Читайте также:
|
Преимплантационной пренатальная диагностика находится на стадии экспериментального введения. Во время этого исследования изучают оплодотворенную яйцеклетку на стадии 8 бластомер (12 ч после оплодотворения). ДНК тиражируют в миллионах копий с помощью молекулярно-генетического метода полимеразной цепной реакции.
Перинатальная диагностика позволяет установить наличие врожденного порока или генетического заболевания плода на ранних этапах его развития.
Своевременное выявление врожденного порока позволяет принять решение о прекращении беременности или морально подготовиться к рождению больного ребенка. Кроме того, ранняя перинатальная диагностика позволяет адекватно контролировать течение беременности, родов и неонатального периода.
К методам перинатальной диагностики относятся:
1) неинвазивные:
а) определение уровня альфа-фетопротеина;
б) ультразвуковое исследование;
2) инвазивные методы:
а) амниоцентез;
б) биопсия ворсин хориона;
в) фетоскопия.
Определение уровня альфа-фетопротеина сыворотки крови матери проводят на 16-18-й неделе беременности.
Повышение уровня альфа-фетопротеина может свидетельствовать о наличии пороков развития центральной нервной системы плода, дефектов передней брюшной стенки (например омфалоцеле), отслойка плаценты. Диагностически информативным принято считать повышение уровня альфа-фетопротеина в 2,5 раза и более от среднего значения для конкретного срока беременности, особенно при сочетании с повышением содержания другого сывороточного маркера – хорионального гонадотропина.
Сниженный уровень альфа-фетопротеина может наблюдаться при болезни Дауна и других трисомиях.
УЗИ – безопасный метод перинатальной диагностики, который может быть использован при подозрении на наличие структурных аномалий. Считается, что оно не производит риска для матери и плода. При массовом ультразвуковом скрининге беременных обычно определяют размеры и массу тела плода, их количество и жизнеспособность. Также проводят оценку состояния плаценты, пуповины, околоплодных вод. Во время ультразвукового исследования может быть обнаружена большинство структурных аномалий основных органов и систем в срок гестации до 16-18 недель, а при некоторой патологии и прежде. В этих случаях показано тщательное ультразвуковое исследование в комплексе с амниоцентезом и биопсией ворсин хориона.
Перед тем как решить вопрос о необходимости инвазивного метода диагностики, необходимо учесть следующие условия:
а) достаточно тяжелым является заболевание, чтобы проводить вмешательства;
б) существуют четкие тесты для пренатальной диагностики заболевания;
в) действительно генетический риск столь значителен, чтобы оправдать риск проведения инвазивного метода диагностики.
Амниоцентез. Конечно амниоцентез проводят на 16-й неделе беременности. Допустимы и более ранние сроки (13-15-я неделя) с тщательным соблюдением мер безопасности.
С помощью специальной иглы, которой проникают в амниотический пространство, получают около 30 мл амниотической жидкости. Исследование амниотической жидкости включает:
- Хромосомный анализ;
- Определение уровня альфа-фетопротеина;
- Исследование клеточного состава;
- Исследование ДНК;
- Определение биохимических маркеров;
- Определение пола плода (если мать – носитель заболевания, сцепленного с Х-хромосомой, то прерывание беременности при установлении мужского пола плода позволит предотвратить рождение больного ребенка).
При амниоцентезе риск осложнений составляет 0,25-0,5%. В частности это:
- Самовольные потуги, которые приводят к аборту;
- Подтекание околоплодной жидкости, что приводит к маловодья или спонтанных родов;
- Травмирование плода иглой в момент пункции (очень редко);
- Инфицирования (очень редко, при нарушении правил асептики). Показаниями к проведению амниоцентеза есть такие группы риска:
- Беременные старше 35 лет;
- Беременные с повышенным уровнем альфа-фетопротеина в крови;
- Беременные с пониженным уровнем альфа-фетопротеина в крови;
- Женщины, имеющих ребенка с болезнью Дауна (обратный риск 1-2%);
- Семьи, в которых один из родителей – носитель симметричной реципрокной транслокации хромосомы, имеют высокий риск рождения ребенка с асимметричной транслокацией;
- Семьи, в родословной которых выявлены заболевания с аутосомных Х-сцепленным типом наследования.
Биопсия ворсин хориона. Пункция ворсин хориона – относительно новый метод перинатальной диагностики, который позволяет проводить исследования на 8-11-й неделе беременности.Плаценту пунктируют специальной иглой через переднюю брюшную стенку (под контролем ультразвукового исследования). Полученные при аспирации клетки ворсин хориона подлежат разностороннему исследованию. В частности проводят:
- Хромосомный анализ;
- Исследование уровня ферментов (если у плода имеется вероятность развития заболевания, связанного с недостаточностью конкретного фермента);
- Исследование ДНК (если у плода имеется риск возникновения моногенные заболевания с известным генным дефектом);
- Определение пола плода (при угрозе наследования заболевания, сцепленного с полом).
При биопсии ворсин хориона риск осложнений высок – 1-5%. По сравнению с амниоцентезом угроза прерывания беременности или внутриутробного инфицирования (хорионамнионит) значительно выше.
Достоинством метода является его информативность на ранних этапах развития плода (до 12-й недели беременности).
Недостатками метода является то, что при биопсии ворсин хориона нельзя оценить уровень альфа-фетопротеина, так как процедура проводится на ранних сроках формирования плода и исследованию доступны лишь клетки; в некоторых случаях после биопсии ворсин хориона возникает необходимость дополнительного проведения амниоцентеза (например, при мозаицизм).
Фетоскопия. Под контролем ультразвукового исследования с помощью тонкого оптоволоконного лапароскопа через переднюю брюшную стенку проникают в полость матки – появляется возможность наблюдения и исследования плода. Возможна биопсия кожи плода для диагностики наследственных заболеваний кожи (например ихтиоза).
Из сосудов пуповины можно забрать кровь для диагностики гемоглобинопатий или других болезней крови. Кровь забирают под контролем ультразвукового исследования (кордоцентез). Метод используют для хромосомного исследования и биохимического анализа крови плода (например, при подозрении на гемофилию).
Биохимические исследования могут быть направлены либо на причины болезни, либо на механизмы ее проявления. Методы биохимического исследования слишком многочисленны, чтобы их можно было более или менее полно представить на этих страницах; к тому же предполагается, что читатель обладает определенными знаниями по этому вопросу. Основная цель данного раздела заключается в том, чтобы рассмотреть некоторые проблемы, связанные с применением биохимических методов для исследования психических расстройств.
Первая проблема состоит в том, что живой человеческий мозг недоступен для детального биохимического исследования этически приемлемыми методами. Кроме того, так как большинство психических расстройств не приводят к смерти (не считая случаев самоубийства), в распоряжении исследователей не имеется достаточного количества материалов вскрытия, за исключением полученных после смерти людей преклонного возраста. Даже косвенные исследования сопряжены со значительными трудностями. Связь между концентрациями веществ в цереброспинальной жидкости поясничного отдела и концентрациями тех же веществ в головном мозге весьма неопределенна. В еще большей степени это относится к концентрациям в крови и тем более — в моче.
Вторая проблема обусловлена тем, что у животных не имеется явной параллели психическому расстройству человека. Предпринимаются попытки обнаружить модели поведения, наблюдаемые при психическом расстройстве, например, подвергая животных очень сильному стрессу, — но убедительных результатов получить не удалось. Как указывается в следующем разделе, наиболее плодотворными оказались те биохимические исследования на животных, которые связаны с фармакологическими экспериментами. Третья проблема заключается в том, что даже в случаях, когда при психическом расстройстве обнаруживают биохимические изменения, трудно определить, являются ли они причиной болезни. Ведь подобные явления могли возникнуть вследствие изменений в питании или в деятельности, вторичных по отношению к расстройству, либо в результате воздействия фармакологических препаратов, применяемых при лечении, или стрессовых реакций на процедуру обследования. Более того, даже если биохимические изменения связаны с самим расстройством, они могут быть все-таки скорее его результатом, чем причиной. Некоторые результаты биохимических исследований приводятся в последующих главах, особенно посвященных аффективным расстройствам и шизофрении. По этому вопросу будет дано несколько примеров, относящихся к различным видам исследований.
Аутопсические исследования головного мозга Способны представить самые прямые доказательства наличия происшедших в нем химических изменений. К сожалению, интерпретация подобных данных затруднена, поскольку должно быть установлено, что изменения в концентрациях нейротрансмиттеров или энзимов не являются посмертными. Более того, так как психические расстройства не ведут непосредственно к смерти, окончательной ее причиной является другое состояние (часто это бронхопневмония или результаты передозировки препаратов), которое могло вызвать и наблюдаемые изменения в головном мозге. Даже если исключить такой вариант, все же останутся некоторые другие сомнения: возможно, что химические находки являются результатом скорее лечения, чем болезни. Например, у больных шизофренией было обнаружено повышение плотности дофаминовых рецепторов в nucleus accumbens и хвостатом ядре (Owen et al. 1978). Данное явление можно было бы интерпретировать в поддержку гипотезы о том, что шизофрения вызывается изменениями дофаминергических процессов в этих областях мозга. Однако оно может с той же вероятностью оказаться результатом длительного лечения антипсихотическими препаратами, которые блокируют дофаминовые рецепторы, что нередко приводит к компенсаторному росту их количества. Owen и его коллеги представили некоторые доказательства против этой альтернативы, продемонстрировав подобные изменения, имевшие место у двух больных, которые никогда не получали антипсихотических препаратов; но вопрос все еще не решен. В любом случае, если в конце концов возможно будет исключить влияние лечения, необходимо все же показать, что наблюдаемые изменения в рецепторах не являются всего лишь результатом действия компенсаторного механизма, направленного на сбалансирование первичного расстройства в другой нейротрансмиттерной системе.
Еще более серьезные проблемы возникают, когда делаются попытки вывести заключение об изменениях в головном мозге исходя из результатов Исследований спинномозговой жидкости, крови и мочи. С научной точки зрения представляются обоснованными сомнения относительно того, отражают ли изменения в составе люмбарной спинномозговой жидкости изменения в головном мозге. Кроме того, имеются и этические ограничения, касающиеся тех ситуаций, когда можно получить спинномозговую жидкость у психически больных. Предпринимались остроумные попытки прийти к определенным выводам о биохимических процессах в мозге на основании исследований состава крови. Например, известно, что интенсивность синтеза мозгового 5-окситриптамина (5-НТ), или серотонина, зависит от концентрации триптофана в головном мозге и что последняя, в свою очередь, в большой степени определяется концентрацией несвязанного триптофана в плазме. Поэтому обнаружение пониженной концентрации свободного триптофана в плазме у больных депрессией интерпретируется как подтверждение гипотезы о том, что депрессивное расстройство не только характеризуется низкой концентрацией 5-НТ в определенных отделах головного мозга, но и может быть ее результатом. Последующая работа не дала убедительного подтверждения этих первоначальных находок (см.: Green, Costain 1979). Но даже если бы они и подтвердились, было бы все же рискованно выводить заключение о процессах в головном мозге исходя из такого косвенного доказательства.
Подлинные успехи сопутствовали дальнейшим исследованиям крови и мочи в области изучения не собственно психических заболеваний, а нарушений интеллектуального развития. Было идентифицировано определенное количество редких метаболических расстройств, связанных с серьезными формами умственной отсталости (самый известный пример — фенилкетонурия). При этих расстройствах метаболиты в крови и моче как раз и дают точное отражение биохимических процессов в головном мозге (см. гл. 21). В последние годы стали доступными ранее не существовавшие методы изучения биохимических процессов в живом мозге, которые нашли применение в некоторых исследованиях психических расстройств. Сюда относятся спектроскопия ядерного магнитного резонанса (магнитно-резонансная томография — МРТ), компьютерная томография единичной эмиссии фотона (компьютерная аксиальная томография — КАТ) и позитрон-эмиссионная томография (ПЭТ). Эти методы быстро развиваются. В то время, когда пишутся эти строки (1988), МРТ позволяет получать информацию об энергетическом метаболизме в головном мозге, но возможности данной техники ограничены ее невысокой точностью по сравнению с ПЭТ. При изучении распределения в головном мозге веществ, меченных радиоактивными индикаторами, с успехом используется КАТ, а с помощью ПЭТ исследуют мозговой кровоток и метаболизм, используя короткоживущие изотопы кислорода. Кроме того, благодаря ПЭТ можно получать информацию о локализации рецепторов в головном мозге, применяя другие меченые лиганды. Например, метилспиперон, меченный 1*С, использовался для изучения аффинитета дофаминовых рецепторов у больных шизофренией; при этом не было обнаружено никакой патологии, что, однако, могло быть следствием методологических проблем (Herold et al. 1985). Если бы удалось повысить чувствительность и расширить область действия этих методов, то они могли бы обеспечить неинвазивные способы изучения биохимических отклонений в живом мозге. В настоящее время их применение ограничено специальными исследовательскими центрами из-за высокой стоимости оборудования; это ограничение особенно относится к ПЭТ, которая требует доступа к циклотрону для создания необходимых короткоживущих изотопов. Дополнительную информацию заинтересованный читатель может найти у Trimble (1986).
Массовое исследование младенцев на наследственные болезни обмена (НБО), наряду с пренатальной диагностикой и медико-генетическим консультированием, является основой профилактики наследственных болезней людей. По определению ВОЗ - "скрининг" (просеивание) означает возможное выявление недиагностированной ранее болезни с помощью тестов, обследований или других процедур, дающих быстрый ответ. Главная цель первичной диагностики заключается в том, чтобы выявить здоровых и отобрать пациентов для последующего уточнения диагноза. Программы первичной биохимической диагностики наследственных болезней могут быть массовыми и селективными. Массовое исследование относится к числу принципиальных новшеств практики мирового здравоохранения XX века и характеризуется следующим:
1. Бездоборный подход к обследованию.
2. Профилактический характер обследования.
3. Массовый характер обследования.
4. Двухэтапный характер обследования: скрининг не дает возможности установить окончательный диагноз, а лишь выявляет возможных больных, которые должны быть обследованы повторно и у которых следует подтвердить диагноз.
Дата добавления: 2014-12-19; просмотров: 94 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |