Читайте также:
|
|
И непроходимостью, когда распространение опухоли ограничено только стенкой кишки и она имеет экзофитную форму роста. Операцию не следует выполнять, если при мобилизации кишки была нарушена целость ее стенки и произошло инфицирование зоны операции. С осторожностью необходимо ставить показания к операции при технических трудностях, связанных с недостаточной длиной брыжейки дистальных отделов толстой кишки (нисходящей или сигмовидной) и узостью малого таза.
Обструктивную резекцию прямой кишки выполняют при стенозирующем раке верхнеампулярного и ректо-сигмоидного отделов прямой кишки (нижняя граница опухоли не ниже 10—12 см от аноректальной линии), когда опухоль занимает более половины ее окружности и прорастает все слои стенки; а также если имеются противопоказания к выполнению передней резекции прямой кишки.
Б р ю ш н о-п р о м е ж н о с т н у ю экстирпацию прямой кишки производят при раке нижнеампулярного отдела при местно-распространенном раке всех отделов прямой кишки,. когда опухоль поражает половину окружности или циркулярно стенку кишки, имеет значительную протяженность по длиннику^ прорастает мышечный слой стенки и выходит в окружающую клетчатку. Операция также показана при инфильтративной форме малодифференцированного и недифференцированного-рака.
При хирургическом лечении рака прямой кишки послеоперационная летальность колеблется от 3 до 14 %. Она в значительной степени зависит от общего состояния больного, распространенности опухолевого процесса, характера оперативного вмешательства и его осложнений. Так, после брюшно-промежно-стной экстирпации прямой кишки она колеблется от 2—3 % [Бло-хин Н. Н„ 1981; Кныш В. И„ 1981; Мельников Р. А., 1984;
Madden J., 1982; D'Amico D. et al., 1982; Zhow Xi-Geng et al., 1983, я др.] до 8—12 % [Ohman U„ 1982; Madden J., 1983, и др.]. При передней и брюшно-анальной резекции прямой кишки послеоперационная летальность составляет 5—15%. Технические новшества в методике операции, применение механического шва, современных антибиотиков, орошение толстой кишки антисептиками не привели к ожидаемому улучшению приведенных показателей [Федоров В. Д. и др., 1984; Петров В. П., 1984;
Парахоняк В. И. и др., 1984; Аминев А. М. и др., 1984; Куни-цына Т. А. и др., 1984; Goligher J., 1982, 1984; Gones P. F., Thomson Н. J., 1982; D'Amico D. et al., 1982; Martinoli S„ 1983, и др.]. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена, летальность после передней резекции прямой кишки равняется 4 %.
Отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки малоутешительны: более 5 лет живут только 40 %, а более 10—20 % из числа радикально оперированных и выписанных больных.
Некоторые хирурги полагают, что выживаемость больных
зависит от типа произведенной операции. Так, после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки 5-летняя выживаемость несколько ниже (50—60%), чем после сфинктерсохра-няющих операций (65—75%) [Одарюк Г. С. и др., 1984;
D'Amico D. et al., 1982; Gones P. F., Tomson Н. J., 19821.
Другие авторы установили, что на отдаленные результаты лечения оказывает влияние не тип операции (сфинктерсохра-няющие или без сохранения сфинктера), а биологические особенности и локализации опухоли, а также распространенность процесса (выход опухоли за пределы стенки прямой кишки, состояние лимфатических узлов и т. д.). В аналогичной стадии заболевания прогноз при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки значительно хуже, чем при поражении верхнеампулярного отдела. При одинаковой стадии и локализации опухоли 5-летняя выживаемость не изменяется в зависимости от типа произведенной операции—брюшно-анальная резекция или брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки [D'Amico D. et а1„ 1982; Park Alan J., Perey John P., 1983].
Мы также считаем, что на продолжительность жизни больных существенное влияние оказывает степень распространения опухолевого процесса с учетом как характера инвазии первичной опухоли, так и состояния регионарных лимфатических узлов. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена, лучшие отдаленные результаты радикальных операций достигаются при распространении рака только в пределах слизистой оболочки—5-летняя выживаемость достигает 93%. При распространении опухоли в пределах стенки кишки (I стадия) свыше 5 лет живут 69 % и 10 лет—44% больных. При более глубокой инвазии опухоли и выходе ее в жировую клетчатку (II стадия) эти сроки переживают соответственно 50 и 37,4 % больных. Метастазирование в лимфатические узлы параректальной клетчатки и вдоль верхней прямокишечной артерии (III стадия) оказывает неблагоприятное влияние на отдаленные результаты: только 25 % больных жили более 5 лет и ни один из них не.прожил 10 лет.
Общая 5-летняя выживаемость радикально оперированных больных без метастазов в регионарных лимфатических узлах составляет 50—60%, а при поражении узлов—не более 30% [Солдатенков М. С., 1984; Ануфриев В. А., 1984; Beathrs О., 1982; Gerard К., 1982; Slifart W„ Marx G„ 1982; Sischy В., 1982;
Martinoli S„ 1983; Linkin L„ 1983; Seco Gil G. et al., 1983;
Chung C. et al., 1983; Ohiman U., 1985; Danzi М. et al., 1986]. Причиной столь малоутешительных отдаленных результатов лечения больных раком прямой кишки является развитие местного рецидива в малом тазе, частота которого колеблется от 30 % [Силин Б. Н., 1984; Seifart W., Marx J., 1982; Chung С. et al., 1983] до 60 % [Sischy В., 1982; Hickey R. et al., 1983]. Ha частоту развития рецидива также оказывает влияние степень местного распространения опухоли. Так, при прорастании ее через все слои прямой кишки рецидив возникает у 32% боль-
ных. Поражение регионарных лимфатических узлов увеличивает риск развития местного рецидива. При той же степени инвазии опухоли, но при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, процент рецидивов возрастает до 78 [Dawson L., Russelle A., 1983; Chapius P. et al., 1983].
По нашим данным, при поражении только стенки кишки (I стадия) локальный рецидив в малом тазе возник у 10,7 % больных, при выходе опухоли за пределы органа (II стадия) — у 27 %, а при выявлении во время операции метастазов в регионарных лимфатических узлах (III стадия)—у 42,6% больных [Чиссов В. И. и др., 1985]. Таким образом, у больных раком прямой кишки при наличии метастазов в лимфатических узлах локальный рецидив развивался в 4 раза чаше, чем при поражении опухолью только стенки кишки, и в 2 раза чаще, чем в случае выхода опухоли в окружающую клетчатку.
Некоторые хирурги высказывают мнение, что результаты лечения больных раком прямой кишки зависят от типа выполненной операции—с сохранением или без сохранения сфинктера. L. Dawson и соавт. (1983), Р. Chapius, R. Newland (1983) связывают низкую частоту рецидива после передней резекции, по сравнению с брюшно-промежностной экстирпацией, с сохранением сфинктера: рецидив диагностирован соответственно у 5,2 и 14,3% больных. В то же время Р. Jones, H. Thomson (1982) полагают, что частота развития рецидива в малом тазе при раке среднеампулярного отдела прямой кишки не зависит от того, выполнена ли операция с сохранением или без сохранения сфинктера.
Наш опыт показал, что тип произведенной операции—с сохранением или без сохранения сфинктера—не имеет столь существенного значения, как степень распространения первичной опухоли и состояние лимфатических узлов [Чиссов В. И. и др., 1988]. Так, при раке среднеампулярного и верхнеампуляр-ного отделов прямой кишки, нижняя граница которого расположена не ниже 6 см от аноректальной линии, после брюшно-промежностной экстирпации свыше 5 лет прожили 38,4 %, рецидив развился у 22,2 %, а после сфинктерсохраняющих операций—соответственно у 41,6 и 24,7%, т. е. получены одинаковые результаты. При этом установлено, что при выходе опухоли за пределы стенки прямой кишки в параректальную клетчатку рецидив возникал одинаково часто—у 28,5 и 29,4 % больных—независимо от характера выполненной операции.
При поражении регионарных лимфатических узлов в пара-ректальной клетчатке после брюшно-промежностной экстирпации рецидив диагностирован у 31,2%, а после сфинктерсохраняющих операций—у 33,3% больных. Обращает на себя внимание тот факт, что выход опухолевого процесса за пределы стенки кишки в окружающую клетчатку и (или) в регионарные лимфатические узлы (II—III стадия) резко ухудшает результаты лечения. Однако при сравнении отдаленных резуль-
348^
татов каждого варианта операции у больных раком средне- и верхнеампулярного отделов прямой кишки при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах (III стадия Т2—4N1MO) отмечена некоторая тенденция к увеличению частоты локального рецидива в малом тазе после брюшно-аналь-ной резекции.
Если после брюшно-промежностной экстирпации прямой-кишки при этой стадии заболевания рецидив в малом тазе возникает у каждого 3-го больного, то после брюшно-анальной' резекции у каждого 2-го. Этот факт можно в какой-то мере объяснить нарушением тока лимфы вследствие блокады верхних прямокишечных лимфатических сосудов и распространением-опухолевых клеток по средним и нижним лимфатическим сосудам, которые сохраняются при брюшно-анальной резекции, к боковым стенкам таза. При инфильтративной форме роста-опухоли возможность выполнения такой операции сомнительна.
Таким образом, достигнуты определенные пределы возможностей хирургического лечения рака прямой кишки. Глубоко разработаны технические и методические аспекты оперативных вмешательств, определены дифференцированные показания к выбору характера и объема операции, усовершенствованы методы интенсивной терапии, что позволило снизить операционный" риск и заметно улучшить непосредственные результаты лечения. Между тем выполнение радикальной операции у больных раком прямой кишки при строгом соблюдении современных принципов радикализма и абластики не исключает возможности-возобновления местного роста опухоли и метастазирования. Небольшая продолжительность жизни больных после, казалось бы, радикальных операций, локальные рецидивы рака и мета-стазирование в отдаленные органы заставляют искать более-эффективные методы лечения.
Полагают, что хирургическое лечение в комбинации с лучевой терапией является более эффективным методом лечения больных раком прямой кишки. По мере накопления опыта целесообразность проведения комбинированного лечения становится все более очевидной [Павлов А. С., 1970; Дедков И. П. и др.,. 1973, 1984; Симбирцева Л. П., 1974; Мельников Р. А. и др.,. 1983; Канаев С. В. и др., 1984; Кныш В. И', и др., 1985; Бер-дов Б. А., 1986; Hoskins R. et al., 1985; Friedmann P. et a]., 1985;
Mohiuddin M. et al., 1985; Gainant A. et al., 1986; Fortier G. A. et al., 1986].
При раке прямой кишки лучевую терапию как компонент-комбинированного лечения используют в двух вариантах: в виде-предоперационного и послеоперационного воздействия.
Задачи пред- и послеоперационного облучения одинаковы— предупреждение локально-регионарного рецидивирования. Предпосылки к проведению предоперационной лучевой терапии-основаны на радиобиологических данных о неоднородности кровоснабжения и оксигенации, а следовательно, радиочувстви-
34”
тельности опухоли. Наиболее высокой чувствительностью обладают клетки в зоне хорошо васкуляризированной периферии, которые являются в основном источником лимфогенного и им-плантационного метастазирования.
При предоперационной лучевой терапии в объем облучения включают клинические и субклинические зоны распространения опухоли с целью снижения биологической активности опухоли за счет гибели наиболее радиочувствительных анаплазирован-ных, хорошо оксигенированных опухолевых клеток и изменения наследственных качеств клеток, получивших сублетальные повреждения. При послеоперационном облучении предусматривается воздействие на зоны лимфатических узлов, в которых могут быть субклинические метастазы, не подлежащие удалению во время операции, а также на ложе опухоли с оставшимися здесь отдельными опухолевыми клетками либо комплексами таких клеток.
В настоящее время во многих клиниках предоперационную лучевую терапию осуществляют в основном укороченным концентрированным курсом с применением фракционирования дозы. При использовании укрупненных фракций, согласно данным, полученным при анализе кривых клеточной выживаемости, 80—90 % клеток облученной популяции лишаются пролифера-тивной способности.
Облучение проводят как в статическом, так и в подвижном режиме. При статическом режиме облучения чаще всего используют два противолежащих поля—заднее и переднее. Может быть использована также методика четырехпольного облучения с наклоном поля под углом 603. Облучение в подвижном режиме позволяет уменьшить лучевую нагрузку на окружающие органы. Суммарная очаговая доза 20—30 Гр. Операцию производят в ближайшие 1—5 дней после окончания облучения.
Послеоперационную лучевую терапию проводят через 3— 4 нед после операции с использованием традиционного фракционирования дозы. Суммарная очаговая доза от 30 до 60 Гр.
На основании результатов сравнительной оценки ближайших и отдаленных результатов комбинированного и хирургического лечения многие авторы указывают на преимущество первого. Лучевая терапия способствует повышению эффективности лечения только у больных с местно-распространенным опухолевым процессом, т. е. при выходе опухоли за пределы органа и наличии регионарных метастазов [Холдин С. А., 1977; Снежко Л. И. и др., 1977; Дедков И. П. и др., 1981; Мельников Р. А., 1983;
Милославский И. М. и др., 1984; Steams M., 1983; Hoskins R. et al., 1985]. Некоторые авторы не отметили положительного влияния лучевой терапии на отдаленные результаты [Лебедев А. М. и др., 1984; Giaux G., 1979; Richaud P., 1979; Sei-fard W., Marx О., 1982].
Изучение эффективности комбинированного лечения больных раком прямой кишки с использованием лучевой терапии мы про-
водим с начала 70-х годов [Чиссов В. И. и др., 1982, 1984, 1988]. Предоперационную лучевую терапию осуществляли по методике крупнофракционного концентрированного облучения в короткие сроки с выполнением оперативного вмешательства до развития лучевых изменений. Ежедневная очаговая доза по 4 Гр в течение 5 дней, суммарная очаговая доза 20 Гр, что по биологическому эквиваленту равно 30 Гр. Через 3—5 дней после окончания лучевой терапии выполняли операцию. Гамма-терапию проводили либо подвижным методом, либо с двух статических полей: переднего и заднего. В зону облучения включали опухоль^ прилежащие ткани, зоны регионарного лимфооттока в тазе и вдоль верхних прямокишечных сосудов. После лучевой терапии в зависимости от локализации и распространенности опухоли выполняли брюшно-промежностную экстирпацию, брюшно-анальную резекцию, переднюю резекцию или обструктивную резекцию прямой кишки.
Послеоперационную лучевую терапию проводили через 20— 30 дней после операции больным, у которых морфологически было подтверждено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Облучение осуществляли с использованием традиционного фракционирования дозы: по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, суммарная очаговая доза 35—40 Гр. В объем облучения включали ложе опухоли и зоны метастазирования.
Эффективность хирургического и комбинированного лечения с лучевой терапией оценивали по непосредственным и отдаленным результатам, определяя как продолжительность жизни больных, так и частоту возникновения рецидивов и метастазов.
Предоперационная лучевая терапия, по нашим данным, не ухудшает непосредственные результаты лечения: послеоперационная летальность при хирургическом лечении составила 7,8%, при комбинированном—6% (за последние 5 лет 4,2 %). Полученные нами результаты соответствуют данным литературы (табл. 23).
Предоперационная лучевая терапия не приводит к значительному увеличению частоты гнойных осложнений и не ухудшает течение послеоперационного периода. Отмечается лишь замедленное заживление промежностной раны после брюш-но-промежностной экстирпации, вследствие чего длительность пребывания больного в стационаре увеличивается на 7—10 дней.
Наши данные согласуются с материалами Р. Friedmann и соавт. (1985), A. Gerard (1985), которые также отмечают одинаковую частоту осложнений в группах больных, которым проводили хирургическое и комбинированное лечение, и увеличение продолжительности (от 7 до 20 дней) пребывания больных в стационаре вследствие замедленного заживления раны в промежности. По мере накопления клинического опыта эффективность и преимущество комбинированного лечения при раке прямой кишки становятся все более очевидными [Павлов А. С.,
35t
1973; Канаев С. В. и др., 1984; Кныш В. И. и др., 1985; Hos-kins R. et al., 1985; Fortier G. et al., 1986].
Сочетание двух методов лечения—лучевой терапии и операции—позволило улучшить отдаленные результаты лечения и снизить частоту возникновения местных рецидивов [Чиссов В. И. и др., 1984, 1988]. Так, при использовании этого метода лечения 5-летняя выживаемость составила 61,2%, а 10-летняя—39,1 %, при проведении только хирургического лечения—соответственно 48,2 и 24,5%. Отмечено снижение частоты локально-регио-нарных рецидивов при сочетании лучевой терапии и операции до 7,8 % по сравнению с 27,2 % при хирургическом лечении.
В табл. 24 и 25 представлены сводные данные отечественных и зарубежных авторов об отдаленных результатах лечения и частоте локального рецидива.
Приведенные в табл. 22 и 23 данные показывают, что почти все авторы получили лучшие результаты при использовании сочетания лучевой терапии и операции: 5-летняя выживаемость увеличилась почти на 15%, частота рецидивов уменьшилась в 3 раза.
На продолжительность жизни больных существенное влияние оказывает степень распространения опухолевого процесса с учетом как характера инвазии первичной опухоли, так и состоя- яия регионарных лимфатических узлов. В связи с этим эффективность лечения, как хирургического, так и комбинированного хирургического с лучевой терапией, находится в прямой зависимости от стадии заболевания. Так, при раке прямой кишки 16 стадии (прорастание опухоли в пределах стенки кишки) после хирургического лечения в комбинации с лучевой терапией свыше 5 лет жили более 80 % больных, 10 лет — 75 %, а после хирургического—соответственно 69,6 и 44,4% (рис. 41); при II стадии (прорастание всех слоев и выход опухоли за пределы стенки) эти показатели при комбинированном лечении составили 75 и 50%, а при хирургическом—50 и 37,4% (рис. 42). Иными словами, после хирургического лечения с предоперационной лучевой терапией в группе больных раком прямой кишки 16 и II стадий, т. е. без метастазов в регионарные лимфатические узлы, 5-летняя выживаемость увеличивается в 1,5— 2 раза.
Благоприятные отдаленные результаты лучевого и хирургического лечения можно объяснить значительным снижением частоты локального рецидива. При хирургическом лечении местный рецидив возник у 10 % больных раком прямой кишки 16 стадии и у 27 % II стадии. Среди больных, которым при таком распространении опухолевого процесса проведены лучевая терапия и операция, местный рецидив не возникал на протяжении 5 лет наблюдения (рис. 43). Аналогичные данные приводят В. И. Кныш и соавт. (1984), которые установили, что улучшение отдаленных результатов комбинированного лечения наблюдается в первую очередь у больных без поражения регионарных лимфатических узлов, при этом частота рецидивов уменьшается в 5 раз и значительно возрастает длительность безрецидивного периода.
Результаты комбинированного лечения больных раком прямой кишки III стадии, несмотря на его преимущества перед хирургическим, в настоящее время нас все еще мало удовлетворяют. Местный рецидив и отдаленные метастазы выявляют в основном в первые 2 года после проведенного лечения. Вместе с тем преимущества комбинированного лечения очевидны. Местный рецидив установлен у 2,7 %, а рецидив в сочетании с отдаленными метастазами — у 8,3 % больных, а после хирургического лечения—соответственно у 18 и 14,7% (рис. 44). Таким образом, плохие результаты комбинированного лечения в первые 2 года отмечены у 11%, а хирургического у 33 %, т. е. в 3 раза чаще. В последующие годы эти результаты не так различаются, хотя некоторое преимущество комбинированного лечения сохраняется. Рецидив констатирован у 13,8 % больных после комбинированного лечения и у 24,5 % после хирургического. Рецидив в сочетании с отдаленными метастазами диагностирован соответственно у 8,3 и 18% больных (рис. 45), т. е. локальный рецидив после комбинированного лечения развивается в 2 раза реже—у 22 % по сравнению с 42,5 % (рис. 46). В связи с тем что после комбинированного лечения больных раком прямой кишки III стадии локальный рецидив возникает у меньшего числа больных, 3-летняя выживаемость после него несколько лучше (50%), чем после хирургического (42,2%). Однако 5-летняя выживаемость в обеих группах одинаковая — 29,4 и 25,7%. Таким образом, в настоящее время пока не удалось добиться стойкого 5-летнего излечения больных этой многочисленной группы (рис. 47).
В чем причина малоудовлетворительных результатов лечения больных раком кишки, особенно III стадии? Казалось бы, значительно уменьшается частота рецидивов, но при этом продолжительность жизни больных после комбинированного лечения не удается увеличить: она такая же, как и после хирургического лечения (25,7 и 29,4%). Это обусловлено тем, что у 30 % больных раком прямой кишки III стадии к моменту начала лечения уже имеются метастазы в отдаленных органах.
L. A. Liotta (1986) высказывает предположение, что мета-стазирование может происходить в ранних стадиях перехода внутриклеточного рака в инвазивный с момента разрушения базальной мембраны. По-видимому, метастазы в отдаленные органы развиваются длительно. От их возникновения до того момента, как мы можем их выявить имеющимися средствами диагностики, проходит несколько лет (10 или больше?), т. е. метастазирование в отдаленные органы у больных раком прямой кишки происходит по своим законам. Образование органных метастазов не надо ставить в зависимость от локального рецидива, другими словами, возникновение местного рецидива и отдаленных метастазов не взаимосвязано; эти два процесса не являются причиной и следствием. Становится очевидно, что метастазы в отдаленных органах у больных раком прямой кишки III стадии в процессе хирургического и комбинированного лечения встречаются одинаково часто—у 32% (при хирургическом лечении рецидивы и метастазы выявлены у 18%, метастазы—у 16%, при комбинированном методе рецидив и метастазы—у 8,3%, метастазы—у 25%). Таким образом, около 30 % больных с III стадией заболевания не могут быть излечены от рака с помощью существующих в настоящее время методов. Почему так происходит, для нас пока неизвестно.
Правомерно предположить, что дозы предоперационного облучения, эквивалентные 30 Гр (суммарная очаговая доза 20 Гр), недостаточны для летального повреждения даже субклинических очагов в лимфатических узлах и клетчатке малого таза, т. е. чтобы предотвратить развитие рецидива. В связи с этим с 1986 г. мы применяем другую методику комбинированного лечения: изменена схема дробления дозы при предоперационном облучении, осуществляем послеоперационную лучевую терапию у больных с выявленными во время операции метастазами в регионарных лимфатических узлах. Предоперационное облучение проводим по методике динамического фракционирования дозы, т. е. укрупненные фракции сочетаем со сниженными. В первые 3 дня ежедневно подводим дозу по 4 Гр, направленную на девитализацию хорошо оксигенированных клеток. Последующее увеличение дозы осуществляем за счет подведения 2 раза в день фракций по 1 Гр. Интервал между их подведением 4—5 ч позволяет использовать различия в скорости и полноте восстановления сублетальных повреждений в опухоли и нормальных тканях. Суммарная доза перед операцией 30 Гр, что эквивалентно 36 Гр при условии классического фракционирования. При послеоперационном облучении используем классическое дробление дозы, суммарно с учетом предоперационного облучения подводим не менее 60 Гр.
Накопленный опыт позволяет сделать заключение, что отдаленные результаты комбинированного лечения больных раком прямой кишки с предоперационной лучевой терапией лучше по сравнению с результатами хирургического лечения: 5-летняя выживаемость составляет соответственно 61,2 и 48,2%, 10-летняя—39,1 и 24,5% (рис. 48). Местный рецидив после комбинированного лечения возникает в 3 раза реже—в 7,8 % наблюдений против 27,2 % при хирургическом методе (рис. 49). Наиболее благоприятные отдаленные результаты комбинированного лечения получены у больных без метастазов в регионарных лимфатических узлах: 5-летняя выживаемость увеличивается почти в 2 раза, что, по-видимому, обусловлено отсутствием у них местного рецидива опухоли.
С целью предупреждения прогрессирования опухолевого процесса все шире применяют комбинированное лечение, включающее радикальную операцию и лекарственную противоопухоле-
ЗБ8
вую терапию. При выполнении операции на прямой кишке происходит рассеивание большого количества опухолевых клеток по кровеносному и лимфатическому руслу, которые, по мнению многих авторов, можно считать микрометастазами. Они более чувствительны к противоопухолевым препаратам, чем вся масса первичной опухоли [Shabel F., 1975], что явилось основанием для проведения химиотерапии после радикальной операции [Karrer К., 1974].
До настоящего времени отсутствуют убедительные данные, свидетельствующие об эффективности и целесообразности комбинации химиотерапии с хирургическим лечением больных раком прямой ккшки. Так, одни авторы получили улучшение отдаленных результатов лечения [Лебедев А. М. и др., 1984; Gilbert J. et al., 1981, 1982],, другие не отметили статистически достоверного увеличения продолжительности жизни больных [Cornet А. et а1„ 1983; Блохина Н. Г., 1977].
Комбинация химиотерапии и операции наиболее широко применяют при лечении местно-распространенного рака, когда 27,2
опухоль выходит в окружающую клетчатку и имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах [Блохина Н. Г., 1981; Мо-сидзе Б. А., 1983; Flischer J. et al., 1982; Metrger U. et al., 1982;
Jerard A., 1983]. Более эффективна методика внутриартериаль-ного введения химиопрепарата [Кныш В. И., 1974; Kristew, 1976, и др.].
Б. А. Мосидзе (1987) считает методом выбора при лечении больных местно-распространенным раком регионарную внутри-артериальную химиотерапию с радикальной операцией. Производят катетеризацию нижней брыжеечной артерии. В течение 3—5 дней осуществляют инфузию 5-фторурацила из расчета 15 мг/кг в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия, суммарная доза 3,5—4 г. Интервал между окончанием химиотерапии и операцией в среднем 2 дня. При использовании этого вида комбинированного лечения 5-летняя выживаемость повысилась по сравнению с таковой после хирургического лечения на 30% (53,4 и 23,3% соответственно).
В настоящее время при комбинированном лечении больных раком прямой кишки —хирургическом с системной химиотерапией—чаще применяют производные фторпиримидинов (5-фторурацил, фторафур), а также адриамицин и циспластин.
При проведении после радикальной операции полихимиотерапии цитозаром, митомицином С и 5-фторурацилом удалось добиться снижения частоты рецидивов и метастазов в первый год после лечения [Rainer U., KoVats E., 1981]. В связи с тем что печень является первым биологическим фильтром на пути опухолевых клеток, распространяющихся по портальной системе, предложена методика интраоперационной внутрипортальной химиотерапии. В отсутствие поражения регионарных лимфатических узлов внутрипортальное введение 5-фторурацила предохраняет печень от развития метастазов [Снежко Л И., 1972;
Мосидзе Б. А., 1983; Charles J., 1983].
При раке прямой кишки эндолимфатическое введение до операции противоопухолевых препаратов также позволяет добиться регрессии опухоли (уменьшение размеров, подвижности ее) и увеличения продолжительности жизни больных [Панков А. К. и др., 1976; Дыхно Ю. А. и др., 1984].
Таким образом, результаты комплексного лечения больных раком прямой кишки свидетельствуют о целесообразности комбинации операции с лучевой и лекарственной противоопухолевой терапией, особенно при местно-распространенном раке прямой кишки. Вместе с тем необходима дальнейшая отработка рациональных схем комплексного лечения, включающего комбинации хирургического, лучевого и лекарственного противоопухолевого лечения.
Установлено, что комбинация лучевой терапии, химиотерапии 5-фторурацилом и хирургического лечения дает значительно выраженный субъективный и объективный результат [Дед-ков И. П. и др., 1984; Райков Н. С. и др., 1984; Галстян А. М.
л др., 1984]. S. Boulis-Wassif и соавт. (1984) рекомендуют проводить предоперационную лучевую терапию с двух встречных параллельных полей, включающих весь объем таза и парааор-тальные лимфатические узлы (разовая доза 2,3 Гр, суммарная доза 34,5 Гр за 15 фракций в течение 18 дней), одновременно вводят 5-фторурацил в дозе 10 мг/кг в течение первых 4 дней за 4—6 ч до облучения. Операцию выполняют через 2 нед после последнего облучения. Такая методика лечения позволила значительно снизить показатель и длительность местного безрецн-дивного течения и уменьшить число отдаленных метастазов. Это свидетельствует о положительном эффекте комплексного лечения.
Лечение при рецидивах и метастазах рака прямой кишки. Лечение местного рецидива рака прямой кишки до настоящего времени является сложной задачей. Вид и радикальность лечения рецидива рака прямой кишки зависят от его локализации, распространенности, вида ранее выполненной операции и времени выявления рецидива. Чаще всего лечение носит паллиативный характер, и добиться стойкого излечения не удается, увеличивается лишь период относительно хорошего состояния больного. Для лечения рецидива рака прямой кишки используют различные методы: хирургический, лучевой, комбинированный (лучевая терапия в сочетании с операцией), лекарственный противоопухолевый [Хрущев М. М. и др., 1968; Дед-ков И. П., 1973; Снежко Л. И„ 1973; Иванов В. М., 1977; Владимиров В. А., 1983; Зарудин В. В., 1985; Vogtama et al., 1975, и др.].
Хирургическое лечение выполнимо при небольших размерах рецидивной опухоли, возникающей после брюшно-промежност-ной экстирпации и расположенной в мягких тканях промежности и малого таза. Однако только хирургическое лечение не обеспечивает длительной ремиссии. Предпринимаются попытки использовать комплексные методы лечения с применением лучевой или лекарственной противоопухолевой терапии. Такое лечение позволяет добиться продления жизни до 3 лет у 31 % и свыше 5 лет—у 16% больных [Силин Б. Н., Лазовская Э. Б., 1984].
Обнадеживающие результаты получены при лечении рецидива рака прямой кишки в зоне анастомоза после передней резекции. Если рецидив удается выявить в ранние сроки, когда опухоль не вышла за пределы стенки кишки, то можно выполнить брюшно-промежностную экстирпацию [Владимиров В. А., 1983; Зарудин В. В., 1985], К сожалению, такие операции производят редко, так как чаще всего рецидив выявляют, когда уже имеются отдаленные метастазы или обширная опухолевая инфильтрация окружающих тканей.
Лучевую терапию применяют как паллиативное лечение рецидивной опухоли, локализующейся в малом тазе [Steams М. W., 1983; Michael L. et al., 1983]. Средняя продолжительность эф-
Фекта паллиативной лучевой терапии 18 мес. А. В. Козлова (1971) рекомендует при рецидивах рака прямой кишки в малом тазе осуществлять дистанционную гамма-терапию или облучение тормозным излучением с использованием решетки. Облучение проводят с двух полей — переднего и заднего. Очаговая доза 55—60 Гр в течение 6—7 нед, разовая доза 2 Гр. Клинически определяемое уменьшение опухоли отмечается у большинства больных после облучения в дозе 20—35 Гр. Регрессия опухоли продолжается до конца курса лучевой терапии и заканчивается через 3—4 нед после ее окончания.
В Киевском научно-исследовательском рентгенорадиологи-ческом и онкологическом институте разработаны методики интенсивно-концентрированного и интенсивно-расщепленного лучевого лечения [Владимиров В. А., 1983]. Схема интенсивно-концентрированного облучения включает подведение к очагу поражения суммарной дозы 30 Гр (шесть дневных фракций по 5Гр).
При расщепленном облучении после первой части лучевой терапии (по интенсивной методике суммарная очаговая доза 30 Гр) делают перерыв, длительность которого зависит от выраженности лучевых реакций (25—86 дней). Вторую часть расщепленного курса начинают после стихания реакций, к очагу поражения за 12—14 дней подводят еще 20 Гр фракциями по 2 Гр. Суммарную дозу на очаг за два этапа расщепленного курса доводят до 50 Гр.
Анализ результатов лучевого лечения показал его эффективность у неоперабельных больных. Непосредственный клинический эффект получен у 87 % больных.
Лечение больных с метастазами в отдаленных органах при раке прямой кишки представляет большие трудности в связи с отсутствием активных противоопухолевых средств, оказывающих специфическое действие как на первичную опухоль, так и на метастазы. Объективный эффект лечения кратковременный, поэтому его необходимо повторять с небольшими интервалами. При наличии изолированного поражения печени предпочтение отдают сочетанию хирургического лечения, заключающегося в удалении первичного опухолевого очага и солитарного метастаза в печени, с повторными курсами внутрипортальной химиотерапии 5-фторурацилом. По данным Р. А. Мельникова (1985), после такого лечения 44 % больных прожили до 3 лет, 8 % живут более 5 лет.
В течение многих лет 5-фторурацил и фторафур остаются наиболее эффективными химиотерапевтическими препаратами яри лечении распространенного рака прямой кишки. Используют различные схемы и пути введения препаратов. При лечении 5-фторурацилом чаще применяют методику внутривенного введения препарата из расчета 15 мг/кг одномоментно через день. Суммарная доза на курс лечения 3,5—5 г. Лечение необходимо повторять через 4—6 нед. Эффективность повторных курсов постепенно снижается. Тем не менее лечение надо повторять до
|' тех пор, пока имеется чувствительность опухоли к 5-фторура-цилу [Блохина Н. Г., 1976]. Чувствительными к этому препарату оказываются 15—20 % больных. Средняя продолжительность жизни составляет 6—8 мес [Petrelli N. J. et aL, 1984].
По спектру противоопухолевого действия фторафур близок к 5-фторурацилу, но менее токсичен. Применение его при лечении опухолей прямой и толстой кишки дает объективный эффект у 40—45 % больных [Блохина Н. Г., 1970, 1972]. При внутривенном введении препарат применяют в суточной дозе 30 мг/кг, которую вводят с интервалом 12 ч. Препарат можно применять перорально. Капсулы содержат 400 мг препарата. Суточная доза составляет также 30 мг/кг. Применяют фторафур по 400 мг через равные промежутки времени.
Неоднократно предпринимались попытки провести комбинированную химиотерапию с использованием 5-фторурацила, вин-кристина, метотрексата, митомицина С и др. Ни одна из изученных комбинаций не превосходила по эффективности монотерапию 5-фторурацилом [Petrelli N. J. et al., 1984].
Внедрение в практику селективной катетеризации собственной печеночной артерии открывает новые перспективы в лечении метастазов в печени. Стали возможны регионарная инфузия цитостатиков, а также пролонгированное внутрипортальное введение химиотерапевтических препаратов в условиях эмболизи-рованной печеночной артерии [Русаков И. Г., 1985].
В заключение следует отметить, что в настоящее время при раке прямой кишки только хирургический метод не может существенно изменить отдаленные результаты лечения.
Необходимо совершенствовать существующие и разрабатывать новые методики дополнительного противоопухолевого лечения, изучать возможности совместного применения химиотерапии, лучевой терапии и радикальной операции, т. е. воздействовать не только на локально-регионарную зону, но и на метастазы в отдаленных органах.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 65 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
<== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
Гигиеническое регламентирование химических веществ. | | | И КОМАТОЗНОМ СОСТОЯНИИ. |