Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Описание ПЕРВОГО клинического случая ВИЧ-инфекции в СССР.

Читайте также:
  1. A. Использование клинического, психолого-педагогического и логопедического исследования.
  2. Amp;A) консументы первого порядка
  3. B.2.Описание дополнительных команд для семейства PIC 16СХХ
  4. II. Описание массовой души у Лебона
  5. II. Расчет интенсивности теплового излучения для случая пожара
  6. IV. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции
  7. IV. Обоснование клинического диагноза
  8. Reloctype Описание
  9. Segtype Описание
  10. X. Обоснование клинического диагноза

 

1. О значении певческой деятельности:

Певческая деятельность – один из обязательных видов музыкальной деятельности дошкольников. Несмотря на то, что возможности детей, особенно раннего и младшего дошкольного возраста в пении невелики, пение – один из доступных и любимых детьми видов музыкальной деятельности.

Пение- основное средство муз воспитания. Исполняя песни, дети глубже воспринимают музыку, активно выражают свои переживания и чувства.

Встреча с песней вызывает у ребенка положительные эмоции.

Пение развивает у детей музыкальные способности: музыкальных слух (звуковысотный), память, чувство ритма, расширяет общий музыкальный кругозор.

Пение способствует развитию речи. Слова песни выговариваются протяжно, нараспев, что помогает четкому произношению отдельных звуков и слогов.

Пение объединяет детей общим настроением, они приучаются к совместным действиям. Дети слышат, что тот, кто торопится или отстает, нарушает стройность пения.

При соблюдении гигиенических условий пение способствует развитию и укреплению легких и всего голосового аппарата у детей. (Н.А. Метлов одним из первых разработал правила охраны детского голоса).

Пению на музыкальных занятиях с дошкольниками (старший дошкольный возраст) может отводиться до 30% времени.

2.Основное требование программы и мега-задача певческой деятельностинаучить ребенка выразительному исполнению понятных, интересных и несложных песен.

Программа обучения пению содержит также задачи формирования интереса к пению, обучения певческим навыкам, развития голоса и слуха, развития песенного творчества:

- ознакомить детей с разнообразным песенным репертуаром, обогащающим духовный мир ребенка, побуждающим к добрым чувствам, к эстетическим переживаниям, к становлению интересов и первых проявлений музыкального вкуса (воспитательные задачи);

- формировать певческие умения,навыки, способствующие выразительному исполнению;

- учить детей исполнять песни с помощью взрослого и самостоятельно в сопровождении и без сопровождения;

- развивать музыкальный слух, приучая различать правильное и неправильное пение, высоту звуков, их длительность, направление движения мелодии, слышать себя во время пения, замечать и исправлять ошибки (слуховой самоконтроль);

- развивать голос, формируя естественное детское звучание, укрепляя и расширяя певческий диапазон, преодолевая «монотонное» гудение у низко и нечисто поющих детей;

- способствовать проявлению творческих способностей, использованию песен в самостоятельной музыкальной деятельности.

Воспитательно-образовательные задачи певческой деятельности дифференцируются в зависимости от возрастной группы (см таблицу).

 

Сравнительная таблица (Ветлугина, стр. 84-85)

Певческие и хоровые навыки 2-я мл гр Средняя гр Старшая гр Подготовит к школе гр
звукообразование Петь естеств голосом, Без напряжения, не спеша Петь выразит, естеств голосом, без напряж, протяжно Выразительное пение без напряж, плавно, легким звуком Петь выразит звонким голосом напевно, легким подвижн звуком
дыхание   Брать дыхание между короткими муз фразами Брать дыхание между муз фразами Брать дыхание перед началом пения, между муз фразами, не поднимать плечи, удерживать дыхание до конца фразы
дикция Внятно произносить слова Произносить слова внятно, правильно Произносить отчетливо слова Произносить отчетливо слова, согласные звуки в конце слова, правильно передавать гласные звуки
Чистота интонации Правильно передавать мелодию Правильно передавать мелодию (требования повышаются с усложнением репертуара) Правильно передавать мелодию (требования повышаются с усложнением репертуара) Правильно передавать мелодию (требования повышаются с усложнением репертуара)
ансамбль Петь, не отставая и не опережая друг друга Вместе начинать и заканчивать песню Одновременно начинать и заканч песню, петь умеренно-громко и тихо,петь в разных темпах Самостоят всем вместе начинать и заканчивать песню, ускоряя и замедляя; петь в разных темпах, усиливая и ослабляя звучание; Смягчать концы муз фраз, точно выполнять ритмический рисунок

В содержание певческой деятельности входит: песни (из классического, современного, народного репертуара), попевки, распевки, певческие упражнения, муз-дидактические игры.

В содержание певческой деятельности входят и упражнения и задания на развитие способности различать такие свойства муз звуков, как высота, длительность звучания.

В зарубежной и отечественной литературе сенсорные муз способности понимаются как качество различения основных свойств муз звуков. Строго говоря, эти качества нельзя назвать муз способностями (Теплов Б.М.), но они лежат в основе развития музыкального слуха (Ветлугина).

Психологические основы сенсорного развития детей разрабатывали А. Усова, А. Запорожец + исследования А. Леонтьева, О. Овчинниковой, Т. Репиной (за рубежом – М. Монтессори).

 

Певческий репертуар для детей с 3-х лет разделяется на 1-ю и 2-ю степень сложности. Репертуар 1-й степени сложности, как правило, разучивается в 1-й половине года. Выбор репертуара зависит и от уровня певческого развития конкретной группы.

 

Детей раннего возраста приобщают к певческой деятельности, начиная с дошкольного возраста начинается целенаправленное формирование у детей певческих и хоровых навыков.

 

Следует помнить:

1)Мелодию с голоса дошкольники воспринимают легче, чем на фортепиано, когда сложный аккомпанемент затрудняет восприятие.

2) Детей дошкольного возраста не обучают 2-хголосию.

 

Методика обучения пению детей дошкольного возраста исходит из особых качеств детского голоса. Голосовой аппарат ребенка хрупкий, нежный, находится в процессе физиологического роста, развития. Голосовые связки тонкие, короткие, поэтому звук детского голоса высокий и слабый (но звонкий). Он усиливается в основном за счет головного резонатора, грудной резонатор у детей развит слабо.

Диапазон (объем голоса от нижнего звука до верхнего) у дошкольников очень небольшой. При правильной постановке пения дети 3-х лет к концу года могут петь чисто, свободно в пределах ми-си, 4-х лет – в пределах ре-си, 5-ти лет - в пределах ре-до 2-й октавы, 6-ти лет – в пределах ре-ре 2-й октавы.

Наиболее легкие, естественные, ненапряженные звуки, так называемые «примарные» (удобные для пения, основные) обнаруживаются у всех детей при тихом пении в среднем регистре фа-си (ми-си).

В процессе приобщения к певческой деятельности (ранний возраст), а затем и обучения пению у детей формируются певческие навыки: певческая установка, звукообразование, дикция, чистота интонирования и хоровые навыки: строй, ансамбль (см Ветлугина, стр 83-84, Метлов, стр. 20-25)

Певческие и хоровые навыки у дошкольников формируются в процессе разучивания детского песенного репертуара. Песенки-упражнения, распевки играют, хотя и важную, но все же вспомогательную роль в обучении пению детей дошкольного возраста.

 

Певческие навыки: посм. Самостоятельно

 

По классической методике никаких специальных упражнений для формирования правильного дыхания с детьми дошкольного возраста не проводится. Дыхание укрепляется в процессе пения. Муз рук следит за тем, чтобы дети брали дыхание перед началом пения и между муз фразами, а не в середине слова. Чтобы помочь детям научиться правильно дышать во время пения, на первых порах выбираются песни с короткими муз фразами. В старших группах одним из приемов формирования правильного дыхания может быть пение цепочкой (по фразам).

Среди всех певческих навыков особое внимание уделяется звукообразованию – ребенок дошкольного возраста должен петь естественным, высоким, светлым звуком, без напряжения и крика. Крикливое пение искажает естественный тембр голоса, отрицательно влияет на интонацию и на голосовые связки ребенка.

При формировании навыка звукообразования следует обратить внимание на правильное формирование гласных, от которых зависит качество звука, так как у детей тембр голоса очень неровный. Поэтому, обучая маленьких детей, надо учить их хорошо раскрывать рот, не зажимать нижнюю челюсть, стараться привить навык плавного голосоведения, показывая голосом образец исполнения.

Со звукообразованием связано такое качество звука, как напевность. Чтобы научить детей петь протяжно, напевно, надо, начиная с младшей группы учить их протягивать отдельные звуки, концы муз фраз. Соответственно подбирается муз репертуар (Петушок, Заинька и др.). Развитию протяжности помогает пение песен, написанных в спокойном темпе, также разучивание песен в замедленном темпе. (Для маленьких детей медленные темпы трудны!). Протяжность в пении также зависит от правильно взятого дыхания и от преобладания гласных звуков, что характерно для народных песен. Не случайно в классических сборниках для детей большое место отводится народным попевкам и песням.

Основные правила вокальной дикции – т.е. произношения гласных и согласных звуков в пении дошкольников сохраняются (например, безударные гласные в пении не изменяются за исключением гласного «О» и др. - см. Метлов, стр.22). Основное внимание муз руководителя в отношении дикции направлено на то, чтобы дети ясно и четко произносили слова.

Что касается чистоты интонирования, то, пока не начались исследования Н. Метлова (см выше), А. Войновой («Развитие чистоты интонирования в пении дошкольников», 1960 г.), Р. Зинич и др., считалось, что дети дошкольного возраста не могут петь, чисто интонируя. Исследованиями, в том числе и зарубежных ученых ( Лысек – Чехословакия, Седлачкова- чешский фониатрический институт – статьи, ксерокс принесу),было установлено, что чистота интонирования у детей напрямую связана с развитием музыкального слуха. Музыкальный слух (мелодический слух) - это способность воспринимать, различать высокие и низкие звуки, слышать, т.е. представлять себе мысленно мелодию, запоминать ее и правильно спеть или сыграть по слуху на муз инструменте.

На чистоту интонирования у детей также влияет плохая координация между слухом и голосом, некоторым детям мешает плохая артикуляция, застенчивость или отсутствие устойчивого внимания, а также нарушения голосового аппарата. Но, главный вывод, который сделал Н.А. Метлов и др. исследователи - при правильно организованных и планомерных музыкальных занятиях дети дошкольного возраста могут петь чисто.

Для формирования чистоты интонирования прежде всего нужно подбирать песни, удобные по тесситуре и дыханию, отвечающие диапазону детского голоса данной возрастной группы.

 

 

Хоровые навыки: Стройное, слитное пение (ансамбль) у детей дошкольного возраста достигается постепенно. В младшей группе детского сада детей учат начинать петь вместе со взрослым. Для того, чтобы научить детей стройному слитному пению используют следующие приемы:

- перед началом пения нужно собрать внимание детей. Если есть вступление – показать жестом или кивком головы момент вступления; если фортепианного вступления нет, можно проиграть начало песни или первый интервал - дети поют его тихо на слог или с закрытым ртом, затем по жесту педагога начинают пение. При тихом пении детям легче сосредоточить внимание на звуках.

Стройности пения помогает дирижирование.!Но, дирижированием не следует злоупотреблять. К дирижированию следует прибегать при пении а-капелла или на празднике, если в общем пении участвуют несколько групп детей.

 

Все вокальные (певческие) и хоровые навыки связаны между собой, работа над ними ведется одновременно, навыки формируются постепенно.

Певческие упражнения представляют собой короткие песенки и используются в качестве распевок перед разучиванием песни. Они выполняют вспомогательную роль, направлены на формирование певческих навыков, развития муз слуха и голоса. Это упражнения: на формирование устойчивого навыка интонирования интервалов (начиная с узких – секунды, терции и заканчивая широкими интервалами – 6), интонирования мелодических оборотов, поступенного и нисходящего движения, скачков; навыка напевного, протяжного звучания; ясной и четкой артикуляции; развитие чувства ритма; мелодического (звуковысотного) слуха и др.

Песенки-упражнения (Н.Метлова, Н. Френкель, В. Колосовой, Е. Тиличеевой, В Карасевой) способствуют выработке отдельных автоматизированных действий голосового аппарата, так как построены на коротких, повторяющихся мелодиях и попевках. Усваивая упражнения, дети учатся правильно воспроизводить в пении разнообразные виды мелодического движения и наиболее характерные интонационные обороты, встречающиеся в песенном репертуаре для детей данного возраста. Песни-упражнения способствуют постепенной выработке естественного легкого звучания голоса, чистоты интонирования, облегчают работу над расширением диапазона детей, помогают добиться отчетливого произношения детьми текста. Упражнения для детей старшего дошкольного возраста отличаются разнообразием ладо-гармонической окраски, мелодических оборотов.

 

Пример песенки - упражнения: «В огороде заинька» (для мл гр).

Задачи: подводить к устойчивому навыку чистого интонирования большой секунды. Петь песню не спеша, протяжно, выделяя ударные слоги (заинька, маленький). Правильно произносить согласные в конце слов «грызет», «берет». Отрабатывать естественное звучание в пении.

Методические указания: На 1-м занятии после знакомства с песенкой-упражнением детям предлагается подпевать отдельные слова, на 2-м занятии поют всю песню. Слова «скок, скок – побежал в лесок!» произносятся в высокой позиции (произносятся на высокой интонации голоса). При многократном повторении песенки-упражнения можно провести игру-хоровод. В центре круга заинька выполняет движения в соответствии с текстом. В дальнейшем песня используется в качестве распевания, может быть использована в развлечении с детьми.

 

Описание ПЕРВОГО клинического случая ВИЧ-инфекции в СССР.

Приводится по книге:

«ВИЧ-инфекция: клиника диагностика и лечение» Покровский В.В, Т.Н. Ермак, В.В. Беляева, О.Г. Юрин

Издательство «ГЭОТАР-МЕД» 2003г.

 

Примечание:

СD4-лимфоциты (СD4-клетки) – вид Т-лимфоцитов, которые поражает ВИЧ, с течением времени приводя к угнетению Т-клеточного иммунитета и развитию инфекционных осложнений. В клинико-лабораторной практике этот показатель используется для оценки течения ВИЧ-инфекции, оценки эффективности проводимого лечения. Норма для взрослого человека составляет кл/мкл. Очень часто в практической работе врачей, в научно-популярных публикациях можно встретить короткое обозначение этого анализа - иммунный статус (ИС).

АЗТ (АZT, зидовудин, ретровир, азидотимидин) - первый антиретровирусный препарат, который начал применяться в лечении ВИЧ-инфекции с середины 80-х годов 20 века. Долгое время оставался единственным препаратом для лечения ВИЧ-инфекции. В настоящее время монотерапи АЗТ для лечения ВИЧ-инфекции не применяется, но препарат используется в комбинированных схемах ВААРТ, а также как профилактический препарат у новорожденных.

Антиретровирусная терапия -терапия, используемая для лечения ВИЧ-инфекции; название свое получила из-за способности воздействовать на ВИЧ, который относится к семейству ретровирусов.

ВААРТ - антиретровирусная терапия, состоящая из комбинации нескольких антиретровирусных препаратов, как правило, трех, реже - больше. В настоящее время ВААРТ полностью вытеснила монотерапию АЗТ и считается современным стандартом лечения ВИЧ-инфекции. Начала применяться в клинической практике с 1996 года.

 

…приводим подробную историю упомянутого первого больного СПИДом гражданина СССР, которая представляет достаточно типичную картину течения ВИЧ-инфекции. Историю болезни этого пациента – первого больного ВИЧ-инфекцией, зарегистрированного в России, можно считать типичным образцом течения ВИЧ-инфекции. Этот случай любопытно проанализировать с той позиции, что теперь мы знаем клинику ВИЧ-инфекции, а в то время, когда писалась его история болезни, о ней ничего не было известно.

Б о л ь н о й К. впервые попал в наше поле зрения в августе 1982г., когда прибыл из Танзании с лихорадкой и диареей, что послужило поводом для госпитализации в боксовое отделение клинической инфекционной больницы №2 Москвы, куда, как правило, помещали лиц, прибывших из-за рубежа с симптомами инфекционного заболевания.

В 1981-1982 гг. больной находился на работе в Танзании. С 13 по 21 июля 1982 г. его беспокоила общая слабость, отмечалась субфебрильная температура. Общий анализ крови от 21.07.82 лейк 7,8х109/л с/я 48% э 2% лимф. 45% мон 5% СОЭ 20 мм/ч. Получал противомалярийное лечение. Тогда же отмечалось появление пятнистой сыпи, которую местные врачи признали аллергической реакцией на противомалярийные препараты. С 7 августа появился жидкий стул 5-7 раз в сутки, беспокоила бессонница, температура повышалась до 39,8 С. Затем вновь отмечалось снижение температуры до субфебрильных цифр, понос сохранялся. 9 августа температура вновь повысилась, беспокоила бессонница, жидкий стул. Из-за тяжести состояния и неясного диагноза больной был отправлен в Москву.

В боксовом отделении КИБ№2 14 августа при осмотре были обнаружены только выступание печени на 1 см из-под реберной дуги, уплотнение умеренно болезненной сигмовидной кишки и кашицеобразный стул со слизью. На фоне лечения фуразолидоном стул через 3 дня нормализовался. Однако на 7 день пребывания в стационаре больной стал жаловаться на заложенность носа и першение в горле, а еще через 2 дня температура тела повысилась до 38,4 С, на коже головы и туловища отмечена обильная мелкоточечная сыпь. В это время впервые обнаружены увеличение и болезненность паховых лимфоузлов, пальпировалась селезенка. В крови 47% лимфоцитов и 18% сегментоядерных нейтрофилов.

На фоне лечения бутадионом и сульфодиметоксином через 2 дня температура тела снизилась, сыпь исчезла, сохранялись лишь болезненность паховых лимфоузлов и слабость.

Патогенных микроорганизмов в крови, кале, моче, несмотря на многочисленные исследования, не обнаружено. Отрицательными были и все серологические исследования для диагностики известных инфекций, за исключением обнаружения антител к сальмонеллам группы D в РПГА. По-видимому, последнее обстоятельство послужило причиной того что пациенту был поставлен диагноз брюшного тифа.

В последующие дни на фоне лечения левомицетином сохранялся субфебрилитет, пальпировались печень и селезенка, обнаружена язвочка на слизистой оболочке щеки. Стул стал более оформленным, временами с каплями крови. При пальцевом исследовании в прямой кишке обнаружено образование, похожее на опухоль.

Теперь, конечно, зная последующий диагноз, довольно легко увидеть в лихорадке, сопровождавшейся пятнистой сыпью, диареей, увеличением лимфатических узлов, фарингитом и даже изъязвлениями слизистой полости рта, типичную клинику острой стадии ВИЧ-инфекции. Но этот случай интересен тем, что в то время едва ли у кого-нибудь могло возникнуть подозрение, что у больного ВИЧ-инфекция, по той причине, что симптомы этой стадии ВИЧ-инфекции были описаны лишь через 3 года. Еще легче было бы заподозрить этот диагноз, если бы врачи выяснили, что больной имел гомосексуальные контакты в эндемичной по ВИЧ-инфекции стране, но в то время этот вопрос, как правило, не обсуждался с пациентами, тем более, что больной был довольно негативно настроен по отношению к медперсоналу.

Уже у лечащих врачей в Африке возникло подозрение, что они имели дело с каким-то не вполне обычным заболеванием, и они поспешили отправить его в Москву. У московских инфекционистов, среди которых был и автор этих строк (В.В. Покровский - прим.) тоже было большое сомнение в правильности диагноза брюшного тифа, поставленного в основном на основании обнаружения антител к сальмонеллам группы D в титре 1:1280 в РПГА, но, конечно, при весьма атипичной для брюшного тифа клинике. Скорее, можно было бы говорить о сальмонеллезной инфекции, вызванной какой-то сальмонеллой группы D, к которой относится, например, известная инфекционистам S.typhimurium. Не было отмечено и важного для правильной диагностики повышения титра антител к сальмонеллам в парных сыворотках. Вполне вероятно, появление антител к сальмонеллам было связано с поликлональной активацией В-лимфоцитов ВИЧ-инфекцией и выбросом антител к возбудителям, с которыми организм встречался раньше, что отмечается при ВИЧ-инфекции.

В тоже время растянутость во времени клинических проявлений, которые можно было бы связать с острой ВИЧ-инфекцией, несколько озадачивает. Фактически можно выделить 2 эпизода подозрительной яркой клинической картины - в июле и в августе. Остается только догадываться, был ли один из эпизодов связан с инетеркуррентным заболеванием, иди же имело место волнообразное течение, или даже отмечался рецидив первичной манифестации. Во всяком случае, у больного была довольно тяжелая форма первичной ВИЧ-инфекции.

Клинические проявления усугублялись каким-то, скорее всего, инфекционным поражением прямой кишки, которое он получил в результате той же деятельности, которая привела к заражению ВИЧ, о чем мы подробнее напишем ниже.

Любопытно, что в 1985г. мы, проводя интенсивные поиски ВИЧ-инфекции в СССР, несомненно, исследовали ту самую сыворотку больного К., в которой были обнаружены антитела к сальмонеллам, на антитела к ВИЧ вместе со всеми другими сыворотками из нашей коллекции сывороток больных с неясной клиникой. Так так ни одна из сывороток этой группы не была положительной на ВИЧ, то и сыворотка больного К. не была, видимо, тогда положительной, что весьма вероятно, учитывая сроки начала заболевания. К сожалению, эти отрицательные сыворотки не были сохранены. Отрицательный результат на антитела к ВИЧ только подтверждает, что в этот период у больного была острая ВИЧ-инфекция.

 

При ректороманоскопии, произведенной из-за категорических отказов больного лишь на 25 день пребывания в стационаре, обнаружено кровоточащее образование, напоминающее по виду цветную капусту, выступающее в просвет прямой кишки. С подозрением на опухоль больной был переведен в больницу №29, где, судя по всему, его состояние ухудшилось (история болезни утеряна), а затем – в больницу №25 г. Москвы, где на основании обнаружения «широких язв, трещин, распространяющихся на перианальную область, выраженного отека вокруг ануса и многочисленных кровоточащих эрозий слизистой прямой кишки, удлиненных язв с неровными краями, дно которых было покрыто геморрагическим некротическим налетом, утолщения складок слизистых оболочек с крупными опухолевидными выбуханиями» была диагностирована болезнь Крона в форме илеоколита с поражением перианальной области. После длительного лечения кортикостероидами и сульфасалазином больной был в апреле 1983 г. выписан в удовлетворительном состоянии.

Что касается симптомов поражения прямой кишки, то это заболевание явно не укладывается в рамки клинической картины ВИЧ-инфекции. Несколько озадачивает и полученный полный успех лечения «болезни Крона», которая обычно склонна к длительному течению и рецидивированию. Наиболее вероятно, что на самом деле у больного К. была типичная клиника вирусной венерической (паховой) гранулемы, при которой описывается аноректальный синдром.

Приводим цитату из книги «Тропические болезни», которая удивительным образом совпадает с картиной заболевания прямой кишки у больного К.: «У мужчин симптомы заболевания прямой кишки развиваются на месте первичного поражения. Ранним симптомом является кровотечение из заднего прохода, за которым следует появление гнойных выделений. Ректоскопия может выявить проктит, изъязвления прямой кишки, или стриктуры прямой кишки, или их сочетание. Опухолевидные стяжки могут быть видны с просвете прямой кишки. Стриктуры вызывают ассоциацию с карциномой прямой кишки, напряженная и пальпируемая толстая кишка напоминает болезнь Крона» (по книге Wilcocks C.W., Manson-Bahr P. «Mansons, Tropical Diseases» London 1976)

Так как венерическая лимфогранулема вызывается хламидиями, то нет ничего удивительного, что длительная терапия сульфаниламидами (сульфасалазином в данном случае), которыми ее лечили в 70-е годы, привела к излечению пациента, по крайней мере, от этой болезни.

Неудивительно, что клиника венерической лимфогранулемы с локализацией типичной для мужчин-гомосексуалистов, могла остаться нераспознанной.

Хотя состояние больного К. настолько улучшилось, что он вернулся к профессиональной деятельности и стал вести «полноценный образ жизни», тем не менее, в 1984г. и 1985г. он дважды перенес заболевание, проявляющееся появлением на туловище локальных зудящих высыпаний, в

связи с чем у него остались характерные рубцы. Перенес также «воспаление легких», которое быстро завершилось выздоровлением.

Воспоминая больного и рубцы на его коже, скорее всего, свидетельствуют, что он перенес в 1984 и 1985 г.г. опоясывающий лишай, что свидетельствует о том, что признаки иммунодефицита у него в это время уже были. Эпизод пневмонии, легко поддавшейся лечению, отмеченный в этот же период, не вполне укладывается в проявление иммунодефицита и имеет малое диагностическое значение. Примечательно, что некоторые известные дерматовенерологи позднее отрицали всякую возможность двукратного появления опоясывающего лишая у одного больного, считая, что у больного К. второй раз была какая-то другая инфекция, например «форма простого герпеса». Теперь мы знаем, что речь идет о типичном течении ВИЧ-инфекции, при которой рецидивы опоясывающего лишая - патогномоничный симптом.

 

Видимо, к концу 1985 г. самочувствие больного К. стало несколько ухудшаться. Особенно взволновало его появление на голени сине-фиолетовых пятен, напоминающих родимые, которые через несколько месяцев стали обнаруживаться и в других местах. Ретроспективно мы легко диагностируем у него саркому Капоши, но тогда для врачей его города поставить этот диагноз было, конечно, чрезвычайно трудно. В 1986 г. больной обратился к специалистам разного профиля в своем городе, но, несмотря на назначения каких-то мазей, процесс развивался: пятна на ноге превратились в довольно большое опухолевидное образование. Пятна появились уже на лице, туловище, конечностях, головке полового члена.

 

Мы видим, что у больного очень быстро развились нарушения иммунитета, приведшие к герпетической инфекции, а потом и к появлению саркомы Капоши. Быстрое развитие болезни теперь можно было бы предполагать, учитывая тяжелое течение острой стадии ВИЧ-инфекции.

Для диагностики важно, что для саркомы Капоши при ВИЧ-инфекции в отличие от ранее описаннной классической саркомы Капоши характерно именно поражение головы и половых органов, в то время как при классической саркоме Капоши поражаются только конечности. Классическая СК развивается у лиц старше 60 лет, наиболее часто встречается среди некоторых средиземноморских народов, особенно среди итальянцев и евреев. При ВИЧ-инфекции СК поражает молодых людей.Мы, однако, наблюдали СК с поражением головы у молодого человека без ВИЧ, получавшего терапию кортикостероидами. Поэтому при диагнозе ВИЧ-инфекции критерием исключения являются как раз те случаи, когда в анамнезе отмечается «систематическая кортикостероидная или другая иммунодепрессивная либо сопровождающаяся цитотоксичностью терапия». Необходимо вспомнить, что больной К. получал кортикостероиды в проктологической клинике, однако иммунодепрессивная терапия учитывается, если она проводилась в течение 3 месяцев предшествующих появлению СПИД-индикаторного заболевания.

 

Отчаявшись получить помощь по месту жительства, в начале 1987 г. К. отправился в Москву к врачам, которым он доверял, т.е. в проктологическое отделение, тем более, что он стал отмечать у себя учащение стула. Проктологи обнаружили на слизистой оболочке прямой кишки такие же образования, как на слизистой оболочке полости рта, однако затруднялись с диагнозом. По счастливой случайности молодой клинически ординатор Фабрикова Е.А. как раз прослушала лекцию автора этих строк В.В. Покровского, посвященную СПИДу, и под впечатлением от услышанного заподозрила у своего пациента СПИД. После некоторых усилий молодому врачу удалось убедить старших товарищей провести консультацию дерматолога на предмет диагноза саркомы Капоши и отправить кровь на исследование антител к ВИЧ.

Проф. Потекаев (ныне член-корр. РАМН), приглашенный на консультацию, осмотрев больного, обнаружил, что процесс не ограничивается прямой кишкой.

26 февраля 1987 года он оставил в истории болезни подробное клиническое описание поражения: «На коже лица, туловища, рук и ног, а также слизистой оболочке полости рта (твердое и мягкое небо, задняя стенка глотки), в перианальной области и на головке полового члена узелковые высыпания, сливающиеся местами в бляшки. На лице и в полости рта, перианальной области и на головке полового члена они отличаются сочной и яркой (ярко-красной и темно-фиолетовой окраской). На коже правой стороны груди, спины депегментированные рубцы (после дважды перенесенного опоясывающего лишая).

Права стопа и голень значительно увеличены в размерах за счет инфильтрации и отека. Кожа здесь резко напряжена, насыщенно розово-красного цвета. Гиперемия имеет резкие границы и неправильные, местами в виде языков, очертания. На этом фоне изолированно, группами и конгломератами расположены многочисленные узелки и узлы ярко-красного, темно-фиолетового и бурого цвета, поверхность которых гладкая или покрыта чешуйками и бородавчатыми вегетациями. Высыпания имеют тестоватую консистенцию. Пальцы ног резко утолщены и деформированы.

Пальпируются множественные шейные (диаметром до 1 см) паховые (до 1 см) лимфоузлы. Диагноз: саркома Капоши

Заподозрен СПИД, при исследовании сыворотки крови, взятой 26.02.1987г. обнаружены антитела к ВИЧ в ИФА и иммунном блотинге. В крови лейк 9,4х109/л, лимфоцитов 10%, Уровень CD4+ лимофцитов 220 кл/мкл, CD8+ клеток 128 кл/мкл. Больной переведен в боксовое отделение КИБ№2 Москвы.

В настоящее время диагноз СПИДа у этого больного не вызывал бы большого сомнения даже при отсутствии данных об обследовании на антитела к ВИЧ. В принципе, сейчас считается, что врач, видевший 5-6 случаев саркомы Капоши, редко ошибается в этом клиническом диагнозе. В нашем случае диагноз саркомы Капоши был в последствие подтвержден гистологически.

 

При поступлении в то же самое боксовое отделение КИБ№2 г. Москвы, где он находился в 1982 году, больной К. предъявлял жалобы на повышение температуры тела о 38 С, ощущение жара, отек и покраснение правой голени и стопы, жидкий стул до 3-х раз в сутки, высыпания на коже.

Обращало на себя внимание заметное истощение больного. Персонал отделения отмечал, что бывший 5 лет назад темноволосым, больной К. сменил цвет волос на ярко-белокурый, он привез с собой много духов и косметики.

Объективно, кроме описанных изменений кожи при осмотре обнаружено, что печень выступает из-под реберной дуги на 1 см, пальпируется селезенка.

Консилиум во главе с В.И. Покровским на основании обнаружения саркомы Капоши, антител к ВИЧ и типичного угнетения иммунитета поставил диагноз: «ВИЧ-инфекция в стадии развернутого СПИДа; саркома Капоши, рожистое воспаление правой голени».

 

Впервые вполне точный диагноз ВИЧ-инфекции и СПИДа был поставлен гражданину СССР.

 

Лишь через несколько дней нам удалось впервые собрать подробный эпидемиологический анамнез. Больной К. был гомосексуалистом, никогда не вступавший в половые связи с женщинами. До поездки в Танзанию у него было несколько сексуальных партнеров в России. Во время пребывания в Африке на материковой Танзании и на острове Занзибар он имел анальный секс, по его словам, по крайней мере с одним африканцем, выступая в пассивной роли. Уже с января 1982 г. отмечал кровотечение из заднего прохода. С этого времени связь прекратилась. В конце мая- начале июня больной К. имел после совместной выпивки однократный половой анальный контакт с офицером местной пожарной службы.

Любопытно, что еще до того, как ему сообщили о диагнозе, больной К. сказал, что еще в 1982 г. он опасался, «не подцепил ли он в Африке какую-нибудь гадость». Как мы теперь понимаем, его опасения был не напрасными. У другого нашего пациента, имевшего по его словам однократный половой контакт с африканской простиуткой, были последовательно в соответствие с длительностью инкубационного периода диагностированы: гонорея, мягкий шанкр, сифилис, а, наконец, конечно, и ВИЧ-инфекция.

Интересно, что до сих пор считается, что гомосексуализм не очень распространен в экваториальной Африке. Однако, как показывает история, гомосексуализм был занесен на восточное побережье арабами, которые заимствовали его еще у древних греков. Остров Занзибар был одной из южных точек арабского проникновения в Африку. Впрочем, и англичане, которые колонизировали Танзанию, могли внести туда привычки своей аристократии, воспитывавшейся в мужских закрытых учебных заведениях. В тоже время, в крупных населенных пунктах, посещаемых иностранцами, конечно, встречается немало мужчин, вступающих в половые контакты с другими мужчинами, как принято теперь называть, мужчин-гомосексуалистов и бисксуалов.

С точки зрения клинического течения ВИЧ-инфекции довольно правдоподобно, что больной К. заразился от пожарного, так как этот сообщенный им контакт наиболее подходит для ВИЧ-инфекции по длительности инкубационного периода (около 1,5 мес). Что касается венерической лимфогранулемы, то и ее инкубационный период, обычно короткий, может составлять и 3-5 недель. Впрочем, больной К. судя по кровотечениям, наблюдавшимся с января 1982 г., мог заразиться и раньше.

Хотя это и не имеет прямого отношения к истории болезни, для читателя будет интересно узнать о результатах проведенного нами дальнейшего эпидемиологического расследования, связанного с этим случаем.

 

После возвращения в Россию и выписки из проктологической клиники больной К. некоторое время воздерживался от половых связей. Но вскоре он почувствовал себя достаточно здоровым, чтобы искать половых партнеров. Как рассказывал он сам, чтобы не заразиться венерическими болезнями, он искал половых партнеров не среди опытных гомосексуалистов, а среди молодых людей, неопытных в сексуальном отношении: солдат срочной службы, курсантов военных училищ и даже школьников, которым он преподавал английский язык. В период с 1984г. по 1986г. у него было более 20 половых партнеров, из которых 5 заразились ВИЧ. Эти 5 заразившихся вступали в половые связи с женщинами и заразили некоторых из них; один сдавал кровь в качестве донора, в результате чего еще 5 человек получили ВИЧ. Заразившиеся мужчины и женщины, вступая в половую связь, передавали ВИЧ своим партнерам. От женщин родились зараженные ВИЧ дети. От одного зараженного при переливании крови ребенка другой получил ВИЧ парентеральным путем из-за того, что медицинский персонал нарушал правила стерилизации медицинских инструментов, а от этого второго таким же путем заразился и третий. В последствие один из этих выросших детей заразил свою половую партнершу. Всего по цепочке, начавшейся от больного К., с 1984 г. по 1996г. заразились 25 человек, из них 5 мужчин при гомосексуальном (анальном) контакте, выступая в активной роли, 9 женщин и 2 мужчин при гетеросексуальном (вагинальном) контакте, 5 человек при переливании крови, 2 человека парентерально в больнице и 2 ребенка от матерей. У всех представителей этой цепочки был выделен один и тот же субтип А ВИЧ-1.

С точки зрения клинического течения этот период болезни К. интересен тем, что он чувствовал себя, по-видимому, неплохо, если активно искал и находил половых партнеров. Истории болезни заразившихся от него по цепочке лиц так же, безусловно, интересны, особенно тем, что несмотря на то, что эти лица были заражены одним субтипом ВИЧ, к настоящему времени (2003г., год издания книги - прим. мое) часть из них умерли, а другие живы и прожили значительно дольше, чем те, которые погибли. Иногда заразившиеся умирали раньше, чем те, от кого они заразились. Путь инфицирования при этом также не играл существенной роли. Так, например, живы 4 человека из 5 получавших переливание инфицированной крови в 1985-1986г., хотя считается, что сроки у тех, кто получил ВИЧ с гемотрансфузией, обычно меньше.

В целом, эта история, на наш взгляд, иллюстрирует типичное течение ВИЧ-инфекции от момента заражения до развития симптомов СПИДа.

 

Проявления рожистого воспаления исчезли в течение нескольких дней после назначения пенициллина. Для лечения саркомы Капоши было применено внутримышечное и внутривенное введение реаферона в дозе 10 млн Ед в сутки в течение 35 дней. Терапия реафероном сопровождалась слабостью, анорексией, лихорадкой, временами до 41С. Однако на этом фоне отмечалось «усыхание» элементов саркомы Капоши, побледнение их окраски. Элементы саркомы вокруг анального отверстия совсем исчезли. Уровень CD4-лимфоцитов возрос до 710 кл/мкл через 2 недели от начала применения препарата, а к окончанию курса составлял 440 кл/мкл, причем количество CD8-лимфоцитов уменьшилось до 800 кл/мкл. После отмены реаферона самочувствие К. заметно улучшилось, появился аппетит. Через 1 мес после окончания лечения уровень CD4-лимфоцитов превышал 1000 кл/мкл

 

Таким образом, наблюдался несомненный эффект от лечения реафероном. Эффективность этого препарата именно при саркоме Капоши отмечали многие авторы. Но воздействовал ли препарат на опухолевые клетки или на предположительный этиологический агент СК - вирус простого герпеса (HHV8) вместе с tat-протеином ВИЧ? Или же имело место прямое воздействие на ВИЧ, о чем может свидетельствовать повышение уровня CD4-лимфоцитов? Сейчас мы знаем, что препараты интерферона воздействуют на ВИЧ, хотя и не вполне эффективно.

 

С конца мая больной К. стал получать впервые примененный в СССР препарат АЗТ, произведенный в России под руководством действ. Члена РАН проф. Краевского А.А.

На 2-й день применения препарата в дозе 500 мг/сут появились лихорадка, артралгии, зудящая пятнисто-папулезная сыпь на руках. После 6-ти дневного перерыва препарат был назначен вновь в дозе 200 мг/сут в сочетании с преднизолоном 30 мг/сут. При отсутствии побочных явления доза преднизолона была постепенно снижена и препарат был отменен. Уровень CD4-лимфоцитов на фоне лечения АЗТ продолжал возрастать: в июле – 1300 кл/мкл, в сентябре 1700 кл/мкл. Из-за явлений госпитализма, депрессивного состояния, связанного с постоянным пребыванием в больнице, больной в июле 1987г. был выписан домой, где продолжил прием АЗТ.

Результат применения АЗТ, да еще в очень небольшой по сравнению с рекомендуемой тогда за рубежом дозой (600-1000 мг/сут) был, несомненно, впечатляющим, во всяком случае, если судить по уровню CD4-лимфоцитов. В тоже время впервые пришлось столкнуться с проблемой побочных эффектов и с той сложностью, которая создает долгая госпитализация больных СПИДом. Было принято естественное решение о возможности приема препарата в домашних условиях, что в дальнейшем станет важной концепцией лечения ВИЧ-инфицированных больных.

 

На фоне лечения АЗТ у больного К. стали полностью исчезать элементы саркомы Капоши на лице, что очень его обрадовало. Однако на правой стопе и голени увеличилась отечность, появились бородавчатые элементы по типу цветной капусты. Стало трудно надевать обувь. С середины августа на голени образовалась язва со скудным отделяемым. В октябре уровень CD4-лимфоцитов был поразительно высоким - 2530 кл/мкл. АЗТ был отменен и вновь начато лечение реафероном, но по другой схеме: 3-дневный курс с увеличением дозы до 2-4 млн. ЕД с 3-дневным перерывом в течение 2 мес. Переносимость препарата была значительно лучше, температура тела не повышалась выше субфебрильной. Клинический эффект был менее выраженным: наблюдалось побледнение окраски элементов саркомы Капоши. В тоже время уровень CD4-лимфоцитов и в ноябре 1987 года оставаться высоким - 800 кл/мкл.

В связи с тем, что больной жаловался на большие неудобства, связанные с опухолью на ноге, была предпринята попытка облучения правой стопы и голени в НИИ рентгенологии и радиологии Минздрава РСФСР. Состояние больного во время облучения ухудшилось, появились боли в правой голени, началось отторжение тканей. Количество лейкоцитов уменьшилось до 3,5 х109/л, уровень CD4-лимфоцитов снизился до 440 кл/мкл.

Больному был вновь назначен АЗТ в дозе 0,2 г/сут. Через 3 нед. после окончания курса облучения язвы на месте отторгнутых тканей эпителизировались, боль исчезла, самочувствие улучшилось, больной стал ходить. Уровень CD4-лимфоцитов несколько повысился и в декабре 1987 года колебался 500-700 кл/мкл. По настоянию пациента он вновь был выписан домой, где продолжал прием АЗТ.

В марте 1988 г. больной К. прибыл на обследование. Жаловался только на незаживающую язву на правой голени на месте облучения. На коже верхнего правого века, на руках, туловище и на ногах, на слизистой рта сохранялись элементы саркомы Капоши. Отмечалось увеличение заднешейных, подчелюстных, надключичных, подмышечных, паховых лимфоузлов до 0,8-1 см. Уровень CD4-лимфоцитов 460 кл/мкл. АЗТ вновь был отменен. Проведено еще 3 курса реаферона по схеме, аналогичной предыдущей. Уровень CD4-лимфоцитов снизился в апреле 1988 года до 270 кл/мкл. В мае начат курс лечения АЗТ в той же дозе (0,2 г/сут). Язва на голени уменьшилась в размерах. В августе отмечался тромбофлебит большой подкожной вены правого бедра, успешно вылеченный пенициллином в дозе 3 млн ЕД в сутки. АЗТ был отменен в начале сентября. В конце сентября у больного появились признаки поражения дыхательных путей – сухой кашель, одышка, повышение температуры до 38С. Рентгенологически обнаружены признаки воспаления в нижних отделах левого легкого. Уровень CD4-лимфоцитов в это время составлял около 400 кл/мкл. Проведена комбинированная терапия ампиоксом и бисептолом и вновь назначен АЗТ. Через 1 месяц состояние больного нормализовалось. Рентгенологически также отмечена положительная динамика. Уровень CD4-лимфоцитов 500 кл/мкл. Больной был вновь выписан домой в декабре 1989 года в удовлетворительном состоянии с небольшой язвой на голени, с уровнем CD4-лимфоцитов около 700 кл/мкл и без специфического лечения.

Несмотря на относительные успехи лечения, состояние больного требовало достаточно постоянного наблюдения. Кроме саркомы Капоши, которая заметно не прогрессировала, и незаживающей язвы, у него появились эпизоды заболеваний, которые могут быть расценены как эпизоды вторичных инфекций. Например, нельзя исключить, что пневмония была вызвана пневмоцистой, хотя уровень CD4-лимфоцитов и оставался довольно высоким для появления этой оппортунистической инфекции. Биопсия, которая могла бы точно подтвердить этот диагноз, не производилась, но она в принципе при ВИЧ-инфекции не очень и нужна, так как почти всегда любую пневмонию у больных ВИЧ-инфекцией начинают лечить, как пневмоцистную.

 

Следующая госпитализация больного К. была в феврале 1989г. Больной жаловался на трофическую язву размером 2-3 см на правой голени. Уровень СD4-клеток составлял 580 кл/мкл. Проведен курс лечения реафероном по той же схеме. После лечения в феврале 1989 года уровень СD4-клеток составлял 760 кл/мкл. Язва не заживала. Больной чувствовал себя, тем не менее, достаточно хорошо, чтобы устроиться на работу переводчиком к иностранцу (вероятно, тоже больному СПИДом). Жил в больнице, так как не хотел ехать домой из-за конфликта с родственниками.

Любил давать интервью. Требовал к себе особого внимания медицинского персонала, на который часто жаловался.

В июне 1989 г. у больного К. стало отмечаться некоторое увеличение элементов саркомы Капоши на лице. Из мокроты и содержимого язвы выделены грибы Candida albicans, хотя клинической манифестации кандидоза не было. Уровень СD4-клеток составлял 380 кл/мкл. Снижены уровень гемоглобина и количество эритроцитов и тромбоцитов, СОЭ 77 мм/ч. Назначен АЗТ в дозе уже 0,4 г/сут. Через 2 месяца приема препарата элементы саркомы Капоши стали бледнее, количество эритроцитов, тромбоцитов и гемоглобин нормализовались, СОЭ составляла 55 мм/ч. Уровень CD4-клеток в июле 1989 г. 1280 кл/мкл, в сентябре - 1000 кл/мкл.

В сентябре АЗТ был вновь отменен. В середине месяца появились признаки обострения интерстициальной пневмонии, которые исчезли при лечении пенициллином и бисептолом. В октябре повторили курс лечения реафероном. Уровень CD4-клеток 0,67х109/л. В ноябре опять был назначен АЗТ в дозе 0,4 г/сут.

В декабре 1989г. больной К. отказался от всякого лечения и начал принимать какую-то «биологически активную жидкость», изобретатель которой, некий доктор «Сарчук», обещал ему полное выздоровление от СПИДа. Через 1,5 меся уровень CD4-клеток снизился до 20 кл/мкл. По настоятельному желанию больного он был выписан и уехал домой.

В апреле 1990г. больной К. самостоятельно явился в клинику. Он был сильно истощен, жаловался на постоянно мокнутие элементов саркомы Капоши на голени. Элементов саркомы Кароши стало больше, они увеличились в размерах. Уровень CD4-лимфоцитов составлял 8 кл/мкл. Начато лечение АЗТ в дозе 1 г/сут. Через 2 месяца приема препарата состояние больного не изменилось. Уровень CD4-лимфоцитов 20 кл/мкл. После месячного перерыва АЗТ был вновь назначен в дозе 0,8 г/сут. В августе и сентябре больному 3 раза вводился нормальный человеческий иммуноглобулин. Уровень CD4-клеток повысился в сентябре до 36 кл/мкл. К ноябрю состояние больного стабилизировалось, новых элементов саркомы и язв не появилось, уровень СD4-клеток 65 кл/мкл.

В январе 1991 года у больного К. появился сухой кашель и повысилась температура тела. При рентгенографии отмечено прогрессирование патологического процесса в легких. В связи с подозрением на пневмоцистную пневмонию был назначен бисептол, и через 1 нед. состояние больного возвратилось к прежнему уровню. Был несколько снижен гемоглобин и по-прежнему значительно повышена СОЭ. В январе 1991 года уровень CD4-лимфоцитов составлял 31 кл/мкл. В феврале 1991 г. невропатолог отметил снижение мышечной силы ног и рук, предполагая вирусную энцефалопатию. В конце марта для лечения саркомы Капоши был предпринята попытка местного введения лейкоинтерферона методом электрофореза. Особого эффекта, кроме повышения температуры тела до 38,5 С, не отмечено. В крови снижение уровня гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов и тромбоцитов. 10 апреля у больного повысилась температура тела и на слизистой оболочке полости рта и языка появились кандидозные высыпания (обнаружены Candida krusei). CD-лимфоциты практически не обнаруживались (0). Назначен противогрибковый препарат дифлюкан. Клинические проявления кандидоза исчезли через 1 неделю. 17 апреля на одном из элементов саркомы Капоши в межягодичной складке появилась эрозия. Отмечены тромбоцитопения и снижение агрегационной способности кровяных пластинок. 24 апреля появились кашель и хрипы в легких, от рентгенографии больной отказался. Назначен бисептол. CD4-лимфоциты по-прежнему не обнаруживались.

1 мая у больного развился воспалительный процесс на коже вокруг ануса. 8 мая появились первые признаки ухудшения состояния, лихорадка, нарастал кашель. В легких появились участки ослабленного дыхания. С 13 мая отмечались вздутие и болезненность живота, заподозрена перфорация кишечника. Рентгенологический обнаружен свободный газ в брюшной полости. Больной был переведен в хирургический стационар, но от операции отказался. 20 мая жаловался на чувство вздутия живота, икоту, рвоту, отмечалась выраженная кахекия, на коже стопы и в межягодичной складке - язвы, во рту - кандидозные поражения, на языке – волосатая лекоплакия. Отмечалась тахикардия, снижение АД, в легких аускультативно - ослабление дыхания в нижних отделах. Вечером больной скончался при явлениях сердечной недостаточности.




Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 41 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Певческая деятельность.| Другие причины нарушения поступления кислорода в головной мозг

lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.029 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав