Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Антибактериальная терапия распространенного перитонита

Международное название: Дигидротахистерол

Лекарственная форма: капли для приема внутрь, капли для приема внутрь [в масле], раствор для приема внутрь, раствор для приема внутрь [масляный]

Химическое название:

(3бета, 5Е, 7Е, 10альфа, 22Е) - 9, 10 - секоэргоста - 5, 7, 22 - триен - 3 - ол

Фармакологическое действие:

По химическому строению и механизму действия близок к витамину D2, является провитамином D3 (аналог 1,25(OH)2D), по эффективности аналогичен кальцитриолу (отличие только во времени наступления эффекта). При гипофункции паращитовидных желез повышает концентрацию Ca2+ в плазме за счет увеличения его абсорбции в кишечнике (в меньшей степени, чем эргокальциферол) и усиления его транспорта из костной ткани (в больших дозах), усиливает мобилизацию фосфора из органических соединений кости и выведение его почками, снижает активность ЩФ, стабилизирует концентрацию Ca2+ и связывает его в костной ткани, предотвращая остеопороз при нарушении кальциево-фосфорного обмена. Обладает слабой (по сравнению с эргокальциферолом или колекальциферолом) противорахитической активностью. Возможно использование в течение длительного времени без развития толерантности. Вызывает медленный и продолжительный эффект: эффект начинается через несколько часов или 1-2 нед и продолжается до 9 нед.

Фармакокинетика:
Абсорбция - быстрая, в дистальном отделе тонкого кишечника. В крови связывается с альфа-глобулинами. Депонируется в основном в печени и жировой ткани. В незначительных количествах проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко. Метаболизируется в печени до образования активного метаболита 25-гидроксидигидротахистерола. Выводится с желчью и через почки.

Показания:
Гипокальциемия на фоне гипопаратиреоза (идиопатического или послеоперационного, после лечения радиоактивным йодом, после травм, при саркоидозе или туберкулезе, на фоне опухолевых заболеваний) или псевдогипопаратиреоза (синдром Олбрайта), семейная гипофосфатемия на фоне витамин D-резистентного рахита, почечная остеодистрофия, тетания (послеоперационная или идиопатическая).

Противопоказания:
Гиперчувствительность, гиперкальциемия, гипервитаминоз D, почечная остеодистрофия с гиперфосфатемией.C осторожностью. Атеросклероз, туберкулез легких (активная форма), ХСН, гиперфосфатемия, фосфатный нефроуролитиаз, ХПН, саркоидоз или др. гранулематозы, беременность, период лактации, пожилой возраст (может способствовать развитию атеросклероза), детский возраст.

Режим дозирования:

Внутрь, во время или после еды (в зависимости от концентрации Ca2+ и фосфора в крови), по 0.5 мг 3 раза в сутки ежедневно, в тяжелых случаях при устойчивом снижении концентрации Ca2+ в крови - по 0.75 мг 3 раза в сутки. Суточная доза - 1.5-2.25 мг. На 7-10 день лечения, при выраженных сдвигах в концентрации Ca2+ и фосфора, переходят на поддерживающую терапию по 0.5-1.5 мг в день 1-3 раза в неделю. 0.5 мг соответствует 12 каплям. При семейной гипофосфатемии - по 0.5-2 мг/сут; поддерживающая доза - 0.2-1.5 мг/сут. При тетании - по 0.75-2.5 мг/сут в течение 3 дней; при улучшении - по 0.25-0.5 мг в течение последующих 3 сут; поддерживающая доза - 0.25 мг/сут в неделю (при необходимости - до 1 мг/сут). При гипопаратиреозе - по 0.75-2.5 мг/сут в течение нескольких дней, поддерживающая доза - 0.2-1 мг/сут. При почечной остеодистрофии - по 0.1-0.25 мг/сут, поддерживающая доза - 0.2-1 мг/сут.

Побочные эффекты:

Аллергические реакции.Передозировка. Симптомы гипервитаминоза витамина D (возможны при приеме терапевтических доз и зависят от индивидуальной чувствительности к препарату): ранние (обусловленные гиперкальциемией) - запор или диарея, сухость слизистой оболочки полости рта, головная боль, жажда, поллакиурия, никтурия, полиурия, анорексия, “металлический” привкус во рту, тошнота, рвота, необычайная усталость, астения, гиперкальциемия, гиперкальциурия; поздние - боль в костях, помутнение мочи (появление в моче гиалиновых цилиндров, протеинурии, лейкоцитурии), повышение АД, кожный зуд, фоточувствительность глаз, гиперемия конъюнктивы, аритмия, сонливость, миалгия, тошнота, рвота, панкреатит, гастралгия, похудание, редко - изменения психики (вплоть до развития психоза) и настроения. Симптомы хронической интоксикации витамином D (при приеме в течение нескольких недель или месяцев для взрослых в дозах 20-60 тыс.МЕ/сут, детей - 2-4 тыс.МЕ/сут): кальциноз мягких тканей, почек, легких, кровеносных сосудов, артериальная гипертензия, почечная и сердечно-сосудистая недостаточность вплоть до смертельного исхода (эти эффекты наиболее часто возникают при присоединении к гиперкальциемии гиперфосфатемии), нарушение роста у детей. Лечение: отмена ЛС, постельный режим, диета с низким содержанием Ca2+, обильное потребление жидкости, прием слабительных. При выраженной гиперкальциемии - в/в введение больших количеств 0.9% раствора NaCl, фуросемида или этакриновой кислоты, проведение гемодиализа.

Особые указания:

Лечение следует проводить под контролем содержания Ca2+ и фосфора в крови (до лечения, через 5-7 дней от начала лечения и затем 1-2 раза в месяц). Рекомендуется придерживаться диеты с высоким содержанием в пище Ca2+ и низким - фосфора. При назначении во время беременности возможно развитие преждевременного окостенения у плода. Действие препарата может сохраняться до месяца после его отмены. 1 мг дигидротахистерола эквивалентен 3 мг (120 тыс.МЕ) эргокальциферола. В высоких дозах обладает тератогенным эффектом. При почечной остеодистрофии с гиперфосфатемией имеется высокий риск возникновения метастатической кальцификации, поэтому витамин D назначают только при нормализации концентрации фосфатов в крови. Вследствие короткого T1/2 симптомы передозировки поддаются коррекции более легче, чем при приеме аналогов витамина D с длинным T1/2. Поскольку препарат имеет узкую терапевтическую широту, концентрацию в крови Ca2+, фосфатов, креатинина, азота мочевины, активность ЩФ следует определять сначала 1 раз в неделю, затем - периодически в течение всего периода приема препарата в терапевтических дозах. Индекс Ca2+/креатинин рекомендуется определять каждые 1-3 мес вплоть до стабилизации состояния пациента. Концентрация Ca2+ в крови не должна превышать 8.8-10.3 мг/100 мл. Показатель произведения концентрации Ca2+ на концентрацию фосфатов (Ca x P) не должен превышать 60 мг/дл. Каждые 3-6 мес (при семейной гипофосфатемии, гипопаратиреозе - чаще) следует проводить рентгенологическое исследование костной системы. Следует иметь в виду, что чувствительность к витамину D у разных пациентов индивидуальна, и даже терапевтические дозы могут вызвать явления гипервитаминоза. Для профилактики гиповитаминоза D наиболее предпочтительно сбалансированное питание. Новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании особенно у матерей с темной кожей и/или испытывающие недостаточную инсоляцию, имеют высокий риск возникновения дефицита витамина D. Чувствительность новорожденных к витамину D может быть различной, некоторые из них могут быть чувствительными даже к очень низким дозам. У детей, получающих витамин D в течение длительного периода времени, повышается риск возникновения задержки роста. Гиперкальциемия у матери (связанная с длительной передозировкой витамина D во время беременности) может вызвать у плода повышение чувствительности к витамину D, подавление функции паращитовидной железы, синдром специфической эльфоподобной внешности, задержку умственного развития, аортальный стеноз. В пожилом возрасте потребность в витамине D может возрастать вследствие уменьшения абсорбции витамина D, снижения способности кожи синтезировать провитамин D3, уменьшения времени инсоляции, возрастания частоты возникновения почечной недостаточности.

Взаимодействие:

Витамин D, тиазидные диуретики, препараты Ca2+, адреностимуляторы, паратиреоидный гормон усиливают гиперкальциемию. При одновременном лечении тироксином после отмены последнего возможно развитие гиперкальциемии. БМКК, бета-адреноблокаторы, ослабляют эффект. Не рекомендуется комбинация с фенотеролом. Токсическое действие ослабляют витамин А, альфа-токоферол, аскорбиновая кислота, пантотеновая кислота, тиамин, рибофлавин, пиридоксин. При гипервитаминозе возможно усиление действия сердечных гликозидов и повышение риска возникновения аритмии, обусловленной развитием гиперкальциемии (целесообразна коррекция дозы сердечного гликозида). Под влиянием барбитуратов (в т.ч. фенобарбитала), фенитоина и примидона потребность в дигидротахистероле может значительно повышаться, что выражается в усилении остеомаляции или степени тяжести рахита (обусловлено ускорением метаболизма дигидротахистерола в неактивные метаболиты вследствие индукции микросомальных ферментов). Длительная терапия препаратом на фоне одновременного применения Al3+- и Mg2+-содержащих антацидов увеличивает его концентрацию в крови и риск возникновения интоксикации (особенно при наличии ХПН). Кальцитонин, производные этидроновой и памидроновой кислот, пликамицин, галлия нитрат и ГКС снижают эффект. Колестирамин, колестипол и минеральные масла снижают абсорбцию в ЖКТ жирорастворимых витаминов и требуют повышения их дозировки. Увеличивает абсорбцию фосфорсодержащих препаратов и риск возникновения гиперфосфатемии. Одновременное применение с др. аналогами витамина D (особенно кальцифедиолом) повышает риск развития гипервитаминоза (не рекомендуется).

Источник: ГРЛС 05.2006

Антибактериальная терапия распространенного перитонита

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии (зав. – проф. М.Д. Дибиров) МГМСУ

Н есмотря на пристальное внимание хирургов, анестезиологов, микробиологов, патофизиологов, реаниматологов и врачей ряда других специальностей к проблеме перитонита, летальность при нем и количество послеоперационных гнойно-септических осложнений в последние годы остаются высокими, не имеют тенденции к снижению и колеблются от 20 до 65%, по данным разных авторов (В.Б.Белобородов, 2002; Б.Р.Гельфанд, 2000; Solomkin, 1996; Witmann, 1991).
В структуре больных, поступающих в отделения экстренной хирургии, перитонит и вызывающие его острые воспалительные деструктивные заболевания органов брюшной полости занимают первое место. Кроме того, за последние годы увеличилось число больных с запущенными формами перитонита. Достаточно велик удельный вес больных пожилого и старческого возраста (до 31%).
Очевидно, что успех лечения обеспечивается комплексом мероприятий, включающим в первую очередь адекватное оперативное пособие, дезинтоксикационную терапию, но и не в последнюю очередь зависит от грамотной антибактериальной терапии.
Хотя вклад антибактериальной терапии в снижение летальности больных перитонитом не превышает 20% (D.Witmann, 1991; Б.Р.Гельфанд, 2000), неадекватная и несвоевременная антибактериальная терапия существенно ухудшает результаты лечения больных даже после своевременного и грамотного оперативного пособия.
Арсенал антибактериальных препаратов ежегодно пополняется и расширяется в связи с меняющейся резистентностью микробов.
Количество антибактериальных препаратов, предлагаемых для практической медицины, грозит перейти все разумные пределы и нередко не столько облегчает лечебную деятельность, сколько ставит врача перед достаточно сложным выбором, ведь представители разных фармацевтических компаний совершенно искренне настаивают на том, что препарат именно их фирмы является оптимальным в данной ситуации.

Критерии выбора антибактериального препарата
Критерием выбора препарата по-прежнему остается спектр его противомикробной активности и чувствительность идентифицированного микроорганизма к нему. В ближайшие сутки после операции мы не располагаем информацией о микробной флоре, антибактериальную терапию приходится начинать с учетом предполагаемого возбудителя препаратами широкого спектра действия.
Эмпирическая терапия подразумевает использование антибактериальных препаратов, спектр активности которых охватывает всех наиболее вероятных возбудителей инфекции.
Говоря о микробном спектре при перитоните, надо отметить, что в настоящее время в посевах, поступающих из хирургических отделений, по-прежнему преобладает смешанная микрофлора грамотрицательных и грамположительных аэробов. Около 85% от общего числа занимают энтеробактерии, представленные как монокультурой, так и в комбинации со стафилококками, стрептококками, а иногда и энтерококками. За последние годы процентное соотношение внутри этой группы микроорганизмов менялось, но в любом случае лидерство удерживали Escherichia coli и Enterococcus.
С точки зрения фармакокинетических и фармакодинамических свойств для лечения перитонита наиболее приемлемыми являются антибактериальные препараты, быстро создающие минимальную подавляющую концентрацию в крови, желчи и полостях абсцессов, имеющие длительный период полувыведения, возможность как внутримышечного, так и внутривенного введения и минимальное количество побочных эффектов (табл. 1, 2).
При выборе антибиотика при перитоните большое значение имеет также влияние его на выброс эндотоксинов. Предпочтение следует отдавать препаратам, не вызывающим существенного увеличения уровня эндотоксинов в крови.
По данным Prins (1994 г.), карбапенемы и аминогликозиды представляются единственными антибиотиками с невысоким потенциалом высвобождения эндотоксинов.
Важное значение имеет также взаимодействие антибактериального препарата с другими лекарственными средствам (табл. 3).
Кроме того, одним из факторов при выборе антибиотика при перитоните является влияние препарата на иммунную систему, поскольку состояние защитно-адаптивных механизмов при перитоните предопределяет прогноз и развитие послеоперационных осложнений.
В связи с ростом затрат в сфере здравоохранения, связанного с инфляцией, увеличением доли пожилого и престарелого населения и другими причинами, экономический анализ проводимой фармакотерапии в настоящее время имеет важное значение. Поэтому при выборе антибиотика для комплексной терапии больных перитонитом необходимо учитывать и соотношение цены и качества проводимого лечения.
Таким образом, наиболее важными критериями при выборе антибиотика или их комбинации при перитоните в условиях эмпирической терапии и при идентификации микроорганизмов являются: микроб и его чувствительность к антибиотику, фармакокинетические и фармакодинамические свойства препаратов, влияние на иммунную систему больного и соотношение цены и качества проводимой антибактериальной терапии.

Антибактериальная терапия
Для лечения больных перитонитом мы использовали различные антибактериальные препараты в комбинациях или в виде монотерапии – аминогликозиды, защищенные пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы и др.
Аминогликозиды обладают высокой активностью против грамотрицательных бактерий, стафилококков, в том числе некоторых метициллинрезистентных штаммов. Также чувствительны к аминогликозидам неферментирующие бактерии – синегнойная палочка и ацинетобактер.
Применение комбинации с пенициллинами или цефалоспоринами ведет к потенцированию их антимикробного действия и позволяет значительно повысить эффективность лечения.
При тяжелых инфекциях включение аминогликозидов в комплексную терапию позволяет расширить спектр антимикробного действия при смешанной аэробно-анаэробной инфекции.
Аминогликозиды хорошо проникают в ткани и жидкости, достигая высоких концентраций в перитонеальной жидкости, а также в ткани желудка, желчного пузыря.
Несмотря на то что устойчивость к аминогликозидам формируется медленно, широкое применение новых аминогликозидов ведет к появлению, селекции и распространению штаммов микроорганизмов, устойчивых к ним. Это касается в первую очередь гентамицина, наиболее широко используемого в клинической практике.
Например, в нашей клинике, где гентамицин применяется много лет, наблюдается неуклонное снижение чувствительности к нему практически всех клинически значимых микроорганизмов. Так, если в 1988 г. к нему были чувствительны 71% всех аэробных возбудителей, то в 1992 г. этот показатель составил 47%, а к 2000 г. – 39%.
Замедление темпа снижения чувствительности к гентамицину в последние годы связано с широким применением в клинике современных аминогликозидов.
Нетилмицин обладает высокой эффективностью у больных с локализованной формой инфекции брюшной полости и входит в комплексную антибактериальную терапию при локализованных и распространенных формах инфекции брюшной полости (в сочетании с клиндамицином и метронидазолом).
Комбинация с цефалоспоринами расширяет спектр действия и потенцирует эффект нетилмицина, в частности против энтерококков.
По нашим данным, если среднее число микроорганизмов, сохраняющих чувствительность к гентамицину, на сегодняшний день не превышает 39%, то к нетилмицину остаются чувствительными по основным группам возбудителей более 86%.
За последние 6 лет в хирургических отделениях нашей клиники нетилмицин получили 224 больных с различными формами перитонита в различных комбинациях
В группах больных с распространенными формами гнойной инфекции брюшной полости, получавших комбинации препаратов (нетилмицин + цефалоспорин III поколения + метронидазол, нетилмицин + цефалоспорин II поколения + метронидазол, нетилмицин + клиндамицин), осложнения наблюдались у 14–18% больных, тогда как в общей группе больных с распространенными формами гнойной инфекции брюшной полости различные послеоперационные осложнения возникали у 33% больных.
Цефалоспориновые антибиотики, прежде всего III поколения, в настоящее время занимают ведущее место в лечении абдоминальных инфекций различной этиологии. За последние 40 лет синтезировано более 50 препаратов этой группы.
Ограничением применения цефалоспоринов III поколения является широкое распространение резистентных к ним штаммов микроорганизмов в результате продукции бактериями b-лактамаз, связанное с широким и бесконтрольным использованием цефалоспоринов.
Формирование устойчивости к антибактериальным препаратам – естественное свойство микроорганизмов, полное предотвращение и элиминация устойчивости невозможны. Речь может идти лишь о стратегии по удерживанию формирования устойчивости и сосуществованию с устойчивыми микроорганизмами.
Основной механизм формирования устойчивости энтеробактерий к цефалоспоринам III поколения связан с продукцией b-лактамаз, среди которых наиболее важное значение имеют плазмидные b-лактамазы расширенного спектра и хромосомные b-лактамазы класса С.
Данные литературы последних лет указывают на более высокую активность цефалоспоринов IV поколения (цефепим) по сравнению с цефалоспоринами III поколения в отношении клинически значимых штаммов грамотрицательных бактерий, которая сравнима с активностью фторхинолонов и карбапенемов.
Цефепим в большей степени, чем цефалоспорины III поколения, устойчив к гидролизу b-лактамазами, продуцируемыми грамотрицательными бактериями, в том числе расширенного спектра. Он преодолевает механизм резистентности, связанный с гиперпродукцией хромосомных b-лактамаз, вследствие чего сохраняет активность даже в отношении штаммов, резистентных к цефалоспоринам III поколения (В.А.Курчавов, 2000).
По данным С.Д.Митрохина, при микробиологическом исследовании раневого отделяемого и пунктатов среди грамотрицательных бактерий преобладали синегнойная палочка, протеи, клебсиеллы и кишечная палочка, а среди грамположительных – энтерококки и золотистый стафилококк.
Синегнойная палочка in vitro показала хорошую чувствительность к амикацину (97%), имипенему (88%) и цефепиму (75%), но оказалась устойчивой к ципрофлоксацину в 52% и к тикарциллин/клавуланату в 71% случаев (С.Д.Митрохин, 2001). 80% энтеробактера и 100% штаммов серраций оказались устойчивыми к цефуроксиму, к цефотаксиму (50 и 54% соответственно), к цефепиму лишь 14 и 20%. К карбапенемам все штаммы оказались чувствительны. 100% устойчивость их к защищенным пенициллинам косвенно подтверждала гиперпродукцию этими штаммами хромосомных b-лактамаз класса С (С.Д.Митрохин, 2001).
Внедрение цефалоспоринов IV поколения (цефепима) в клиническую практику позволяет расширить возможности эмпирической монотерапии тяжелой абдоминальной инфекции, вызванной полирезистентными грамотрицательными бактериями.
Развитие приобретенной резистентности микроорганизмов к b-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам) существенно снижает их эффективность. Одним из наиболее действенных методов борьбы с приобретенной резистентностью микроорганизмов является комбинирование b-лактамных антибиотиков с различными ингибиторами b-лактамаз – клавулановой кислотой, сульбактамом и тазобактамом.
Мы использовали амоксициллин/клавуланат в комплексной терапии 18 больных с распространенными формами перитонита и 22 больных с местными формами перитонита и тикарциллин/клавуланат у 20 больных с распространенными формами с положительным результатом.
В нозологической структуре преобладали больные с деструктивным аппендицитом и перфорацией ободочной кишки.
Хотя группа больных с распространенными формами перитонита была представлена наиболее тяжелыми больными в токсической и терминальных фазах перитонита, летальность в этих группах составила 13 и 11% (при сравнении с общей летальностью в группе больных с распространенными формами перитонита – 26,6%).

Таблица 1. Выведение антимикробных средств

Таблица 2. Проникновение в желчь (при отсутствии обструкции желчевыводящих путей)

Таблица 3. Наиболее опасные фармакокинетические взаимодействия антибиотиков с другими лекарственными средствами

Комбинация цефоперазона с сульбактамом оказывает выраженное синергидное действие в отношении грамотрицательных, грамположительных и анаэробных микробов (В.П.Яковлев, 2003).
В настоящее время в нашей клинике используется новый антибактериальный препарат сульбактам/цефоперазон в комплексном лечении больных желчным перитонитом с положительным эффектом.
Исследования, проведенные в 26 госпиталях Японии, также подтвердили высокую эффективность препарата при лечении больных желчным перитонитом, холангитом и холангиогенными абсцессами печени (Nagao Shinagawa, 1997).
По данным Е.Б.Гельфанд и соавт., клиническая эффективность цефоперазон/сульбактама при лечении осложненной абдоминальной хирургической инфекции достигала 89,3% (Е.Б.Гельфанд, 2003).
На сегодняшний день карбапенемы остаются наиболее эффективными препаратами для эмпирической терапии тяжелых инфекций брюшной полости.
Помимо ультраширокого противомикробного спектра карбапенемы обладают важными при лечении больных с тяжелыми генерализованными инфекциями фармакодинамическими характеристиками. Это прежде всего способность карбапенемов вызывать лишь минимальную индукцию выброса эндотоксинов. В связи с этим риск развития вторичного цитокиногенеза и поддержания системной воспалительной реакции минимален.
Для карбапенемов характерен выраженный (более 2 ч) постантибиотический эффект (Boswell, 1995). Постантибиотический эффект и меропенема, и имипенема против грамотрицательных бактерий превосходит все другие b-лактамные антибиотики (Miriam Hurst, 2000).
Карбапенемы – принципиально новая группа b-лактамных антибиотиков, позволяющая проводить высокоэффективную антибактериальную монотерапию, которая снижает риск нежелательного взаимодействия лекарств при комбинированном их назначении.
Мы использовали имипенем/циластатин в комплексном лечении 45 больных и меропенем у 28 больных в возрасте от 16 до 89 лет с распространенными формами перитонита различной этиологии.
Среди больных, получавших имипенем/циластатин, с острым аппендицитом – 25 больных, острым деструктивным холециститом – 6 больных, гинекологическим перитонитом – 4, перфорацией ободочной кишки – 4, раком ободочной кишки с перфорацией – 3 и несостоятельностью культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по поводу язвенной болезни – 3.
Всем больным выполнена операция в экстренном порядке из срединного доступа под общим обезболиванием, направленная на устранение источника перитонита и адекватную санацию и дренирование брюшной полости.
Препарат назначали в дозировке по 0,5 внутривенно 4 раза в течение 7 дней.
У 22 больных применяли имипенем/циластатин с ближайших суток после операции; из них у 6 больных лечение начато во время операции и продолжено в послеоперационном периоде.
В группе больных (23 человека) с местными и распространенными формами перитонита лечение имипенемом/циластатином начато с 6–8-х суток послеоперационного периода в связи с неэффективностью антибактериальной терапии, проявившейся развитием гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений или прогрессированием перитонита.
В качестве эмпирической терапии первой линии эти больные получали комбинированную антибактериальную терапию: нетилмицин, линкомицин и метронидазол – 4 больных, цефтриаксон и метронидазол – 2 больных, цефотаксим, гентамицин и метронидазол – 3 больных, ципрофлоксацин и метронидазол – 3 больных, ампициллин и гентамицин – 1 больной.
У 6 больных имелось прогрессирование перитонита, что потребовало повторного оперативного вмешательства с дополнительной санацией и адекватным дренированием брюшной полости (3 больных с прогрессирующим перитонитом), либо устранением причины послеоперационного перитонита (несостоятельность швов различных анастомозов: 1 больной с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки, 1 больной с несостоятельностью илеотрансверзоанастомоза и 1 больной с несостоятельностью энтероэнтероанастомоза после резекции тонкой кишки по поводу некроза ее вследствие ущемленной грыжи.
Хотя группа больных, получавших имипенем/циластатин с ближайших суток после операции, представлена наиболее тяжелыми больными с распространенными формами перитонита, летальный исход отмечен 1 (4,5%). Осложнение наблюдали у 3 больных в виде нагноения срединной раны (13%). После курса лечения имипенемом/циластатином осложнения возникли у 7 больных – в виде нагноения раны, двусторонней пневмонии и кишечного свища (30%). Летальных исходов – 13%.
В группе больных с распространенным перитонитом у 28 больных проведено лечение меропенемом как препаратом первой линии с первых суток после операции в дозировке по 2 г в сутки. Умерло 3 больных: 1 больной от интоксикации на фоне множественных холангиогенных абсцессов печени, 1 больной с опухолью ободочной кишки, осложненной кишечной непроходимостью и перфорацией кишки выше опухоли от продолжающегося перитонита и 1 больной от тромбоэмболии ветвей легочной артерии в раннем послеоперационном периоде. Осложнения в виде нагноения срединной раны отмечены у 3 больных. Несмотря на продленную искусственную вентиляцию легких у ряда больных, не отмечено легочных осложнений ни у одного больного.
В целом в группах больных, получавших карбапенемы, отмечено снижение летальности до 9,5% (по сравнению с общей летальностью при распространенных формах перитонита – 26,6%).

Режимы антибактериальной терапии больных перитонитом
У больных с нетяжелой внебольничной интраабдоминальной инфекцией большинство режимов антибактериальной терапии имеет одинаковую клиническую эффективность.
Некоторые авторы на основании клинических исследований, проведенных в 10 медицинских центрах в течение 11 лет (с 1985 по 1996 г.), не выявили статистически достоверной разницы между монотерапией карбапенемами (меропенемом и имипенемом/циластатином) и другими комбинациями антибактериальных препаратов в лечении интраабдоминальных инфекций (D.Chang, 1997).
Kager (1984 г.) также указывает на одинаково высокую эффективность карбапенемов, уреидопенициллинов и других новых b-лактамов в лечении внутрибрюшной инфекции.
Csapo и соавт. (1998 г.) проанализировали эффективность амикацина с метронидазолом и меропенема в лечении интраабдоминальных инфекций, требующих экстренного оперативного вмешательства. Авторы утверждают, что оба режима эффективны и допустимы. Однако микробиологическими исследованиями выявлено, что меропенем оказывал бактерицидное действие на все патогены в 43% случаев, а амикацин в сочетании с метронидазолом лишь в 33%. Кроме того, терапевтические дозы меропенема нетоксичны, препарат можно назначать и при тяжелом общем состоянии больного, и при почечной недостаточности. Авторы не наблюдали побочных эффектов в течение всего периода исследования (Csapo, 1998).
Изучена активность 4 b-лактамных антибиотиков (тиментина, тазоцина, имипенема/циластатина и меропенема) против нозокомиальных микробов в клинической больнице №1 Варшавы. Результаты свидетельствуют о высокой активности тазоцина и карбапенемов против изученных грамотрицательных бактерий (Rokosz, 1997).
Полученные данные обусловлены, видимо, необоснованным расширением показаний к назначению карбапенемов в группах больных с нетяжелой интраабдоминальной инфекцией.
Действительно, при сравнении результатов лечения меропенемом и цефотаксимом (2 г/8 ч) и метронидазолом (0,5 г/8 ч) среднетяжелых внутрибрюшных инфекций (тяжесть состояния – 7,2–8,1 балла по APACHE II) клинический эффект достигнут в обеих группах в 95% случаев. Хотя микробиологическая эрадикация достигнута в группе больных, получавших меропенем, в 94%, а в группе больных, получавших цефотаксим с метронидазолом, в 92% случаев (Sitges-Serra, 1998).
Иная ситуация складывается при лечении тяжелых форм внутрибрюшной инфекции. При сравнении группы больных, получавших ту же комбинацию препаратов (цефотаксим+метронидазол) в тех же дозировках, с группой больных, получавших меропенем в дозировке по 1 г каждые 8 ч, выявлена отчетливая разница. Так, если в первой группе больных клинический эффект достигнут в 75% случаев, то во второй группе – в 95,3%. Бактериологический эффект достигнут у 31 из 33 больных, получавших меропенем, и у 24 из 32 больных, получавших цефотаксим с метронидазолом (Kempf, 1996).
По данным Huizinga (1995 г.), при лечении тяжелых форм внутрибрюшной инфекции клиническая эффективность достигнута в 96% случаев в группе больных, получавших меропенем, и в 91% случаев в группе больных, получавших цефотаксим и метронидазол. Бактериологическая эффективность в 93 и 90% случаев соответственно (Huizinga, 1995).
Исследования, проведенные в 13 медицинских центрах, подтвердили высокую эффективность меропенема при сравнении с клиндамицином (900 мг/8 ч) в сочетании с тобрамицином (5 мг/кг) в лечении тяжелых форм интраабдоминальной инфекции. В нозологичееской структуре преобладали больные с деструктивными формами аппендицита, осложненного распространенным перитонитом. По данным Wilson (1997 г.), клинический эффект достигнут в 92% случаев в первой группе и в 86% случаев во второй группе. Бактериологический эффект в первой группе достигнут в 96%, а во второй группе – в 93% случаев (Wilson, 1997).
При сравнении результатов лечения 4 групп больных с тяжелой интраабдоминальной инфекцией, Wilson (1997 г.) получил наибольшую и эквивалентную клиническую и бактериологическую эффективность в группах, получавших карбапенемы в виде монотерапии, по сравнению с группами, получавшими цефотаксим с метронидазолом и тобрамицин с клиндамицином (Wilson, 1997).
Чтобы достичь требуемого спектра активности, в клинике широко используют комбинации антибактериальных препаратов. Это не очень удобно. Кроме того, в комбинации часто включают аминогликозиды, в связи с чем возрастает риск нефро- и ототоксичности (P.Barie, 1997; Bedikian, 1994; Giorgio Zanetti, 1999).
Комбинированная терапия связана с повышением нагрузки у медицинского персонала, стоимости оборудования для инъекций и повышением риска несовместимости лекарств, повышением их токсичности и количеством побочных эффектов (В.Б.Белобородов, 2002; Chang, 1997).
Длительность антибактериальной терапии у больных с распространенными формами перитонита, по мнению большинства авторов, должна составлять 5–7 дней.
Вопрос об отмене антибиотиков решается по клиническим и лабораторным признакам, свидетельствующим о стихании воспалительного процесса.
Однако мы согласны с мнением Н.А.Ефименко и соавт., что при сохраняющихся клинических признаках инфекции более разумны поиски очага инфекции в брюшной полости с целью своевременной санации его, а не увеличение продолжительности антимикробной терапии (Н.А.Ефименко, 2003).

Заключение
Чем тяжелее течение перитонита, тем меньше шансов на выздоровление больного при решении только чисто технических проблем.
Антибактериальная терапия больных с наиболее тяжелыми формами гнойной инфекции брюшной полости предполагает ряд особенностей.
Выбор антибактериального препарата или комбинации препаратов имеет принципиальное значение и большую значимость в связи с тем, что у больного с тяжелой инфекцией может уже не быть второго шанса, и нельзя рассчитывать на смену антибактериального препарата при неэффективности назначенного. Потеря во времени сопряжена с крайне высоким риском прогрессирования перитонита и развития тяжелых гнойно-септических осложнений.
При выборе препарата для лечения тяжелых форм перитонита нужно ориентироваться на препарат с максимально широким спектром антимикробной активности, охватывающим большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе и анаэробов.
Применение антибиотиков ультраширокого спектра действия является компонентом комплексной терапии тяжелых хирургических инфекций, которая позволяет начать лечение, не дожидаясь выделения, идентификации микроорганизма и определения его чувствительности.

Литература
1. Белобородов В.Б. Consilium medicum 2002; 4 (1): 31–8.
2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б. Consilium medicum 2000; 2 (9): 374–9.
3. Гельфанд Е.Б., Лысенко Г.В., Бражник Т.Б., Попов Т.В. Фарматека. 2003; 1: 1–4.
4. Ефименко Н.А., Базаров А.С. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2003; 5 (2): 2–15.
5. Курчавов В.А., Бирюков А.В., Рогатина Е.Л., Крутских Е.Н. Инфекции и антимикроб. тер. 2000; 2 (6): 181–4.
6. Митрохин С.Д. Инфекции и антимикроб. тер. 2001; 3 (3): 82–9.
7. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Инфекции и антимикроб. тер. 2002; 4 (5): 3–7.
8. Barie PS, Vogel SB, Dellinger EP et al. Arch Surg 1997; 132: 1294–302.
9. Bedikian A, Okamoto MP, Nakahiro RK et al. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38 (1): 151–4.
10. Boswell FJ, Andrews JM, Gill MJ et al. J antimicrob Chemother 1995; 35: 232–3.
11. Chang DC, Wilson SE. Am J Surg 1997; 174 (3): 284–90.
12. Csapo Z, Pulay I, Konkoly Thege M, Chanis W. Orv Hertil 1998; 139 (45): 2699–703.
13. Giorgio Zanetti, Stephan Jurgen Harbath, Andrej Trampuz et al. J Antimicrob Agents 1999; 11 (1): 107–13.
14. Huizinga WKJ, Waren BL, Baker LW et al. J Antimicrob Chemotherapy 1995; 36 (Suppl. A): 179–89.
15. Kager L, Nord CE. Scand J Infect Dis Suppl 1984; 42: 143–50.
16. Kempf P, Bauernfeind A, Muller A, Blum J. Infection 1996; 24 (6): 473–9.
17. Miriam Hurst, Harriet M. Lamb Meropenem. Drugs 2000; 59 (3): 653–80.
18. Nagao Shinagawa, Shozo Takeda, Sei-ichi Oohira et al. J J antibiot 1997; 862 (8): 50–11.
19. Prins et al. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38: 1211–8.
20. Rokosz A, Sawicka-Grzelak A. Med Dosw Mikrobiol 1997; 49 (3–4): 191–8.
21. Sitges-Serra A, Guirao X, Diaz J, Alanza R et al. Ved Clin (Barc) 1998; 111 (3): 88–91.
22. Solomkin JS. Meta-analysis of antibiotic treatment of peritonitis. Abdominal infections: new approaches and management. Symposium, October 6, California, USA. 1996; 3–4.
23. Wilson SE. Advanc Therapy 1997; 14 (3): 110–5.
24. Wilson SE. Clin Infect Dis 1997; 24 (Suppl. 2): 197–206.
25. Witmann DH. Intra-Abdominal Infections. Pathophysiol Treatment. New York, 1991.

/media/consilium/04_06/427.shtml:: Wednesday, 06-Oct-2004 22:09:12 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта:: редакция, webmaster