Читайте также:
|
1. Симптоммодифицирующая терапия (противовоспалительная, симптоматическая):
1.1. Нестероидные противовоспалительные препараты
1.2. ГКС: per os, локальная терапия (внутрисуставно), пульс-терапия.
2.Болезньмодифицирующая терапия (патогенетическая, базисная)
2.1. Цитотоксические препараты: метотрексат, циклоспорин А, лефлуномид,
2.2. Биологические агенты: инфликсимаб, ритуксимаб.
1.1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС)
Рациональный подход к НПВП-терапии:
· Режим приема: начинать лечение с наименьшей дозы, при хорошей переносимости через 2-3 дня дозу можно повысить, принимать после еды, после приема НПВП в течение 15 минут не ложиться в целях профилактики эзофагита.· Отказ от одновременного использования 2 и более НПВП.
Превентивное лечение НПВП-гастропатии — кислоторегулирующие препараты: ингибиторы протонной помпы (омепразол), Н2-блокаторы (фамотидин, ранитидин)
Побочные эффекты при применении НПВС:
1) поражение ЖКТ: диспептические расстройства (30-40%), эрозии и язвы желудка и 12-перстной кишки (10-20%), кровотечение и перфорация (2-5%).
2) поражение почек: ухудшение почечного кровотока и развитие интерстициального нефрита.
3) гематотоксичность: апластическая анемия и агранулоцитоз.
4) коагулопатия: тормозят агрегацию тромбоцитов и оказывают антикоагулянтный эффект — кровотечение из органов ЖКТ.
5) гепатотоксичность: повышение активности трансаминаз, появление желтухи и развитие гепатита.
6) реакции гиперчувствительности: отек Квинке, сыпь, анафилактический шок, синдром Лайелла и Стивенса-Джонсона.
7) бронхоспазм: у больных бронхиальной астмой (чаще на фоне приема аспирина).
1.2. Глюкокортикостероиды (ГКС)
нецелесообразно использовать ГКС для длительного орального приема в качестве препарата первого выбора из-за большого числа побочных эффектов
1.2.1. ГКС per os
Показания:
• Неэффективность НПВП, включая комбинированную, локальной и пульс-терапии ГК.
• Некупирующиеся на фоне пульс-терапии ГК системные проявления ЮРА.
Доза:
• Высокие дозы — 0,6-1,0 мг/кг/сутки
• Средние дозы — 0,3-0,6 мг/ксутки
• Низкие дозы — 0,3-0,1 мг/кг/сутки
Начальная доза 0,2-0,5 мг/кг/сутки (15 мг/сутки) не более 1 месяца до достижения ремиссии, затем дозу снижают до поддерживающей (0,1-0,15 мг/кг) с последующей отменой.
Правила снижения:
• снижение дозы ГК по ¼ таб (1,25 мг) 1 раз в 7-10 дней до половины от максимальной дозы,
• далее по 1/8 таблетки преднизолона (0,625 мг) 1 раз в 7-10 дней до 1/3 от максимальной в анамнезе дозы,
• далее медленно по альтернирующей схеме (по 1/8 таб. преднизолона (0,625 мг) 1 раз в 10-30 дней).
Длительность терапии — не должна превышать 6 месяцев.
Побочные эффекты: отставание в росте и костном возрасте,остеопороз,·гиперкортицизм: (ожирение, повышение АД, гипертрихоз, стрии), склонность к инфекционным осложнениям, сахарный диабет, катаракта, глаукома, эрозивно-язвенные поражения ЖКТ.
1.2.2. Пульс-терапия ГКС
Показания:
• Тяжелые системные проявления при ЮРА
— миоперикардит
— пневмонит, плевропневмонит
— полисерозит, васкулит
• Осложнения ЮРА
— сердечно-легочная недостаточность
— синдром активации макрофагов
• Неэффективность предшествующей терапии
Режим пульс-терапии:
· Метилпреднизолон 5-10 мг/кг/введение (не более 500 мг) в 200 мл физ.раствора в течение 35-40 мин 2-5 дней подряд
• При неэффективности
— увеличить длительность проведения пульс-терапии ГК
— повторить курс пульс-терапии ГК
Побочные эффекты: повышение АД, гипергликемия, покраснение лица, головная боль, головокружение, изменение вкуса, сердцебиение, эйфория
1.2.3. Локальная терапия ГКС (внутрисуставная)
Показания:
• Моно-, олигоартрит умеренной или высокой местной активности
• Преимущественное поражение 1 или 2 суставов при полиартрите
• При ЮРА в начале базисной терапии при высокой местной активности 1-2 суставов
• При наличии противопоказаний для базисной терапии в качестве временного паллиативного метода
• Предотвращение деформация в качестве компонента программы реабилитации
Противопоказания: локальная или системная инфекция, выраженная костная деструкция,· выраженный околосуставной остеопороз,·сложный доступ к суставу, патология системы свертывания крови, неэффективность предшествующей локальной терапии ГК.
Препараты для локальной терапии
• ГКС средней продолжительности действия
— Метилпреднизолон (депо-медрол)
— Триамцинолон (кеналог, аристокорт, аристоспан)
• ГКС пролонгированного действия
— Бетаметазон (дипроспан)
— Дексаметазон (декадрон-ЛА)
2. Цитотоксическая терапия
2.1. Метотрексат
Рациональные принципы терапии метотрексатом: назначение на ранних стадиях заболевания, применение в течение длительного срока, коррекция терапии в случае неэффективности при адекватных сроках лечения.
Профилактика побочных действий метотрексата — назначение фолиевой кислоты — 5 мг/неделю.
Стандартная доза метотрексата — 10 мг/м2/неделю (0,3-0,5 мг/кг)
Пути преодоления рефрактерности к терапии метотрексатом: изменение пути введения на парентеральный (п/к, в/м < в/в) или увеличение расчетной дозы до 15-20 мг/м2/нед., комбинация с другими базисными препаратами: циклоспорин А, сульфасалазин, Применение биологических агентов (блокаторы ТNF (инфликсимаб))
2.3. Лефлуномид (Арава) — показан при тяжелом ЮРА, торпидном к классическим иммунодепрессантам.
Механизм действия лефлуномида
• Лефлуномид — действует как иммуномодулятор (не обладая цитотоксическим эффектом), так как значительно меньше действует на другие клетки (при делении других клеток используются накопленные запасы предшественников пиримидина).
• Дополнительные механизмы:
— Ингибирует активацию NF-kВ (медиатора провоспалительных генов).
— Блокирует экспрессию молекул клеточной адгезии.
— Снижает продукцию свободных радикалов.
— Влияние на ЦОГ.
3. Биологические агенты
3.1. Инфликсимаб (Ремикейд), адалимумаб, этанерцепт — моноклональные антитела к ФНО-a.
3.2. Ритуксимаб (МабТера) — моноклональные антитела к рецепторам СD20 на поверхности В-лимфоцитов, Тоцилизумаб (Актемра) - рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело к человеческому рецептору интерлейкина-6 (ИЛ-6) из подкласса иммуноглобулинов IgG1.
Используются в при тяжелых системных вариантах ЮРА, рефрактерных к стандартной терапии.
При системных вариантах показано также в/в использование иммуноглобулинов (ВВИГ). ВВИГ вводят в дозе 1–2 г/кг на курс (ежедневно, не более 5 г на введение). Это купирует системные проявления, подавляет активность интеркуррентных инфекций. Противопоказано введение ВВИГ при селективном дефиците иммуноглобулина А.
Комбинированная иммуносупрессивная терапия ЮРА
Показания: тяжелые системные варианты ЮРА, рефрактерные к монотерапии цитостатическими препаратами.
3 основных вида комбинированной терапии:
· Начало лечения с одного препарата и назначение нескольких иммунодепрессантов через 8-12 недель при сохранении активности болезни.
· Начало лечения с комбинированной терапии с переводом на монотерапию (через 3-12 месяцев) при подавлении активности процесса.
· Проведение комбинированной терапии в течение всего периода болезни.
Варианты комбинированной терапии:
1. Комбинированная пульс-терапия высокими дозами метотрексата и метилпреднизолона
· Метилпреднизолон 15-20 мг/кг 3 последовательных дня.
· Метотрексат — EBEWE 30 мг/м2 во 2-ой инфузии с последующим еженедельным введением 15 мг/м2 в/м и повторным проведением пульс-терапии ежеквартально.
2. Комбинированная терапия метотрексатом и циклоспорином.
· Метотрексат — 12-15 мг/м2/неделю внутрь или сначала пульс-терапия в дозе 50 мг/м2/неделю 8 недель с переходом на в/м введение в дозе 15 мг/м2/нед.
· Циклоспорин А — 3,5-5 мг/кг/сутки.
3. Комбинированная терапия лефлуномидом и метотрексатом.
· Метотрексат — 10-12 мг/м2/неделю 8 недель.
· Лефлуномид: больные с массой тела <30 кг — 50 мг/сутки 3 последовательных дня, далее 10 мг/сут; больные с массой тела >30 кг — 100 мг/сутки 3 последовательных дня, далее 20 мг/сут.
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 44 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |