Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

III БӨЛІМ. ЖЕКЕ-ДАРА ҰДАЙЫ ӨНДІРІС: МӘНІ МЕН ЗАҢДЫЛЫҚТАРЫ

Читайте также:
  1. I БӨЛІМ. КЛАССИКАЛЫҚ ЭКОНОМИКАЛЫҚ ТЕОРИЯНЫҢ НЕГІЗДЕРІ
  2. II БӨЛІМ. ЭКОНОМИКАЛЫҚ ДАМУДЫҢ ТҮПКІЛІКТІ МӘСЕЛЕЛЕРІ
  3. IV БӨЛІМ. ҰЛТТЫҚ ЭКОНОМИКА ДЕҢГЕЙІНДЕГІ ҰДАЙЫ ӨНДІРІС
  4. АҚШАНЫҢ ҚАЛЫПТАСУЫ, МӘНІ, ЕРЕКШЕЛІКТЕРІ ЖӘНЕ АТҚАРАТЫН ҚЫЗМЕТТЕРІ
  5. І БӨЛІМ. ТЕСТ СҰРАҚТАРЫ
  6. І БӨЛІМ. ТЕСТ СҰРАҚТАРЫ
  7. І БӨЛІМ. ТЕСТ СҰРАҚТАРЫ
  8. І БӨЛІМ. ТЕСТ СҰРАҚТАРЫ
  9. І БӨЛІМ. ТЕСТ СҰРАҚТАРЫ

Практически сразу же после осмотра педиатра необходимо собрать семейный анамнез и провести общее клиническое обследование ребёнка с врождённой косолапостью. Семейная история должна включать детальные подробности о врождённых пороках развития опорно-двигательного аппарата.
Во время осмотра необходимо полностью раздеть ребёнка, сначала в положении лёжа на животе, затем лёжа на спине для определения возможных нарушений в области головы, шеи, грудной клетки, туловища или позвоночника. За этим следует оценка неврологического статуса и подвижности туловища и конечностей.
Следует проверить ребёнка по поводу возможных отклонений в объёме движений в тазобедренных и коленных суставах. Тугоподвижность или ограничение движений в суставах вне области стопы свидетельствует о плохом прогнозе, т.к. часто это является признаком ограниченных форм артрогрипоза. Сверх того, короткая и очень ригидная стопа при косолапости может быть единственным проявлением периферического артрогрипоза. У таких пациентов стопы очень ригидные и трудно поддаются коррекции. В этих ситуациях часто требуются хирургический релиз и даже талэктомия (Рис.24).

Рис. 24А и 24В Тяжёлая, ригидная стопа с косолапостью у новорожденной девочки с артрогрипозом (поражение нижних конечностей). Ниже области коленных суставов не отмечалось функции. В коленных суставах была сгибательная контрактура значением 20 градусов.

Необходимо измерить длину конечностей и окружность бёдер и голеней. Обязательно оцениваются кожные складки на бёдрах, голеностопных суставах, стопе, также как и градус эквинуса, пятки и приведения переднего отдела стопы, кавус и супинация стопы (Catteral 1991;1994; Goldner and Fitch 1994).
При рождении определяется разная степень тяжести и ригидности компонентов стопы при косолапости. Опытные ортопеды могут легко определить степень смещения костей и объём движений в суставах при косолапости. При оценке стопы с косолапостью необходимо представлять в уме или иметь снимок нормальной модели (См. Рис.9, Глава 2). Также нужно отметить положение лодыжек по отношению к гребню и бугристости большеберцовой кости, головке таранной кости и бугристости пяточной кости.

Рис.24C Косолапость была частично корригирована с помощью манипуляций, проводившихся каждые 5 дней и 10 гипсовых повязок. Отводящие брейсы не одевали, т.к. имелась латеральная нестабильность обоих коленных суставов и слабость мышц бёдер. Несмотря на тутора по всей длине ног тяжёлая деформация повторялась. Ранние тяжёлые рецидивы присущи артрогрипозу. В этих ситуациях необходим суставной релиз или даже талэктомия.

Следует записать степень выраженности следующих признаков: эквинус пятки, плотность ахиллова сухожилия, окружность голени и проксимальная ретракция икроножной мышцы, приведение и инверсия пяточной кости и расстояние, на котором головка таранной кости располагается подкожно напротив латеральной лодыжки. Угол приведения переднего отдела стопы лучше всего оценивать с её подошвенной поверхности (Alexander 1990). Тяжёлое приведение нельзя путать с косолапостью и лечить как косолапость. Результатом может быть тяжелейшая вальгусная деформация стопы. Приведение стопы легко отличить от косолапости, т.к. в первом случае отсутствует эквинус.

Для определения положения и объёма движений ладьевидной кости в стопе с косолапостью ортопед должен равномерно обхватить все пальцы и плюсневые кости одной рукой, в то время как из-под большого и указательного пальцев другой руки прощупывается лодыжка. Большой палец должен находиться над латеральной лодыжкой, которая более выступает по сравнению с медиальной, на которой расположен указательный палец. Медиальная лодыжка выступает меньше, т.к. ладьевидная кость возвышается напротив её верхней части. По мере соскальзывания вниз с лодыжки указательного и большого пальцев, последний окажется рядом с выступающей головкой таранной кости, в то время как указательный палец достигнет верхушки ладьевидной кости. С помощью руки, фиксирующей пальцы и плюсневые кости, стопа отводится, в это время оказывается давление вниз и латерально на ладьевидную кость указательным пальцем другой руки. Расстояние между медиальной лодыжкой и ладьевидной костью указывает на степень смещения последней. При врождённой косолапости бугристость ладьевидной кости контактирует с медиальной лодыжкой и препятствует разделению. Латеральная часть головки таранной кости может быть пропальпирована большим пальцем. Переднюю бугристость пяточной кости можно пропальпировать под головкой таранной. Объём движений в подтаранном суставе можно оценить при отведении стопы (Рис. 25 и 26).
При помощи пальпации легко найти пяточно-кубовидный сустав для определения положения кубовидной кости и степени её смещения. Из-за ослабленных связок между ладьевидной и кубовидной костями, в большинстве случаев косолапости медиальное смещение кубовидной кости может легко устраняться отведением переднего отдела стопы при противодавлении большим пальцем на латеральную часть головки таранной кости. Тем не менее кубовидная кость может оставаться в состоянии медиального смещения, когда ортопед оказывает противодавление на пяточнокубовидный сустав.

Клиновидные кости можно пропальпировать напротив ладьевидной кости. Первая плюсневая кость определяется при подошвенном сгибании. В большинстве случаев она может быть легко смещена в положение разгибания, поскольку подошвенная фасция обычно не очень плотная у детей, у которых передний отдел стопы не был зафиксирован в положении пронации как при неправильном лечении.
Наиболее важные факторы, определяющие степень тяжести косолапости, это: уменьшение в размере и степень проксимальной ретракции мышц голени; тяжесть эквинуса и варус пятки; ригидность приведения переднего отдела стопы; степень медиального смещения ладьевидной кости; глубина кожных складок в задней части лодыжки и медиальной части стопы. Опытный клиницист может лучше определить степень тяжести деформации после первой или второй манипуляции и наложения этапной гипсовой повязки. Степень латерального смещения ладьевидной кости при отведении стопы - это главная путеводная нить для ортопеда. Goldner and Fitch (1991,1994) разделяли степени тяжести косолапости в зависимости от расстояния между ладьевидной костью и медиальной лодыжкой, таким образом тяжёлая степень (0-6 мм), средняя (7-12 мм) и лёгкая степень (13-18 мм). В нормальной стопе это расстояние было в пределах 19-24 мм (таким же, как при его измерении на рентгенограммах взрослых (смотри Главу 10). После того, как Goldner and Fitch не стали обращать внимания на возраст пациента, а расстояние изменялось по мере роста независимо от того, здоровая стопа или стопа с косолапостью, их схемы используются ограниченно.

Рис. 25 Пальцы и плюсневые кости захватываются одной рукой, в то время как под большим и указательным пальцами другой руки прощупывается лодыжка. Рис. 26 Указательный и большой пальцы,соскальзывая вниз, достигают головки таранной кости и под ними ощущается ладьевидная кость. С помощью руки, удерживающей пальцы и плюсневые кости,стопа отводится, благодаря чему чувствуется некоторое движение ладьевидной кости. Расстояние между медиальной лодыжкой и бугристостью ладьевидной кости указывает на степень смещения последней. Степень смещения передней бугристости пяточной кости под головкой таранной кости коррелирует с изменениями таранно-пяточного угла и варусом пятки.

Анализ переднезадних и боковых рентгенограмм стопы также может помочь ортопеду в определении объёма деформации и в оценке лечения. Тем не менее, сложно оценивать правильность позиции костей предплюсны на рентгенограммах ребёнка, т.к. ядра окостенения трёх видимых костей (пяточной, таранной и кубовидной) маленькие, продолговатые и расположены не по центру. Ладьевидная кость, как наиболее смещённый компонент этой деформации, не оссифицируется до 3 или 4 лет. Я полностью согласен с Rose et al. (1985), который, изучая плоские стопы у детей, утверждал, что «рентгеновские снимки не приносят особой пользы, будучи плоскими изображениями в трёх измерениях. Диагностические линии и углы должны быть измерены с большой осторожностью, т.к. значение углов может быть одинаковым при оценке в разных плоскостях. К тому же, центры оссификации для всех костей стопы не появляются до 4 лет (а sustentaculum tali не определяется до 9 или 10 – летнего возраста). Оси костей стопы могут быть верно изображены только после 6-ти летнего возраста. Cummings и коллеги (Watts 1991; Cummings et al. 1994) придерживаются одинакового мнения о достоверности угловых измерений в стопах детей. Более того, наш опыт с имеющимися отдалёнными результатами свидетельствует о том, что по таранно-пяточным углам невозможно правильно судить об успешном или неудачном лечении.
Если у пациента было предшествующее лечение, или если имеет место необычная деформация, я не делаю рентгенограммы стоп ребёнка ни до, ни после завершения лечения гипсовыми повязками. В нашем госпитале коррекция обычно начинается вскоре после рождения, и в возрасте 2 или 3 месяцев лечение ребёнка подходит к концу, когда уже одеваются брейсы для поддержания достигнутого результата. В этом возрасте имеются только намётки оссификации, и положение головки таранной,кубовидной, пяточной костей и переднего отдела стопы лучше определяется с помощью пальпации. Стопа выглядит нормальной. Рентгенограммы помогут при наличии рецидива, который обычно проявляется в возрасте 1 или 2 лет, когда более выражена оссификация.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

III БӨЛІМ. ЖЕКЕ-ДАРА ҰДАЙЫ ӨНДІРІС: МӘНІ МЕН ЗАҢДЫЛЫҚТАРЫ




Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 63 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав




lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.007 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав