Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

АВМ области гиппокампа

В этих случаях мальформации поражали не только сам гиппокамп, но и субикулюм и парагиппокампаль-ную извилину. Таких наблюдений было 39.

До кровоизлияния эпилептические приступы име­ли только 2 больных (ежедневные абсансы с вегета­тивным компонентом и редкие генерализованные тонико-клонические приступы со зрительной аурой). Еще у 1 больного отмечались парасомнии (снохожде-ние и сноговорение). Следует подчеркнуть, что во всех этих случаях мальформации имели особенно большой объем, распространяясь на близлежащие отделы ви­сочной и затылочной коры. Вегетативных пароксиз­мов в этой группе пациентов не было.

До операции у 7 больных при левостороннем очаге обнаруживались сниженное настроение, иногда — тревога, раздражительность, эмоциональная лабиль­ность; 4 больных с мальформацией в области правого гиппокампа были, напротив, благодушными и не­сколько расторможенными, в том числе и в сексу­альной сфере (в этих случаях имело место распро­странение самой мальформации либо постгеморра­гических изменений в толщу височной доли).

Самыми частыми нарушениями, как и в преды­дущей группе были расстройства памяти. До опера­ции нарушения памяти отмечены у 35 больных, из них у 11 пациентов имели место признаки корсаков-ского синдрома. Особенно тяжелые амнестические синдромы имели больные при развитии гематомы в глубинных отделах височной доли (с захватом гип­покампа) и прорывом крови в желудочки мозга. Менее выраженные нарушения памяти, обнаружи­вавшиеся только при нейропсихологическом иссле­довании, были выявлены у 24 больных. У них эти расстройства были примерно равными в разных мо­дальностях. Не имели мнестических нарушений 4 больных.

Прооперировано было 29 больных. После опера­ции изменения отмечались только в сфере памяти. У 14 больных в эксперименте отмечено нарастание де­фектов памяти модально-неспецифического характе­ра вне зависимости от стороны повреждения струк­туры. Нарушения слухо-речевой памяти, так же как и при АВМ поясных извилин, выявлялись преимуще­ственно в отсроченном звене, а зрительной — уже при непосредственном воспроизведении. Корсаковско-го синдрома в послеоперационном периоде выявле­но не было. Отличало мнестические расстройства у больных с АВМ области гиппокампа от таковых при наличии АВМ поясной извилины отсутствие черт «лобного синдрома». Не было отмечено нарастания нарушений памяти у 15 больных, так как до опера­ции у них уже были грубейшие нарушения памяти, имело место развитие акустико-мнестической афазии и т.п. Снижения мотивации участия в исследовании, изменения тактики запоминания, а также эмоцио­нального фона больных после операции обнаружено не было.

Картина мнестических расстройств при АВМ об­ласти гиппокампа в целом напоминала таковую при поражении диэнцефальной области (области дна III желудочка) [12—14].

Таким образом, только нарушения памяти (а не вегетативные и эпилептические пароксизмы) явля­лись у исследованных больных общим и достаточно стабильным признаком повреждения поясной изви­лины и области гиппокампа.

Наши наблюдения в целом совпадают с данными литературы. Так, О.С. Виноградова [6] также считает, что нарушения памяти характеризуют именно пато­логию гиппокампа, а не близлежащих отделов мозга.

Еще W. Penfild и В. Milner, как известно, также описывали больных со стойкими нарушениями па­мяти при двустороннем повреждении гиппокампа [41], сходными с корсаковским синдромом. В даль­нейшем и многими другими авторами [3, 6, 7, 16, 29—32, 34] отмечалось развитие мнестических рас­стройств при обширном, чаще двустороннем повре­ждении гиппокампа. Сходные мнестические дефекты были описаны [24, 33, 35, 42—44] при двустороннем разрушении поясной извилины (при лечении боль­ных с инкурабельными болями, опухолями ретроспле-нальной локализации и т.п.). Сходные мнестические расстройства, в том числе с элементами корсаков-ского синдрома или с полной его картиной были описаны при поражении и других отделов лимбиче-ской системы [16, 27]. Поэтому большой интерес пред­ставляет анализ особенностей мнестических дефек­тов при одностороннем, относительно локальном повреждении отдельных структур. Это позволило бы высказаться о дифференцированном вкладе каждой структуры в обеспечении функции памяти. К сожале­нию, соответствующие работы относятся к двусто­ронним поражениям рассматриваемых нами структур [15, 39]. И в этом отношении наши наблюдения в известной степени заполняют имеющийся в литера­туре пробел.

Полученные нами данные показывают, что ам­нестические синдромы, возникающие до и после опе­раций на поясной извилине и области гиппокампа

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2000

МАЛЬФОРМАиИИ МОЗГА

имеют как общие, так и различные клинические и нейропсихологические особенности: амнестические синдромы с чертами корсаковского возникают до оперативного вмешательства только при сочетанном поражении целого ряда глубинных структур, а после операции на фоне развития двусторонней дисфунк­ции поясной извилины; нарушения памяти в целом независимо от стороны поражения носят модально-неспецифический характер; дефекты слухо-речевой памяти отмечаются в отсроченном звене, а зритель­ной — уже при непосредственном воспроизведении образа; мнестические нарушения при АВМ поясной извилины отличают черты лобного синдрома.

Перечисленные особенности расстройств памяти при артериовенозных мальформациях поясной изви­лины и области гиппокампа, в сочетании с сохран­ностью правильной стратегии самого запоминания, отсутствием снижения мотивации при исследовании, а также другими данными нейропсихологического исследования позволяют предположить участие ука­занных структур в формировании и считывании сле­дов памяти.

Сказанное дает нам также основание не согла­ситься с О.С. Виноградовой [6], отводящей гиппо-кампу роль лишь «компаратора» поступающей инфор­мации, в то время как, по ее мнению, «запись» ин­формации осуществляется в другом месте.

Поясная извилина, осуществляя наряду с гиппо-кампом сходные мнестические функции, также иг­рает активную роль в контроле избирательности сле­да при воспроизведении. Она, являясь как бы «поя­сом» полушария, имеет тесные анатомо-функциональ-ные связи практически со всей конвекситальной по­верхностью полушария и другими лимбическими структурами. У человека особое развитие приобрета­ют именно связи поясной извилины и разных отде­лов лобных долей [7]. Это приводит к тому, что у боль­ных в формировании клинической картины при по­вреждении поясной извилины все большую роль на­чинают играть именно лобные доли и «лобный син­дром», а не нижележащие отделы мозга. Напротив, сходство мнестических нарушений при повреждении области гиппокампа и диэнцефальной области по­зволяет сделать заключение о том, что в формирова­нии мнестической функции связь этих структур у че­ловека остается очень тесной.

Мы уже обращали внимание на редкость эпилеп­тических приступов (в 4 случаях из 80) и отсутствие вегетативных расстройств у наших больных. Во всех

наблюдениях, где имелись эпилептические пароксиз­мы мальформации имели большие размеры и распро­странялись на близлежащие отделы коры головного мозга. Это соответствует данным литературы [2—4, 16, 26, 31, 36, 37, 42, 43]. При наличии разнообразных вегетативных пароксизмов, часто сочетающихся с аффективными нарушениями, отмечалась базальная локализация с основного очага распространением его на медио-базальные отделы лобных и височных до­лей, что не исключает «заинтересованность» гипота-ламической области [2]. По данным Ю.М. Филатова [19], из 240 больных с корковыми артериовенозны-ми мальформациями у 33% эпилептические припад­ки были первым проявлением болезни; у 7 больных наблюдались также вегетативные и аффективные па­роксизмы. У всех наблюдавшихся этим автором боль­ных мальформация занимала паравентрикулярное положение в непосредственной близости от гипота-ламической области или локализовалась в глубине сильвиевой щели мозга.

В экспериментах на животных эпилептические и вегетативные пароксизмы возникали при электрости­муляции изучавшихся нами лимбических структур [18, 22, 31], что, естественно, не исключало распростра­нения возбуждения и на гипоталамус, височную и лобную кору [6]. В литературе [9, 20] отмечается важ­ность сочетанного вовлечения в процесс гиппокампа и височной коры для клинической реализации эпи­лептической активности.

Таким образом, у больных с артериовенозными мальформациями (т.е. при одностороннем и относи­тельно локальном повреждении) поясной извилины и области гиппокампа наиболее постоянно выявля­ются нарушения памяти. Несмотря на тесное взаимо­действие этих двух структур лимбического круга, мне­стические нарушения, возникающие при их повреж­дении, не были полностью идентичными, что позво­ляет предположить разное участие исследуемых струк­тур в обеспечении функции памяти, связанное с осо­бенностями строения, развития и электрической ак­тивности этих структур у человека. В формировании эпилептических и вегетативных пароксизмов, эмоцио­нального статуса и мотивации, кроме гиппокампа и поясной извилины вероятно участвуют и другие струк­туры головного мозга — височные и лобные доли мозга, гипоталамус. Для появления мнестических рас­стройств с чертами корсаковского синдрома необхо­димо повреждение нескольких лимбических структур и их связей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Айрикян Е.А. Физиология и патофизиология лимбико-ретику-
лярной системы. М 1971; 215—218.

2. Алексеева B.C., Брагина Н.Н., Вихерт Т.М. Вопр нейрохир 1968;
6: 10-16.

3. Брагина Н.Н. Клинические синдромы поражения гиппокампа.
М 1974.

4. Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А. Физиология и патофизиология
лимбико-ретикулярной системы. М 1971; 302—305.

5. Буклина С.Б., Филатов Ю.М., Элиава Ш.Ш. Вопр нейрохир 1994;

2: 12-16.

6. Виноградова О. С. Гиппокамп и память. М 1975.

7. Гамбарян Л.С., Коваль И.Н. Успехи физиол наук 1972; 3: 1: 21—
52.

8. Замбржицкш И.А. Лимбическая область большого мозга. М 1972.

9. Карамышев В.Д. Нейрофизиология 1974; 6: 1: 26—36.

10. Кроткова О.А., Карасева Т.А., Найди» В.Л. Количественная оценка
нарушений памяти у неврологических и нейрохирургических
больных. Метод, рекомендации. М 1983.

11. Лурия А.Р. Нарушения высших корковых функций. М 1962.

12. Лурия А.Р. Нейропсихология памяти. М 1974; 1.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2000