровоснабжения в узле не столь значительное, а значит состояние больной не тяжелое (отсутсвуют явления раздражения брюшины, нет рвоты, высокой температуры), допустимо консервативное ведение больной с назначением:
4.При проведении операции у беременной миомэктомии подлежат только субсерозные (подбрюшинные) узлы. Нарушение кровоснабжения в интрамуральных (межмышечных) узлах требует проведение кесарева сечения с последующим удалением матки.
ТРОФОБЛАСТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
План лекции:
1. Частота и эпидемиология трофобластической болезни;
2. Классификация трофобластической болезни;
3. Основные теории, объясняющие возникновение заболевания;
4. Клиника пузырного заноса;
5. Клиника хориокарциномы;
6. Диагностика трофобластической болезни;
7. Лечение больных трофобластической болезнью.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:
· Под трофобластической болезнью (ТБ) понимают ряд заболеваний трофобласта: ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС (ПЗ), ИНВАЗИВНЫЙ ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС и ХОРИОКАРЦИНОМУ (ХК), которые являются последовательной цепью биологически взаимосвязанных процессов.
· ТБ является сравнительно редким заболеванием и составляет 0,1-0,25 % от всех беременностей.
В конце прошлого столетия эксперты ВОЗ свидетельствовали:
- Один пузырный занос приходится на 1 000 родов;
- Хориокарцинома возникает у двух из 100 000 женщин вслед за родами и в той же пропорции после абортов.
Морфологическая классификация ТБ:
- Выраженным отеком и увеличением всех ворсин;
- Гиперплазией обоих слоев трофобласта (синцитио- и трофобласта);
- Отсутствием плода;
- В измененных ворсинках практически отсутствует кровоснабжение;
- При этом плодное яйцо превращается в гроздевидный конгломерат, напоминающий собой гроздь винограда.
- Частичным отеком ворсин;
- Гиперплазией одного слоя – синцитиотрофобласта;
- Наличием плода с тенденцией к крайней гибели его, происходящей, как правило, после 3-х месяцев беременности.
- С инвазией в миометрий;
- Гиперплазией трофобласта;
- Сохранением плацентарной структуры ворсин;
- Нередко возникает перфорация матки вследствие прорастания ворсинами ее стенки, что приводит к сильнейшему кровотечению;
- Возникает в результате полного ПЗ;
- В хориокарциному прогрессирует не часто;
- Может метастазировать во влагалище, параметрий.
- Возникает из обоих слоев трофобласта;
- Ей может предшествовать рождение живого или мертвого ребенка, аборт на разных сроках беременности, эктопическая беременность или ПЗ.
- Трофобластическую опухоль плацентарного места;
- Реакцию плацентарного места;
- Гидропическую дегенерацию.
КЛАССИФИКАЦИЯ ТБ ПО СТАДИЯМ:
половыми органами;
ОСНОВНЫЕ ТЕОРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТБ:
НЕСМОТРЯ НА МНОГОЧИСЛЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ПОКА ЕЩЕ НЕТ ЧЕТКОГО ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРИЧИНАХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЕЙ, что затрудняет решения ряда вопросов, связанных с распознаванием, лечением и профилактикой ТБ.
КЛИНИКА ПУЗЫРНОГО ЗАНОСА:
- Кровянистые выделения на фоне задержки менструации у 80-100 % больных;
- Боли внизу живота различного характера - у 14,8 % больных;
- Признаки гестоза - у 10-35 % больных (рвота, гипертензия, протеинурия);
- Несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности (размеры матки больше ожидаемых в соответствии с задержкой менструации);
- Консистенция матки может быть неоднородной;
- Лютеиновые кисты яичников, чаще двусторонние.
Патогенез, формирования лютеиновых кист:
· Повышенный уровень хорионического гонадотропина, продуцируемый трофобластом, приводит к гиперфункции передней доли гипофиза с высоким уровнем ЛГ.
Характеристика лютеиновых кист:
· - Диаметр их более 3 см.;
· - Консистенция плотноэластическая;
· - Поверхность гладкая;
· - Иногда возникают через 2-3 недели после удаления ПЗ;
· - Их наличие является неблагоприятным прогностическим признаком;
· - После удаления ПЗ в течение 2-3 месяцев обычно происходит их обратное развитие (регресс).
Прогноз при наличии пузырного заноса:
Факторы риска возникновения ПЗ и его злокачественной трансформации:
1. Возраст больных менее 20 и более 40 лет;
2. Позднее начало менструаций;
3. Большое число беременностей;
4. Роды, предшествующие ПЗ;
5. Значительное несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности;
6. Наличие лютеиновых кист яичников;
7. Титр ХГ, превышающий 100 000 ЕД.
РИСК РАЗВИТИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ ПЗ ВОЗНИКАЕТ ТОЛЬКО У ТЕХ БОЛЬНЫХ, У КОТОРЫХ ОТМЕЧЕНО ТРИ И БОЛЕЕ УКАЗАННЫХ ПРИЗНАКОВ, А ТАКЖЕ СОЧЕТАНИЕ ТАКИХ ПРИЗНАКОВ, КАК НЕСООТВЕТСТВИЕ РАЗМЕРОВ МАТКИ И НАЛИЧИЕ ЛЮТЕИНОВЫХ КИСТ.
Клиника хориокарциномы:
Клиника прогрессирующей ХК была описана
М. Зенгером в 1893 году:
Кровотечение в большинстве случаев является первым симптомом.
- Сразу же или в ближайшее время после абортов, родов, ПЗ;
- После длительной задержки месячных;
- В межменструальный период;
- Может продолжаться после менструации.
- Локализации;
- Темпа роста опухоли.
- Тело матки;
- Реже - шейка матки.
Симптомы острого живота могут появиться при следующих осложнениях:
При отдаленных метастазах в лёгкие у 43-60 % больных появляются:
При метастазах в головной мозг у 13-17% больных типичны жалобы на:
Метастатическое поражение влагалища встречается у 30-60 % больных, причем у половины из них в сочетании с поражением легких:
в связи, с чем возникают кровянистые выделения.
Таким образом, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ХК ВО МНОГОМ ЗАВИСИТ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ МЕТАСТАЗОВ.
Значительная частота метастазирования трофобластических опухолей объясняется разрушением сосудистых стенок и увеличением в крови циркулирующих опухолевых клеток, чему способствуют:
Я.В. Бохман (1989г.) ВЫДЕЛИЛ ДВА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТА ХК:
Этот вариант отмечен у большинства больных - 58,2 % и он характеризуется наиболее агрессивным течением.
В настоящее время среди больных ХК выделены следующие неблагоприятные прогностические факторы риска:
1. Длительность латентного периода более 4 месяцев (время появления первых симптомов заболевания от предшествующей беременности или ПЗ);
2. Длительность клинических симптомов более 6 месяцев;
3. Роды, как исход предшествующей беременности;
4. Размеры матки, соответствующие 7-недельной беременности;
5. Наличие метастазов и их локализация (наиболее неблагоприятны метастазы в печень, почки, селезенку, мозг, чем в легкие или влагалище);
6. Титр ХГ в моче 100 000 ЕД. и более к моменту лечения.
У БОЛЬНЫХ ПРИ ОТСУТСТВИИ ФАКТОРОВ РИСКА В РЕЗУЛЬТАТЕ ЛЕЧЕНИЯ ОТМЕЧАЕТСЯ 100% ПЯТИЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ.
ДИАГНОСТИКА ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ:
И до настоящего времени все еще представляет большие трудности, что объясняется незначительной частотой заболевания, отсутствием знаний и опыта по данной патологии.
Диагностика ТБ в настоящее время основывается на следующих методах:
На этапе клинической диагностики следует обратить внимание на:
НА ОСНОВАНИИ ДАННЫХ АНАМНЕЗА И ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОСМОТРА УЖЕ МОЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ ТБ.
Дифференциальную диагностику предполагаемого заболевания следует провести с наличием остатков плодного яйца в матке или воспалительным процессом в ней после родов или аборта.
Преимущество метода:
- Большая чувствительность;
- Простота и быстрота исследования;
- Возможность раннего выявления ТБ.
1. - Увеличение размеров матки;
2. - Наличие в матке гомогенной мелкокистозной ткани;
3. - Отсутствие плода;
4. - Наличие лютеиновых кист.
1. - Гистероскопия (обнаруживается субмукозная локализация узлов хориокарциномы, их величина);
2. - Лапароскопия (позволяет уточнить стадию заболевания).
Изучение соскобов со стенок матки;
Трудность диагностики ЗСК по результатам соскобов сложна в связи со следующими обстоятельствами:
затруднений в диагностике ХК.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ:
Проводится с учетом патогенеза заболевания, его клинических и морфологических проявлений.
При пузырном заносе:
В связи с низкой его эффективностью в настоящее время он проводится только по жизненным показаниям:
1. - При массивном маточном кровотечении;
2. - При септическом состоянии больных;
3. - При резистентности опухоли к химиотерапии.
В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ЛЕЧЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ ХИМИОТЕРАПИЯ.
Используются следующие лекарственные препараты:
- ЦИСПЛАТИН;
- ЦИТОКСАН;
- ЭТОПОЗИД;
- ЛЕЙКОВОРИН;
- ВИНКРИСТИН;
- МЕТОТРЕКСАТ.
Показания к назначению химиотерапии:
1. Высокие показатели титра ХГ в течение 4-8 недель после удаления ПЗ (в сыворотке крови более 20 ООО МЕ/л., в моче - свыше 30 000 МЕ/л.);
2. Постоянное повышение уровня ХГ после эвакуации ПЗ при трехкратном исследовании в течение одного месяца;
3. Инвазивный ПЗ;
4. Гистологическое подтверждение ХК и обнаружение метастазов.
ЛЕЧЕНИЕ ПРОВОДИТСЯ 2-3 КУРСАМИ ОТ 5-7 ДНЕЙ ДО 3-х НЕДЕЛЬ С РАЗЛИЧНЫМИ ИНТЕРВАЛАМИ МЕЖДУ НИМИ.
Противопоказания к химиотерапии:
Больным, перенесшим трофобластическую болезнь, рекомендуется воздержаться от беременности:
На этот период назначаются КОК.
Дата добавления: 2014-11-24; просмотров: 47 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
<== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ МИОМАТОЗНОГО УЗЛА МАТКИ | | | Лекция 2 |