Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ

Читайте также:
  1. II. Перечень дисциплин модуля «Челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии и офтальмологии» и количество часов по каждой дисциплине
  2. АЗАҚ БАС СӘУЛЕТ-ҚҰРЫЛЫС АКАДЕМИЯСЫ
  3. Азақстан тарихы кафедрасы
  4. Азақстан тарихы кафедрасы
  5. Академия Гражданской Авиации
  6. Академия Гражданской Авиации
  7. АКАДЕМИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ЗАЩИТЫ МЧС РОССИИ
  8. АКАДЕМИЯ МАРКЕТИНГА И СОЦИАЛЬНО-ИНФОРМАЦИОННЫХ
  9. Академия наук Республики Казахстан и специализированные Академии
  10. АНО ВПО РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА

 

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ РАН

 

Гнойная инфекция огнестрельных ран — одна из сложных проблем военно-полевой хирургии. Принципиальное значение имеет вопрос об источнике попадания микрофлоры в огнестрельную рану. Различают первичное (в мо­мент ранения) и вторичное (в период после ранения) микроб­ное загрязнение раны. Следовательно, для профилактики вторичного микробного загрязнения раны необходимо тща­тельно накладывать первичную медицинскую повязку.

Микробное загрязнение раны является условием для развития в ней микрофлоры, т. е. уже определенных штам­мов микроорганизмов, способных существовать в раневой cреде длительное время.

Микрофлора раны — результат биологического отбора микроорганизмов, которые растут и развиваются в раневом детрите. Очевидно, что микрофлора раны может сильно отличаться в зависимости от локализации и тяжести ранения, [качества произведенной хирургической обработки, методов общего и местного лечения раненого. У одних и тех же ра­неных при множественных или смешанных ранениях микро­флора ран может быть совершенно разной. Из этого следует важный практический вывод, что при хирургической обра­ботке и перевязке разных ран у одного раненого необхо­димо пользоваться отдельными стерильными инструмен­тами.

Тот факт, что современная микрофлора, высеиваемая из гнойных ран в стационарах, в подавляющем большинстве случаев оказывается мало чувствительной или вообще нечувствительной к современным антибиотикам, не должно удерживать от их применения с профилактической целью "непосредственно на поле боя или на передовых этапах ме­дицинской эвакуации. Микрофлора, которая попала в рану на поле боя, почти наверняка окажется чувствительной к современным антибиотикам широкого спектра действия, что в сочетании с полноценной хирургической обработкой послужит надежным препятствием к развитию раневой ин­фекции.

Возникновение раневой инфекции является не только следствием нарушения общей защитной реакции организма, но и результатом серьезных сдвигов в местном, раневом им­мунитете, результатом изменения восприимчивости тканей к микрофлоре.

Ни один инфекционный процесс не возникает немедленно Период инкубации составляет для грамположительных штаммов до 12 ч, для грамотрицательных—более 12 ч Если возбудитель имел пассаж в животном или человеческом организме, то его способность к размножению проявляется немедленно. Развитие в ране инфекции обусловливается несколькими причинами и прежде всего поздним оказанием - хирургиче­ской помощи, которое в свою очередь определяется тактической и медицинской обстановкой, а также тяжелыми ос­ложнениями, например шоком, препятствующими своевре­менному осуществлению хирургической обработки. Возни­кновению нагноительных процессов в ране во многом спо­собствуют неполноценная хирургическая обработка, недостаточно тщательно проведенный гемостаз, оставшиеся â ране инородные тела, плохое дренирование раны в после­операционном периоде. К гнойным осложнениям приводит регионарная ишемия тканей вследствие повреждения ар­териальных магистралей. Одной из причин развития после­операционных гнойных осложнений является отсутствие или плохая иммобилизация.

 

 

Местная гнойная инфекция

Местная гнойная инфекция — морфологический субстрат инфекционного осложнения раны, когда процесс локализу­ется в области раны.

Различают первичную гнойную инфекцию, при которой гнойно-воспалительный процесс развивается почти парал­лельно с возникновением травматического отека раны (на 2—4-е сутки), и вторичную, когда этот процесс развивается позже, в период исчезновения травматического отека.

Абсцессы по ходу раневого канала или поблизости от него образуются тогда, когда какой-либо отдел гноящейся раны оказывается изолированным, вследствие чего отделе­ние гноя невозможно или резко затруднено. Развитию аб­сцессов способствует ряд обстоятельств, в частности расши­рения по ходу раневого канала, возникающие в момент ранения, гематомы или инородные тела. Из них на первое мес­то следует поставить свободные костные отломки; меньшее значение имеют металлические осколки снаряда, шарики и т. п.

Абсцесс по ходу раневого канала обычно имеет непра­вильную форму и отделен от окружающих тканей гноерод­ной оболочкой. Возникающие абсцессы могут опорожнять­ся в полости или давать затеки, свищи.

Затеки. Термином «гнойный затек» обозначают сообщаю­щиеся с гноящейся раной каналы, которые образуются по ходу прослоек рыхлой клетчатки, вдоль апоневрозов, фас­ций, сосудисто-нервното пучка и т. д. Затем — пассивное распространение гноя по тканевым щелям за пределы раневого канала. При затеках отмечаются местная и общая реакция организма. Они развиваются преимущественно при огнестрельных переломах костей конечности, особенно áåäра, голени, костей таза. Причинами затеков являются çàтрудненный отток и длительная задержка отделяемого в ране.

Околораневая флегмона. В результате диффузного àêтивного гнойно-инфильтративного воспаления окружающих раневой канал тканей развивается их флегмонозное âîñïàление без четких границ, переходящее в неповрежденные тканевые структуры. Иногда массивное расплавление тканей приводит к образованию абсцессов и гнойных затеков.

Свищи. Это узкие каналы, через которые очаг нагноения в глубине огнестрельной раны сообщается с внешней средой или с полым органом. Они образуются тогда, когда раневое отверстия выполняются грануляциями, а в глубине нагноение еще не закончилось. Это наблюдается главным образом при огнестрельных переломах костей и при наличии в глубине раневого канала инородных тел, поддерживающих íàгноение. Свищи возникают также при повреждении полого органа, секрет или содержимое которого, постоянно выде-ляясь через рану, препятствует ее заживлению (кишечные, желчные, мочевые и др.).

Свищ образуется по ходу бывшего раневого канала, послеоперационной раны или же прокладывает путь через неповрежденные ткани.

Тромбофлебиты. Гнойный тромбофлебит относится к числу частых осложнений нагноения ран, особенно огнестрельного остеомиелита. Он обычно развивается через 2—3 мес после ранения.

Тромбофлебит может быть двоякого происхожденния: как вторичный процесс, развившийся в результате распространения нагноения из раны на паравенозную клетчатку, а затем и на стенку вены и как следствие размножения ìè-кроорганизмов в тромбе с последующим воспалением стенки вены; при этом микробы попадают в тромб в момент его образования.

Лимфадениты и лимфангиты. Гнойный лимфангит и регионарный лимфаденит обнаруживаются обычно только при наличии плохо обработанных обширных гноящихся ран, огнестрельных переломов костей конечностей, лечение которых происходит без иммобилизации.

Токсико-резорбтивная лихорадка, сепсис

Гнойной инфекции ран всегда сопутствует общая реакция организма, степень выраженности которой пропорциональна распространенности и характеру процесса. Степень общей реакции организма на нагноение зависит не от "особого" состава микробных ассоциаций, а от характера ранения, особенностей раны и качества хирургической обработки. Это проявление так называемой токсико-резорбтивной лихорадки (раневой токсемии).

Теоретически любой даже самый незначительный гной­ный процесс должен сопровождаться общими явлениями. Выраженность общей реакции прямо пропорциональна тяжести гнойного процесса, который определяет величину резорбции из раны продуктов гнойно-гнилостного распада тканей, токсинов и самих микроорганизмов.

Важнейшая особенность токсико-резорбтивной лихорадки — ее постоянная зависимость от первичного гнойного очага: ликвидируется гнойный очаг и сразу же, как правило, исчезает гнойно-резорбтивная лихорадка. Если же инфекционное осложнение огнестрельного ранения не идет на убыль после устранения первичного очага, то следует говорить о сепсисе.

Раненые с гнойно-резорбтивной лихорадкой нуждаются в самом тщательном наблюдении и лечении, поскольку неполноценные лечебные мероприятия могут очень быстро привести к истощению резервных возможностей организма и возникновению сепсиса, и тогда даже тщательно выполненная хирургическая обработка не всегда дает эффект.

Сепсис представляет собой качественно новый неспецифический инфекционный процесс, вызываемый различными, чаще гноеродными, возбудителями. Он характеризуется значительными изменениями реактивности организма и протекает при особых неблагоприятных иммунобиологических условиях, часто с развитием гнойных метастазов в различных областях тела. Таким образом, сепсис — своеобразный бурно протекающий инфекционный процесс, в дальнейшем развитии которого главенствующая роль принадлежит организму с его многосторонними реакциями, регулируемыми центральной нервной системой.

Характерными особенностями сепсиса являются разные сроки инкубации и ее продолжительность, которая может составлять от нескольких часов при так называемых молниеносных формах до нескольких лет при хроническом сеп­сисе.

В клинической практике различают общую, затяжную, часто рецидивирующую и хроническую формы сепсиса. Как результат длительно существующей гнойно-резорбтивной лихорадки или раневого сепсиса выделяют так назы­ваемое раневое истощение, которое при неблагоприятных условиях может достигать крайних степеней. Для него ха­рактерны ареактивность организма раненого и истощение.

Положение о независимости общих явлений при сепсисе от первичного очага требует критической оценки, так как при абсолютизации этого положения хирург может отка­заться от лечения первичного очага или во всяком случае уделить ему недостаточное внимание. Это будет ошибкой, поскольку в начальных стадиях проявлений раневого сеп­сиса такая зависимость совершенно отчетливо проявляется и начинает постепенно ослабевать и становится меньшей в терминальной стадии, хотя полной независимости практи­чески не существует.

Клиника сепсиса. Уловить четкую грань между началом септического процесса и проявлениями токсико-резорбтивной лихорадки трудно.

У больного с сепсисом в начальной стадии румянец на щеках, но в последующем, особенно в финале, он сменяется выраженной бледностью, нередко с желтушностью склер. Последняя при раневом сепсисе наблюдается несколько рань­ше, чем при сепсисе мирного времени. Нередкое явление при сепсисе — петехиальные кровоизлияния, чаще всего появляющиеся на коже внутренних поверхностей предплечий и голеней. При пиемических формах сепсиса в толще кожи и в подкожной клетчатке могут возникать гнойничко­вые воспаления разных размеров.

Одним из наиболее стойких симптомов при сепсисе яв­ляется лихорадка, которая, как правило, не отличается чет­кой закономерностью. Это постоянно высокая температура, ремиттирующая температура с большими размахами пока­зателей утром и вечером, интермиттирующая и постоянно низкая температура. Наконец, может быть иррегулярная кривая, когда периоды повышения чередуются с периодами нормальной температуры. Для больных с сепсисом доста­точно характерны некритическое отношение к своему со­стоянию вплоть до эйфории, бессонница, возбуждение, раз­дражительность. Пульс, как правило, учащен, при прогрессировании сепсиса усиливается тахикардия, уменьшается íàïîëíåíèå ïóëüñà. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå èìååò òåíäåíцию к снижению, а затем прогрессивно падает. Нарастает анемия, содержание гемоглобина снижается до 4—5 ммоль/л и ниже, уменьшается число эритроцитов, в тяжелых случаях дело может дойти до гемолиза эритроцитов. Растет число лейкоцитов вплоть до лейкемоидных реакций.. Сепсис может протекать при нормальных и даже пониженных количествах лейкоцитов. Характерен резкий сдвиг формулы крови влево с íàличнем незрелых форм. СОЭ при сепсисе обычно повышена.

Характерны изменения в ране. Обычное течение процесса в ране замедляется, грануляции из розовых и сочных превращаются в темные, бледные, очень легко кровоточащие Появляются белые, трудно отделимые налеты. Эпителиза-ция по краям раны останавливается. Отделяемое раны становится скудным, часто зловонным. В окружающих рану тканях появляется и нарастает отек. Один из признаков септической раны — понижение болевой чувствительности или, напротив, появление болей.

Лечение гнойных осложнений огнестрельных ран

Клиническая картина и течение раневой инфекции могут быть различными. При пониженных иммунологических ответных реакциях на фоне адинамии, вялости, умеренной температурной реакции признаки воспаления в ране выражены слабо: края и дно ее покрыты серым фибринозным налетом с умеренным количеством жидкого гноя. В дальнейшем î÷èщение раны от некротических тканей задерживается, полость ее медленно заполняется вялыми атрофическими грануляциями. В периферической крови у этой группы больных в период дегенеративно-воспалительных изменений на фоне незначительной лейкоцитарной реакции нарастает нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и наличием патологической зернистости нейтрофилов: уровень общего белка сыворотки крови постепенно снижается.

У больных с повышенными иммунологическими реакциями с первых дней развития инфекции в ране наблюдается значительное повышение температуры тела с ознобами, обильным потом, головной болью, бессонницей. Местные изменения характеризуются нарастанием отека, гиперемией и инфильтрации краев. В ближайшие дни в ране появляется большое количество нежизнеспособных тканей; воспали-тельные и некротические процессы распространяются по межтканевым соединительным прослойкам и приводят к образованию абсцессов, флегмон, лимфаденитов. Парал­лельно с развитием местных изменений в ране регистриру­ются общие проявления инфекционного процесса: состоя­ние больных ухудшается, температура тела принимает гектическй характер, нарастают сердечно-сосудистая и ды­хательная недостаточность. Запоздалые грануляции имеют синюшный оттенок, иногда с петехиальными кровоизлияни­ями. Эпителизация задерживается, края раны постепенно становятся малоподвижными, склерозированными. В пери­ферической крови в разгар воспалительных изменений в ране наблюдаются значительный лейкоцитоз, сдвиг лейко­цитарной формулы влево, лимфоцитоз; эозинофилия; на фоне постепенного уменьшения содержания гемоглобина и общего белка сыворотки крови отмечается нарастание альфа-2- и гаммаглобулиновых фракций. Таким образом, лечение раневой инфекции должно проводиться дифференцированно в зависимости от ответной реакции организма на травму и инфекцию.

Комплексное лечение раневой инфекции у больных с ос­лабленными реакциями должно включать применение специфических вакцин и сывороток на фоне введения антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, крови, белковый и глюкозосодержащих растворов. Активная и пассивная им­мунизация является обязательной частью общего лечения этой группы больных с раневой инфекцией. Особая роль принадлежит пассивной иммунизации с помощью антистафилококковой плазмы и антистафилококкового гамма-гло­булина;

У больных с повышенными ответными реакциями важное значение имеет проведение неспецифической гипосенсибилизирующей терапии, которая включает применение антигистаминных препаратов, препаратов кальция и тиосульфа­та натрия, аскорбиновой кислоты в больших дозах.

Наиболее существенным моментом у больных, раневая инфекция которых протекает на аллергическом фоне, яв­ляется нарушение динамического равновесия между акти­вированными протеолитическими ферментами и их естест­венными ингибиторами: увеличение протеолитической ак­тивности плазмы и недостаточность ингибиторов. Исследо­вания свидетельствуют о высокой эффективности ингибито­ров протеаз при лечении инфицированных ран у больных, раневая инфекция которых протекала на аллергическом фоне.

Главное условие успеха в лечении гнойных осложнений ран - ïåðâè÷íàÿ õèðóðãè÷åñêàÿ îáðàáîòêà. Максимальное удалеление некротических и обреченных на омертвение тканей создает в ране благоприятные условия для подавления раневой инфекции и регенерации. Особо важны адекватное дренирование раны и создание надлежащих условий для свободного оттока раневого отделяемого.

В защите организма от внедрившейся микрофлоры серьезную роль играет «раневой барьер» в виде клеточной инфильтрации вокруг раны. Но польза от хирургического вмешательства, улучшающего кровоснабжение тканей и обеспечивающего беспрепятственный отток отделяемого, превышает относительный вред, причиненный нарушением раневого барьера.

Важнейшим компонентом воздействия на рану является использование средств, нормализующих трофику, микроциркуляторные, обменные процессы, поскольку ослабление защитных механизмов влечет за собой не только ослабление иммунологической защиты, но и снижение активности ферментных систем макроорганизма.

Применяемые для лечения гнойных ран ферменты химо п син. химотрипсин, стрептокиназа быстро растворяют и очищают рану от фибрина, оказывают отчетливое некролитическое и стимулирующее действие на репаративные процессы. Ферменты увеличивают чувствительность микрофлоры к антибиотикам, снижают ее вирулентность.

В зависимости от фазы раневого процесса могут быть использованы повязки с раствором фурацилина и гипертоническим раствором натрия хлорида. Хорошо зарекомендовали себя обильные промывания раны во время перевязок слабыми растворами антисептиков (3% раствор перекиси âîдорода и раствор фурацилина 1:5000, смешанных в равных количествах). При глубоких ранах промывание производят через ранее введенные - полихлорвиниловые и резиновые трубки. Активную аспирацию осуществляют до резкого уменьшения гнойной экссудации, а дренажи оставляют еще на 1—2 дня. При значительном количестве некротизи-рованных тканей для ускорения очищения раны применяют протеолитические ферменты местно как в сухом виде, òàê и в 2% растворе, которым пропитывают вводимые в рану тампоны. Местную ферментотерапию проводят до выполнения полости раны здоровыми сочными грануляциями и появления активной эпителизации.

В регенеративную фазу раневого процесса наиболее эффективными методами местного воздействия на рану, ускоряющими заживление, следует считать сближение краев и пластическое закрытие раневой поверхности кож­ными сетчатыми трансплантатами. При гранулирующих ранах с подвижными нефиксированными краями и отсут­ствии рубцов применяют ранний вторичный шов или сближают края раны полосами липкого пластыря. В отдельных случаях при значительном развитии рубцовой ткани и не­возможности свести края раны до соприкосновения послед­ние иссекают и накладывают поздний вторичный шов. Осо­бое внимание уделяют адекватному дренированию закрытой вторичными швами раны путем введения резиновых дрена­жей в ее углы или через специально нанесенные отверстия вблизи от основной раны.

Важными условиями успешного лечения гнойных осло­жнений огнестрельных ран являются воздействие на макро­организм и повышение его сопротивляемости. С этих пози­ций на первом месте стоит переливание крови, особенно прямое, или переливание свежецитратной крови. Обязате­льные элементы общего лечения — полноценное и богатое витаминами питание, лечебная гимнастика физиотерапев­тические процедуры. Мероприятия лечебного характера, о которых шла речь применительно к раневой инфекции, пол­ностью относятся и к раневому сепсису.

Лечение сепсиса — задача трудная и в общем плане ле­чебных мероприятий первое место отводят оперативному вмешательству — устранению входных ворот инфекции. Операция у раненого с сепсисом носит неотложный характер. Операция должна быть своевременной, принципиально радикальной. Гнойные затеки хорошо дренируют, а пропи­танные гноем, расплавленные ткани и секвестры удаляют. В случае тяжелого гнойного поражения конечности недо­пустимо медлить с ампутацией. При наличии показаний к ампутации ее производят сразу, не возлагая необоснованных надежд на хирургическую обработку раны. Ампутации, вы­полненные поздно, как правило, неэффективны. По мере вы­явления гнойных метастатических очагов их нужно свое­временно вскрывать и хорошо дренировать. При септичес­ком тромбофлебите показано иссечение вен. Следует при­менять мощные антибиотики, переливать кровь и плазму, обеспечить рациональное, полноценное (иногда и зондовое) питание и хороший уход. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) являются эффективным средством лече­ния сепсиса.

Раненые с сепсисом и травматическим раневым истоще­нием нетранспортабельны до полного выздоровления. Обязательными условиями улучшения заживления ран явля­ются покой и хорошая иммобилизация.

В связи с появлением устойчивых форм микробов при лечении гнойных осложнений ран, сопровождающих гнойно-резорбтивную лихорадку, применяют большие дозы ан­тибиотиков.

Для лечения гнойной раневой инфекции применяют ком­позицию из нескольких дополняющих друг друга по спект­ру антибиотиков. Наряду с традиционными методами вве­дения используют внутривенное, внутрикостное, внутриартериальное введение антибиотиков, а по возможности — и регионарную перфузию. При невозможности обеспечить достаточный контакт микрофлоры и антибиотика через кро­вяное русло прибегают к местной аппликации антибио­тиков. Для местного применения используют главным об­разом антибиотики, которые поступают в очаг в актив­ной форме,— пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, неомицин.

Достаточно эффективным методом лечения является вве­дение антибиотиков непосредственно в окружающие гнойный процесс ткани. Для полноценного использования антибиоти­ков необходимо определение характера микрофлоры и чувст­вительности ее к антибиотикам. Вместе с этим нужно иметь в виду, что гемолитический стрептококк и клостридии достаточно чувствительны к пенициллинам, препаратам тетрациклинового ряда, хлорамфениколу, эритромицину, гентамицину. К этим же антибиотикам чувствительны анаэроб­ные стрептококки. Золотистый гемолитический стафило­кокк, высеянный при первом хирургическом вмешательстве, обычно достаточно чувствителен к пенициллину, однако при повторных посевах он обнаруживает нечувствительность к пенициллину в 50—90% случаев. В связи с большой ролью стафилококков в развитии послеоперационных гнойных процессов при лечении раненых применяют такие антибио­тики, как оксациллин, ампициллин, гентамицин.

Из-за увеличения частоты аллергических реакций в про­цессе лечения назначают препараты, снижающие повышен­ную чувствительность (димедрол, пипольфен).

 

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ

"УТВЕРЖДАЮ"

НАЧАЛЬНИК КАФЕДРЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ

доцент полковник медицинской службы

А. ЛИСИЦИН

" "___________ 1996 г.

 

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ПО ХИРУРГИИ

 

ТЕМА: " ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ, ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ".

 

Обсуждена на заседании кафедры

" " __________ 1996 г.

Протокол N2.

 

Санкт-Петербург

 

ТЕМА: "ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ, ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ".

 

Литература:

Для самостоятельной работы слушателей и курсантов:

1. "Малая хирургия". В.И.Маслов, М.,М.,1988.

2. "Раны и раневая инфекция". Под редакцией М.М.Кузина, М.,М.,1986.

3. "Общая хирургия". Под редакцией В.Шмитта, В.Хартига, М.Кузина, М.,1985.

4. "Рациональная антибиотикотерапия". С.М.Навашин, И.П.Фомина. М.,М. 1982, стр.380-391, 408-409, 427-437.

Для преподавателей:

1. "Гнойная инфекция в хирургии". С.М.Курбангалеев, М.,М., 1985.

2. "Гнойно-септическая хирургия". С.Попкиров, София, 1977, стр.25-34, 76, 82-84, 155-174, 275-278.

3. Профилактика и лечение гнойной инфекции в лечебных учреждениях СА и ВМФ. Методические указания. М.,Воениздат, 1983.

4. "Хирургия заболеваний и повреждений кисти". Е.В.Усольцева, К.И.Машкара,1985.

5. "Панариций". В.А.Попов, В.В.Воробьёв,М.,1986.

6. "Септический шок". М.И.Лыткин, А.Л.Кодюченко и др., Л.,М., 1980.

7. "Руководство по гнойной хирургии". В.И.Стручков с соавт., М.,М. 1984, стр.122-163.

 

Содержание и методика проведения занятия.

 

Общие рекомендации: занятия состоят из практической самостоятельной работы в хирургическом кабинете поликлиники, операционной и перевязочной.

Введение.

Преподаватель информирует курсантов о плане занятий, местах работы и порядке работы, правилах заполнения медицинской документации, особенностях работы в операционной и перевязочной, форме одежды, напоминает о деонтологических принципах, особенностях приёма и осмотра различных контингентов больных, методике учёта принятых больных.

Сообщаются темы, время и место проведения семинаров и порядок их проведения.

Преподаватель выясняет кто из курсантов не встречался с изучаемыми больными и не выполнял хирургических вмешательств при гнойных заболеваниях.

Основной задачей преподавателя во время проведения поликлинической практики является привитие курсантам практических навыков по диагностике и хирургическому лечению гнойных заболеваний, в соответствии с программой и перечнем практических навыков.

В условиях поликлиники курсант самостоятельно принимает больных с нагноительными заболеваниями, делает запись в амбулаторной карте, определяет показания к хирургическому лечению и выполняет операцию под руководством (или при участии) преподавателя или врача поликлиники, назначает лечение на послеоперационный период, осуществляет перевязки, проводит экспертизу трудоспособности пациента.

Все выполненные вмешательства курсант записывает в рабочем дневнике, на основании которого в конце цикла готовит цифровой отчёт о проделанной работе.

Вследствие ослабления защитных свойств организма и особых свойств гноя он может распространяться по межтканевым щелям далеко от мест первичной локализации (например, при ягодичных абсцессах - распространение в забрюшинную клетчатку и на бедро).

Абсцессы могут быть первичными (на месте воспалительного очага) и метастатическими (вдали от первичного очага). Форма может быть самая разнообразная (молочная железа). Внешних признаков абсцесса (гиперемии, припухлости, болезненности, флюктуации) может не быть, если он располагается глубоко (ягодица).

Дифференцировать абсцесс следует с аневризмой, сосудистой опухолью, гематомой.

Диагноз устанавливается на основании признаков, полученных при осмотре, ощупывании, пункции стенки абсцесса и исследовании гноя, ультразвуковом исследовании и анализе анамнестических и общеклинических признаков. При наличии свища - фистулография, прокрашивание синькой, кормление маком.

Лечение абсцесса - хирургическое. Существует несколько методов, которые можно подразделить на открытые и закрытые. К закрытым относятся: пункционный метод (себя не оправдал); хорошие результаты даёт проточное вакуумное дренирование абсцесса; к закрытому методу можно отнести вскрытие абсцесса, удаление некротических тканей и немедленное зашивание с обязательным вакуумным дренированием.

Для вскрытия гнойника выбирают кратчайший оперативный доступ в соответствии с анатомическими особенностями. Для предотвращения загрязнения гноем окружающих тканей после прокола стенки абсцесса (часто по игле) вводят аспиратор и удаляют гной, затем под контролем пальца и визуально расширяют разрез, делают контрапертуру.

Следует избегать грубых манипуляций, нарушающих пиогенную мембрану. Дальнейшее действие - как при любой гнойной ране (см. выше). Следует помнить, что тугая тампонада абсцесса допустима только при диффузном кровотечении из стенок. Использование ферментативного некролиза весьма полезно (сокращает сроки лечения в два раза) как при открытом так и при закрытом методе лечения.

Общее лечение - симптоматическое и в соответствии с лабораторными показателями (гемоглобин, белок, сахар, лимфоциты, лейкоциты).

Флегмона - острое разлитое воспаление клетчаточных пространств. Процесс не ограничен, как при абсцессе.

Возбудители - стрептококк, стафилококк и др., но может быть вызвана умышленно при членовредительстве (см. пособие по судебной медицине) или после введения гипертонических растворов (анальгина, магнезии и др.).

Различают: серозную, гнойную, гноно-геморрагическую и гнилостную форму. Эпи- и субфасциальную по локализации. Флегмона может быть осложнением другого гнойного заболевания, может быть заболеванием самостоятельным.

Большое значение имеет пренебрежение элементарными правилами асептики и антисептики (внутригоспитальная инфекция), инъекции в места, богатые сосудами и клетчаткой, инъекции в напряжённую мышцу или в ягодицу стоящему больному.

Течение обычно неблагоприятное. Заболевание нередко начинается внезапно с повышения температуры до 40С, озноба, головной боли, недомогания. Местно - плотный, болезненный инфильтрат с нечёткими границами и гиперемией кожи. Лейкоцитоз и нейтрофилёз. Флюктуация при глубокой флегмоне может долго не определяться.

Подкожная флегмона может сопровождаться лимфаденитом, рожей, тромбофлебитом, сепсисом, гнойным артритом, тендовагинитом и др.

Лечение - стационарное. В начальной фазе (1-2 сутки) возможно консервативное лечение: покой, большие дозы антибиотика, обильное питьё, молочно-растительная диета, сердечные и болеутоляющие средства, УВЧ.

При прогрессирующей флегмоне - срочная операция: разрезы, тампонирование, дренирование, обязательна общая дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия.

Отдельной нозологической единицей является некротическая флегмона новорожденных (НФН); при которой некротические изменения преобладают над воспалительными, вторично поражается и кожа. Может быть первичной и на фоне другого заболевания. Излюбленная локализация - крестец, копчик, спина, грудь.

Начало острое. Повышается температура до 38-40С, ребёнок становится вялым. На коже - небольшой участок уплотнения с гиперемией, болезненный, зона поражения быстро разрастается, становится багровой, синюшной. На 2 - 3-й день появляется размягчение, образуется свищ, через который отторгается тусклая клетчатка. Кожа по краям омертвевает, образуется растущая рана, могут обнажиться кости. Прогноз плохой.

Дифференцировать диагноз - с рожей (чёткий край гиперемии, розовая, блестящая кожа, нет размягчения) и с подкожным жировым некрозом, при котором участки инфильтрации множественные, не крупные, безболезненные, общее состояние не страдает; специальных мер не нужно, через 5-6 недель самоизлечение.

Лечение НФН: иммобилизация, местно - тепло в виде согревающих компрессов, горячих ванн (непрерывно в течение 12 часов). Ранние разрезы на площади шире, чем площадь инфильтрата. Гноя может не быть. Не тампонировать! Повязка с 25% раствором сернокислой магнезии (аналгезирующий эффект), ампутация конечности.

Рожа, эризепелоид.

Рожа вызывается пиогенными стрептококками, которые проникают через микротравмы в лимфатические щели и там размножаются.

Это поверхностное, прогрессирующее воспаление собственно кожи - реже слизистой. Зона воспаления резко отграничена.

Контагиозность (внутрибольничная) несомненна. Инкубация - до 3-х суток. Характерно сначала ухудшение общего состояния: жалобы на слабость, головную боль, потрясающий озноб, тошноту, рвоту. Быстро растёт температура до 40-41С. В моче - признаки раздражения. Может быть бред, галлюцинации. Печень, селезёнка (=+).

Местно - жгучая боль, жар, гиперестезия, а в первые часы довольно сильная боль по ходу подкожных вен и лимфатических сосудов (ошибка = диагноз тромбофлебита!). Появляется обширное, плоское, чётко ограниченное красное пятно, окраска его постепенно сгущается, темнеет, в нежных местах тела может быть значительный отёк. Распространение красноты и отёка обычно ориентировано в направлении кожных линий. Быстро появляются новые очаги болезни, старые регрессируют. Заболевание продолжается 10-14 дней, мигрирующая - до 3-х недель, осложнённая - больше.

Формы: эритематозная, буллёзная, геморрагическая, флегмонозная, некротическая гангренозная.

Иммунитет не вырабатывается. Возможны рецидивы, вследствие которых кожа утолщается (пахидермия), развивается слоновость (лимфодерма).

Местная терапия: кварц (4-5 биодоз, на лицо - 3), осмотически активные повязки, рентгенотерапия. Пенициллин в/м, пирамидон.

При буллёзной форме - удаление пузырей, синтомициновая эмульсия.

Эризипелоид - болезнь домохозяек, охотников, рыболовов, ветеринаров, мясников. Может быть на кисти, лице, шее.

Инкубация 2-8 суток. Общих растройств нет. Зуд, жжение, отёк, краснота. Боли обычно не бывает. Сопутствует лимфангоит, который держится дольше, чем местные проявления. Могут быть рецидивы и хронические формы с артритом ближних суставов.

Иммунитета нет. Лечение такое же. Шина.

Лимфангит, лимфаденит.

Искать и лечить первичный очаг. Клиника не сложна. На примере этой формы нагноительных заболеваний следует показать курсантам ООД диагностики.

При любом лимфадените следует предполагать (и исключить) одновременно и системное поражение и лимфаденит - как регионарное осложнение нагноительных заболеваний. Тщательно собирается анамнез, целенаправленно следует выяснить у больного не было ли трещин, микротравм, задолго до появления лимфаденита. Характер температурной кривой, бывшие недавно инфекционные или другие заболевания тоже должны быть приняты во внимание. И затем врач производит детальный полный (по частям) телесный осмотр, ни в коем случае не обнажая всего больного сразу.

В зависимости от локализации увеличенных лимфоузлов осматриваются участки тела, на которых можно ожидать находку входных ворот инфекции.

При паховом лимфадените выясняется половой анамнез.

Затем тщательно осматривается место, вызывающее жалобы. В зависимости от характера и распространённости лимфаденита назначаются дополнительные методы исследования и в том числе - операционная биопсия лимфоузла.

Нагноившиеся кисты следует иметь в виду при локализации гнойника на передней и боковой поверхности шеи, в области локтевого отростка, в области крестца и копчика. Довольно часто врождённые кисты или слизистые околосуставные сумки становятся заметными лишь тогда, когда наполняются секретом вследствие воспаления, нагноения или хронической травматизации. Дифференциальная диагностика при воспалительном процессе на шее проводится с узловатым зобом, лимфаденитом, атеромой.

Диагноз нагноения препателярной или локтевой сумки не представляет труда. В области копчика чаще всего нагнаиваются "дремлющие" врождённые эпителиальные кисты, на существование которых могут указывать эпителиальные ходы и воронки в коже над крестцом. Хотя в этих случаях не следует забывать о спинно-мозговой грыже, туберкуллёзе или остеомиелите позвоночника, прорыве параректального гнойника.

Во всех случаях при нагноении потребуется разрез в условиях стационара.

Панариций - острое гнойное инфекционное заболевание мягких тканей ладонной поверхности пальцев кисти или стопы, нередко - суставов и костей фаланг, а также околоногтевого валика и подногтевого пространства. Воспалительные инфекционные процессы, расположенные в области тыла пальцев, не входят в эту группу. Панариций обычно развивается вследствие микротравм пальцев и проникновения в ткани патогенной гноеродной микрофлоры - стафилострептококков, кишечной палочки, реже - других микроорганизмов.

В зависимости от локализации в тканях различают кожный, подкожный, подногтевой, сухожильный, костный и суставной панариции. Воспаление околоногтевого валика называется паронихией, тотальное воспаление тканей пальца - пандактилитом.

Принципы лечения острых нагноительных заболеваний.

Хирургическое лечение острых нагноительных заболеваний (мягких тканей) и гнойных ран имеет много общего. Активное хирургическое лечение при этом предусматривает:

1) радикальную хирургическую обработку гнойного очага с соблюдением всех принципов хирургической обработки раны;

2) дренирование ран по Редону силиконовыми перфорированными дренажами (проточное дренирование);

3) раннее закрытие раны (если нет дефекта тканей и натяжения краёв);

4) общую и местную антибактериальную терапию и иммунотерапию;

5) лечение обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде с использованием локальных и общих изоляторов.

Операцию целесообразно проводить под общим обезболиванием или во всяком случае - при хорошем общем обезболивании, чтобы можно было расширить её объём при обнаружении гнойных затёков.

Объём иссечения тканей зависит от обширности некроза, распространения процесса и наличия в данной области жизненно важных образований, ограничивающих действие хирурга. Инфильтрированные гноем и нежизнеспособные ткани содержат в 1г 10 млрд. и более микробов.

Гнойную рану нельзя стерилизовать ножом даже при самой тщательной обработке. В конце операции надо предпринять меры к удалению микроорганизмов из тканей. Это достигается:

1) многократным промыванием раны раствором антисептика;

2) обработкой полости раны пульсирующей (100-1000 в мин.) струёй антисептического раствора или ультразвуком (обсеменённость становится менее 10);

3) вакуумирование раны, постоянно орошаеммой раствором;

4) облучением поверхности обработанной раны лазером;

Для промывания используют 0,5% р-р фурациллина, 3% р-р борной кислоты, 2% р-р гидрокарбоната натрия, в тяжёлых случаях - 0,1% р-р диоксидина или фурагин кальция.

Дренирование длится 8-10 дней.

Промывание производится капельно ежедневно по 6-12 часов (иногда круглосуточно), используя около 5 л раствора.

Биологическая раневая антисептика (БРА).

Пионером раневой антисептики был русский хирург К.К.Рейер (1877-1878гг.). Она и теперь сохраняет своё значение. С этой целью применяют:

впервой фазе раневого процесса борную кислоту в порошке или 3% р-ре, (для Г(-) флоры), йодофор, йодонат, йодопирон (бетадин), диоксидин, фурагин, хлоргексидин, хлорофиллипт, препараты серебра, мафенид, 5% диоксидиновая мазь на водорастворимой основе (полиэтиленгликоль).

БРА подразумевает местное применение антибиотика обкалыванием, ионофорезом. Присыпание порошка в рану бесполезно и весьма болезненно. Антибиотики вводят в/м и в/в только при строгой оценке показаний. В последнее время местное применение антибиотиков отвергается.

Иммунотерапия.

Развитие раневой инфекции сопровождается нарушением иммунологической реактивности организма. Иммунотерапия не показана у больных с местной гнойной инфекцией. При генерализованной инфекции (сепсисе) используются сывороточные гипериммунные препараты, антистафилококковая плазма, гаммаглобулин. Противопоказанием является высокое содержание В-клеток и лимфоцитов с рецепторами для сафилококков.

При дефиците Т-лимфоцитов показана лейкоцитарная масса (здорового или иммуного донора). Стимулируют также иммуномодуляторы - левамизол (декарис), препараты тимуса (АТФ-6, Т-активин, тималин, тимозин (в/м по 5-10 мг до 10 дней).

Общее воздействие.

Покой, диета, зондовое питание, форсированный диурез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация, лучевая терапия.

Лечение отдельных форм нагноительных заболеваний.

При фолликулите потребуются обычные гигиенические средства, эпиляция поражённых волосков.

Фурункул лечат консервативно: нужно выстричь вокруг волосы, смазать фурункул и кожу поблизости йодом, УВЧ. Припарки, компрессы применять нельзя, т.к. они способствуют гиперемии и некрозу. В начале заболевания можно произвести обкалывание новокаином с антибиотиком. Повязки с мазью на водорастворимой основе, содержащей антисептики: левоксин, диоксидин, йодопирон, или пасту из 24 частей безводного сульфата магния и 2-х частей глицерина. В самом начале заболевания может быть использовано рентгеновское облучение очага.

При больших фурункулах для ускорения отторжения гноя Клапп рекомендует тонгенциональное удаление поверхностного слоя кожи (после 1 суток). Позже может быть использован вакуумэкстрактер для стержня.

Оперативное лечение должно быть только в стационарных условиях = Н-образный разрез, некрэктомия при общем обезболивании. Ни в коем случае нельзя пользоваться местно хлорэтилом.

На лице повязки не накладывают.

Общее лечение: полный покой (при поражении лица - запрет разговоров, жидкая пища), антибиотики, поливитамины. Антибактериальную терапию следует проводить под контролем чувствительности флоры, использовать средства, повышающие активность фагоцитоза: гаммаглобулин, анатоксин, аутовакцинацию при затянувшемся фурункуллёзе.

У больных диабетом страх перед адекватным оперативным пособием не обоснован, лечение должно быть правильным и комплексным.

При безуспешном консервативном лечении карбункула на 2-3-й день прибегают к операции: под наркозом производят крестообразный разрез широкую некрэктомию. Рана выполняется тампонами с мазью Вишневского. Обязательно обильное питьё, растительно-молочная диета, при тяжёлом состоянии больного - парэнтерально капельно - дезинтоксикационные средства, антибиотики (олеандомицин, сигмамицин, эритромицин).

Полезно местное применение протеолитических ферментов (трипсин, лидаза) в виде порошка или растворов, кварцевое облучение общее и местное, промывание раны тёплым раствором марганцовки.

Панариций.

Лечение в начальной стадии консервативное, УВЧ, спиртовые примочки на палец по 15 мин 3-5 раз и более в 1 сут, теплые ванночки с раствором натрия хлорида или натрия гидрокарбоната; новокаиновая блокада у основания пальца (1% раствором новокаина по 3-5 мл в область боковой поверхности основания пальца по Лукашевичу-Оберсту); антибиотики; бальзамическая повязка. При неэффективности консервативного лечения панариций вскрывают одним или двумя боковыми клюшкообразными или прямыми разрезами на уровне пораженной фаланги без рассечения кожи по переднему краю пальца (сохранение мостика кожи). Разрез наносят ближе к тыльной поверхности пальца, рассекают кожу и подкожную основу, удаляют некротизированные ткани. Гнойную полость после промывания антисептическим раствором дренируют резиновой полоской или трубкой с боковыми отверстиями. При локализации основного очага у самого конца пальца допустим и дуговидный разрез (с рассечением кожи и по переднему краю). Это особенно необходимо делать при подозрении на костный панариций дистальной фаланги. Если можно производить промывание полости через трубчатый дренаж (после радикальной хирургической обработки гнойного очага), рану закрывают первичными швами, при невозможности это выполнить - ранними вторичными. Активное хирургическое лечение панариция обеспечивает лучшие результаты, позволяет предупредить такое осложнение, как раздвоение фаланги.

Преподаватель дает оценку подготовки курсантов к занятию.

Контрольные вопросы:

1. Виды нагноительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки.

2. Частота нагноительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки. Факторы способствующие нагноению.

3. Дать определение фолликулита, фурункула, карбункула, флегмоны; клинические признаки.

4. Определение понятия "абсцесс". Исходы развития абсцесса.

5. Рожа. Эризипелоид. Клиника. Дифференциальный диагноз. Особенности лечения.

6. Панариций. Клиника. Лечение.

7. Лимфаденит. Клиника. Дифференциальный диагноз.

8. Нагноившиеся кисты и слизистые сумки. Дифференциальныйдиагноз. Лечение.

9. Признаки осложнений нагноительного процесса.

10. Принципы лечения нагноительных заболеваний.

11. Показания для лечения нагноительных заболеваний в условиях МП части, (корабля, ОБАТО).

12. Показания для направления больного с нагноительным заболеванием в хирургический стационар.

13. Возможные осложнения оперативного вмешательства по поводу нагноительных заболеваний, применения местной анестезии. Осложнения ближайшего послеоперационного периода. Способы профилактики и лечения.

14. Общие принципы хирургической обработки гнойной раны.

15. Решение ситуационных задач.

 

Методическую разработку составил ГОНЧАРОВ В.П., дополнил и откорректировал ст. преподаватель кафедры полковник мед. службы ВОРОБЬЁВ В.В.




Дата добавления: 2014-12-18; просмотров: 62 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Реферат на тему: Гнойная инфекция ран.| Михаил Веллер

lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.039 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав