Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного на момент курации - удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Питание снижено. Телосложение по нормостеническому типу, пропор­циональное.Кожа обычного цвета, чистая, сухая, теплая, тургор снижен. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Развитие подкожно-жирового слоя не сильное. Склеры чистые. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются, безболезненны; кожные покровы и подкожная клетчатка над лимфатическими узлами не изменены. Мышечное развитие среднее, при пальпации безболезненны. Грудная клетка не деформирована.

Система органов дыхания

ОСМОТР:

Грудная клетка нормостеническая (переднезадний размер меньше бокового, надключичные ямки выражены незначительно, отчетливо виден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой, эпигастральный угол приближается к 90, ребра в боковых отделах имеют умеренно-косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне), симметричная, обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Дыхание через нос, свободное, выделений нет. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, средней глубины. Частота дыхательных движений 16 в минуту.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Грудная клетка резистентная, безболезненная, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

ПЕРКУССИЯ:

Сравнительная перкуссия: Над всеми полями ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 4 см, слева 4 см. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.

Нижние границы легких

Подвижность нижнего края легкого

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

При аускультации везикулярное дыхание над всей поверхностью легких и бронхиальное дыхание над гортанью, трахеей, рукояткой грудины. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Крепитации и шума трения плевры нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.

Система кровообращения

ОСМОТР:

Область сердца и сосудов не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации сосудов шеи нет, надчревная пульсация отсутствует.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Верхушечный толчок ограниченный в 5-ом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Симптом «кошачьего мурлыканья» и «систолического дрожания» не определяются. Пульсация аорты во 2 межреберье справа от грудины и пульсация легочного ствола во 2 межреберье слева от грудины не определяется.

ПЕРКУССИЯ:

Границы относительной тупости сердца.

Правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье;

Верхняя граница – 3 ребро по левой окологрудинной линии;

Левая граница – по среднинно-ключичной линии в 5 межреберье.

Поперечник относительной тупости сердца – 15 см.

Сосудистый пучок выступает за правый край грудины на 1см и равен 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница: на 1 см кнутри от относительной тупости сердца;

Верхняя граница: 4 ребро слева от грудины;

Левая граница: на 1 см кнутри от относительной тупости сердца.

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

Тоны сердца глухие, ритмичные.

Пульс: 76 уд/мин., симметричный на обеих руках, ритмичный, умеренного напряжения, полный, АД 110 и 70 мм. рт. ст.

Мочевыделительная система

Область почек и мочевого пузыря визуально не изменена.

Симптом Пастернацкого справа и слева отрицательный. Мочеотделение частое, безболезненное, свободное. Диурез адекватный, моча обычного цвета.

Эндокринная система

При осмотре контуры шеи деформированы за счет увеличенной щитовидной железы. Щитовидная железа соответствует 4 степени увеличения. При пальпации щитовидная железа плотно-эластической консистенции, безболезненная, смещается вверх при глотании, узловые образования в ней не определяются.

Нервная система

Больная во время опроса проявляла активность, была спокойна. Память не изменена, сон нормальный. Состояние зрения и слуха удовлетворительные.

Система пищеварения

ОСМОТР:

Губы розового цвета, без высыханий, изъязвлений и трещин. Язык розового цвета, умеренной влажности, без налета. Зубы в удовлетворительном состоянии. Глотка свободная. Живот симметричный, обычной формы. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета, без патологических примесей.

ПЕРКУССИЯ:

Притупления в отлогих частях живота нет, печеночная тупость сохранена.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Поверхностная: живот мягкий, безболезненный напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, расхождений прямой мышцы живота нет.

АУСКУЛЬТАЦИЯ:

При аускультации живота выявляются перистальтические шумы. Шум трения брюшины, а так же систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствуют.

Гепатобилиарная система

ОСМОТР:

Область печени и желчного пузыря визуально не изменена

ПАЛЬПАЦИЯ:

Печень и желчный пузырь не пальпируются

ПЕРКУССИЯ:

Границы в норме.

Селезенка

ОСМОТР:

Область селезенки без видимых изменений.

ПАЛЬПАЦИЯ:

Не пальпируется.

ПЕРКУССИЯ:

Поперечник - 5 см, длинник - 7 см.

Верхняя граница Средняя подмышечная линия 10 ребро

Передняя граница Передняя подмышечная линия 11 ребро

Задняя граница Задняя подмышечная линия 11 ребро

Нижняя граница Средняя подмышечная линия 12 ребро

Результаты лабораторных и специальных методов исследования:

22.01.13

1. Общий анализ крови:

Эритроциты: 4,89 млн/мкл

Гемоглобин: 142 г/л

Лейкоциты:?,8 ты/мкл

Гемотокрит: 42%

Тромбоциты: 428тыс/мкл

СОЭ: 10 мм/ч

Эозинофилы: 1%

Нейтроф. палочки: 1%

Нейтроф. сегмент.: 51%

Лимфоциты: 41%

Моноциты: 6%

Ретикулоциты: 0,2%

2. Биохимический анализ крови

Общий билирубин – 19 ммоль

Глюкоза - 4,0

3.Иммуноферментное определение гормонов тиреоидного профиля на иммуноф.ан.

Т(3): 1,5 нмоль/л

ТТГ: 0,6 мМУд/л

Т(4)свободный - 6,81 пмоль/л

4.Исследование крови на HBS-антиген на иммуноф.

HBS - антиген: 9- отр.

5.Исследование крови на гепатит С на иммуноф.ан.

отр.

6.Исследование мочи

4. УЗИ: Печень- КВР правой доли - 157 мм(N до 150 мм) ПЗР левой доли - 50мм(N до 60мм).Эхогенность средняя, структура однородная. Сосудистый рисунок не изменен. Воротная вена и желчные протоки не расширены.

Желчный пузырь- грушевидной формы, нормальный размеров. Стенки уплотнены, не утолщены. В просвете - анэхогенная гомогенная желчь.

Поджелудочная железа - размеры: 25х10х18 (норма)Эхогенность средняя, структура однородная. Контуры ровные четкие. Вирсунгов проток не расширен.

Селезенка не изменена.

Почки= нормальных размеров, формы, положения. Паренхима почек толщиной до 17 м, обычной эогенности, однородной структуры. Корко- мозговое вещество дифференцируется удовлетворительно. Чашечно - лоханочная система обеих почек не расширена.

Щитовидная железа: расположена обычно

Правая доля - 44х34х67мм V -48,0мл

Левая доля - 37х34х65мм V - 39,1мл

Перешеек - 21 мм

Общий объем железы - 87,1 мл

Эхогенность железы пониженная, структура диффузно неоднородная за счет гиперэхогенных включений. Контуры железы неровные.

Заключение: Д.у.щ.ж.-4-5ст. Диффузные изменения структуры щитовидной железы.

.

Дифференциальный диагноз