Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Эпикриз.

Больной Ш.В.П. поступил в неврологическое отделение ФК ИГМУ повторно с целью проведения курса консервативного лечения.

При поступлении предъявлял жалобы на слабость в ногах, правой руке, шаткую походку, нарушение зрения в виде снижения его остроты и гетеронимных гемианопсий, расстройства тазовых функций в виде периодических задержек мочеиспускания.

Из анамнеза заболевания известно что, считает себя больным с февраля 2002 года (21 год), когда впервые, после переохлаждения, заметил ухудшение зрения на правый глаз. В связи с прогрессированием ухудшения зрения (заметил сужение полей зрения левым глазом) по совету знакомых обратился в частный кабинет окулиста – выявлено выпадение полей зрения в виде множественных скотом (глазное дно не осмотрено), рекомендаций не дано. Далее по совету родственников больной обратился в ФК ИГМУ. В ФК ИГМУ проведено обследование и установлен диагноз: Рассеянный склероз, дебют. Проведен курс лечения с положительным эффектом – улучшилось зрение левым глазом. В ноябре 2002г. – заметил ухудшение состояния в виде нижнего парапареза. Госпитализирован в ФК ИГМУ, проведен курс преднизолона, после курса лечения отмечал незначительное улучшение (сила мышц в ногах увеличилась). В июле 2003 года возникло ухудшение состояния в виде пареза верхних конечностей, а так же появилась шаткость при ходьбе. Был проведен курс лечения в военном госпитале им. академика Бурденко г. Москва (с 6 августа по 11 декабря 2003года), куда больной обратился самостоятельно. Проведена трансплантация периферических гемопоэтических клеток, курс химиотерапии, лейкоферез. После этого курса состояние больного стабилизировалось – шаткость при ходьбе стала возникать лишь в плохо освещенных помещениях и на улице, квадрипарез сохранялся, больше справа. Ежегодно проходит курсы лечения в клинику.

При клиническом обследовании в неврологическом статусе выявлено: гетеронимная гемианопсия, снижение зрачковой реакции справа, опущение правого угла рта, левосторонний горизонтальный нистагм. Отсутствие брюшных рефлексов, повышение сухожильных и переостальных рефлексов более выраженное справа, наличие слабовыраженного патологического рефлекса Рассолимо справа. Снижение вибрационной чувствительности на ногах. Мозжечковые расстройства в виде статической атаксии, интенционного дрожания с обеих сторон, положительная проба на адиадохокинез справа, спастико-атаксической походки. Нарушения вегетативной нервной системы в форме гипергидроза дистальных отделов рук и ног, периодической задержки мочеиспускания.

При параклиническом обследовании МРТ головного мозга от 30.09.2003г.: Срединные структуры головного мозга не смешены; в веществе больших полушарий перивентрикулярно в зоне лучистых венцов и семиовальных центрах - множественные патологические очаги разнообразной формы с относительно ровными и четкими контурами местами незначительно повышенного МР-сигнала в Т2 ВИ и в программе PDW, изоинтенсивного и пониженного МР-сигнала в T1 ВИ без признаков перифокального отека и объемного воздействия, размерами от 5 мм до 12 мм в поперечнике; при дополнительном исследовании с контрастным усилением происходит незначительное накопление последнего в виде маленьких очагов в диаметре до 3-4х мм, расположенных в форме кольца в левой теменной доле конвекситально по апикальной поверхности, захватывающей белое вещество и кору головного мозга. Консультация окулиста от 02.05.07: височно-лобное побледнение диска зрительного нерва более резко выраженное справа.

На основании жалоб, данных анамнеза и дополнительных исследований выставлен диагноз:

а) Синдромальный: Синдром двигательных расстройств в виде квадрипареза преимущественно в ногах по центральному типу, с грубыми мозжечковыми расстройствами и умеренно выраженными тазовыми расстройствами. С поражением двух пар черепно-мозговых нервов – II, VII.

б) Топический: Квадрипарез по центральному типу с мозжечковыми расстройствами и тазовыми расстройствами, а так же нарушение функции ЧМН указывают на диффузное поражение нервной системы, преимущественно белого вещества.

в) Нозологический: Двигательные, тазовые, мозжечковые расстройства, возникшие у больного в молодом возрасте с нарушением зрения с ремитирующим прогредиентным течением позволяют поставить диагноз: Рассеянный склероз. Цереброспинальная форма.

За время нахождения в клинике проведено лечение Метил-преднизолон 300мг в/в 2 раза в сутки. №14; Имуран 50мг. Внутрь 1раз в день №10; Интерферон β_1б 8 млн.МЕ п/к через день №7; Вит. Е в/м №10; Вит В₁ п/к №5 чередуя с Вит. В₆ п/к №5; Вит В₁₂ п/к №10; Плазмферез №5, оказавшее положительный эффект исчезли тазовые расстройства.

Прогноз для жизни благоприятный. Прогноз для труда и выздоровления сомнительный.

Рекомендовано наблюдение у невролога по месту жительства. Преднизолон 50мг в сутки с постепенной отменой под контролем врача. Продолжить п/к введения Интерферона β_1б 8 млн.МЕ п/к через день в течение года. Ежегодная госпитализация в неврологическое отделение для проведения курсов поддерживающей терапии. Переосвидетельствование МСЭК для присвоения II группы.