Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Комбинированное и комплексное лечение

Лечение рака молочной железы — сложная и окончательно не решенная проблема. Комбинированное лечение применяют при наличии первичной опухоли небольших размеров с одиночными метастазами в аксиллярной области или более крупной опухоли без региональ­ных метастазов.

Основным компонентом комбинированного и комплексного лечения является хирургический метод. Операцию при раке молочной железы начинают с проведения разреза кожи на рас­стоянии не менее 4—5 см от пальпируемых краев опухоли. В настоящее время чаще применяют поперечный овальный раз­рез кожи по Ченну — Кохеру, который удобен почти при всех локализациях опухоли в молочной железе и позволяет свобод­но, без натяжения ушить рану.

Лечебная тактика при раке молочной железы должна быть строго индивидуальной. В основе выбора метода лечения ле­жит стадия опухолевого процесса.

При лечении больных с неинфильтрирующим внутрипротоковым и внутридольковым раком (in situ) или болезнью Педжета соска без определяемой опухоли используют только хирургический метод. В отсутствие мультицентрического роста производят радикальную резекцию молочной железы. При мно­жественности зачатков carcinoma in situ показана подкожная мастэктомия с удалением нижней группы подмышечных лимфа­тических узлов.

У подавляющего большинства больных раком молочной же­лезы I стадии проводят хирургическое лечение. У некоторых больных опухоль расположена в наружных отделах железы, у которых может быть выполнено комбинированное лечение, со­стоящее из органосохраняюшей операции—радикальной резек­ции железы, с последующей лучевой терапией.

Радикальная резекция при I стадии рака молочной железы с удалением малой грудной мышцы и клетчатки подключичной, подмышечной и подлопаточной области и последующей лучевой терапией все еще находится в стадии научного исследования. Если более 20—30 лет назад экономные операции производили крайне редко, то после накопления значительного опыта, свиде­тельствующего о том, что при экономных вмешательствах про­гноз не хуже, чем при операции Холстеда, их стали выполнять значительно чаще в плановом порядке. Пятилетняя выживае­мость после экономных операций у больных не только с I, но и IIa стадией заболевания колеблется, по данным разных авто­ров, от 70 до 98% [Киселева Е. С. и др., 1982; Taylor H. et al., 1971; Mustakallio S„ 1972; Dana M„ 1978; Cole J., 1985; Tobi­as J. С., 1986].

Показанием к выполнению радикальной резекции являются опухоль небольших размеров, не более 2—3 см в диаметре, т. е. не только I, но и IIa стадии процесса, расположение ее в на­ружных отделах молочной железы, отсутствие определяемых до или во время операции (гистологически) метастазов в подмы­шечных лимфатических узлах. При радикальной резекции иссе­кают не менее '/4 или '/з молочной железы, отступя 4—5 см от пальпируемого края опухоли. Удаление подключичной и подмы­шечной клетчатки производят так же, как при операции Пэйти. Экономные операции противопоказаны при инвазивном дольковом и инвазивном протоковом раке с преобладанием внутрипротокового компонента, так как первый часто бывает мультицентричен, а при втором трудно определить границы опу­холи.

Через 2—3 нед после экономной операции проводят дистанционную гамма-терапию, осуществляя воздействие на оставшуюся часть молочной железы с двух полей по 2 Гр на поле/ ежедневно, суммарная доза 45—50 Гр.

Выполнение экономных операций возможно в условиях круп­ных онкологических учреждений, в которых работают высоко­квалифицированные врачи и имеется возможность провести учет морфологических прогностических критериев, а также осущест­вить дальнейшее динамическое наблюдение за больными в слу­чае необходимости своевременно выполнить дополнительное лечение.

У большинства больных раком молочной железы Па стадии проводят только хирургическое лечение—модифицированную радикальную мастэктомию по Пэйти—Дисону или радикальную мастэктомию по Холстеду. Отдельным больным, у которых име­ется первичный очаг небольших размеров, до 3 см в диаметре, расположенный в латеральной части молочной железы, и отсут­ствует дольковый и внутрипротоковый рак, показана радикаль­ная резекция с последующей лучевой терапией (традиционное облучение по 2 Гр до суммарной дозы 45—50 Гр).

Помимо “радикальной” резекции при Па, а также I стадии рака молочной железы может быть произведена мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией, дополненная дистанционной гамма-терапией, предусматривающей воздействие на все зоны регионарного лимфооттока в суммарной дозе 44—46 Гр за 4—5 нед.

Опыт МНИОИ им. П. А. Герцена [Киселева Е. С., 1982] сви­детельствует о том, что из 323 больных раком молочной железы I и Па стадии при 5-летнем наблюдении локально-регионарные рецидивы опухолевого процесса после экономных операций и лучевой терапии отмечены лишь у 3%, а отдаленные—у 9%.

Таким образом, сохранные операции с подмышечной лимфа­денэктомией и дополнительной лучевой терапией могут быть методом выбора при лечении рака в ранних стадиях.

При расположении опухоли в медиальных отделах или цен­тральной части молочной железы выполняют расширенную подмышечно-грудинную мастэктомию или проводят комбинирован­ное лечение (радикальная мастэктомия и лучевая терапия). Расширенная операция предусматривает удаление одним бло­ком молочной железы вместе с грудными мышцами, подключич-но-подмышечной и подлопаточной клетчаткой, участком грудной стенки с парастернальными лимфатическими узлами и внутри-грудными сосудами. Вмешательство осуществляют экстраплев-рально. Дефект грудной стенки закрывают частью большой грудной мышцы, зубчатыми мышцами или широчайшей мышцей спины. Травматичность подобной операции может быть умень­шена путем применения щадящего доступа к парастернальному лимфатическому коллектору. Для этого после радикальной мастэктомии в первом межреберье выделяют и перевязывают внутригрудные артерию и вену, пересекают II—III и IV ребра у края грудины, приподнимают крючками медиальные края переусеченных реберных хрящей, экстраплеврально иссекают внут­ригрудные сосуды с цепочкой лимфатических узлов, после чего пересеченные ребра фиксируют к грудине [Баженова А. П., 1963; Dahl-Iversen E. et al., 1963]. Такой вариант операции на­зывают “радикальная мастэктомия с удалением парастернальных лимфатических узлов”.

Радикальная мастэктомия с парастернальной лимфаденэкто­мией может быть выполнена при медиальной локализации опу­холи в молочной железе у больных с I, IIа и IIб стадиями ра­ка. При выявлении в процессе мастэктомии множественных под­мышечных метастазов (IIIb стадия) иссечение парастернальных лимфатических узлов нецелесообразно, так как не улучшает прогноз у таких больных.

Целесообразность выполнения расширенной мастэктомии обусловлена высокой частотой метастатического поражения па­растернальных лимфатических узлов, которое при медиальной и центральной локализации опухоли в молочной железе, без учета стадии рака, выявляют, по данным ряда авторов, у каж­дой третьей больной [Холдин С. А., Дымарскbй Л. Ю., 1975; Urban J., 1963], по данным МНИОИ им. П. А. Герцена, этот показатель ниже 18%, а изолированное поражение парастер­нальных узлов диагностировано у 7,3% больных.

Если при IIа стадии заболевания с медиальным расположе­нием опухоли в молочной железе расширенную мастэктомию по каким-либо причинам не производят, то в таких случаях целе­сообразно провести послеоперационное лучевое воздействие на парастернальную область—зону первого регионарного лимфа­тического барьера, а также на надключичные лимфатические узлы, которые в такой ситуации являются вторым лимфатиче­ским барьером. Доза облучения 40—15 Гр за 4—4,5 нед.

При IIб стадии рака молочной железы целесообразно про­водить предоперационную лучевую терапию и радикальную мастэктомию по Холстеду или мастэктомию по Пэйти. Модифи­цированная радикальная мастэктомия по Пэйти—Дисону отли­чается от мастэктомии по Холстеду тем, что при ней сохраняется большая грудная мышца. Основанием для ее сохранения яви­лось то обстоятельство, что эту мышцу редко прорастает опу­холь в начальных стадиях заболевания, чаще инвазия мышцы наблюдается при распространенной форме рака.

При сохранении мышцы мастэктомия менее травматична, ее выполняют с меньшей кровопотерей. Сохранение мышцы спо­собствует лучшему заживлению раны, приводит к лучшим кос­метическим и функциональным результатам. Показанием к опе­рации по Пэйти—Дисону являются не только начальная стадия рака, но и пожилой возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания, а также двусторонний, синхронный рак молочных желез, когда необходимо выполнить одномоментную двусторон­нюю радикальную мастэктомию с меньшей травмой для боль­ного.

Посредством лучевой терапии, которую проводят перед опе­ративным вмешательством, добиваются снижения биологическо­го потенциала опухоли за счет гибели наиболее анаплазированных клеток, которые, как правило, наиболее ранимы. Гибель анаплазированных, а также хорошо оксигенированных клеток обеспечивает снижение степени злокачественности опухоли. В связи с этим отрыв клеток во время операции и попадание их в лимфатические пути и кровеносные сосуды становится менее опасным в плане имплантации и дальнейшего развития рециди­ва и метастазов.

В задачи предоперационного облучения входят поврежден не до полной регрессии микродиссеминантов и микрометастазоа рака в зонах возможного субклинического распространения, девитализация наименее дифференцированных, наиболее аyаплазированных и агрессивных опухолевых клеток и инактивация радиорезистентных опухолевых клеток. Для решения этих задач достаточными являются дозы 40—46 Гр, подведенные за 4—5 нед.

В настоящее время изучается возможность облучения укруп­ненными фракциями с соответствующим уменьшением продол­жительности лечения. С учетом биологической эффективности ионизирующего излучения предложено несколько вариантов об­лучения укрупненными фракциями:

1) однократное облучение молочной железы и подмышечно­го лимфогенного коллектора в дозе 10 Гр;

2) молочную железу облучают по 6 Гр через день, суммар­ная доза 24 Гр за четыре фракции. Доза на подмышечную об­ласть 18 Гр за три фракции;

3) молочную железу облучают по 5 Гр, ежедневно суммар­ная доза 25 Гр, подмышечно-подключичную зону — по 4 Гр еже­дневно за шесть фракций, суммарная доза 24 Гр. В отличие от других схем ежедневная доза на молочную железу и подмы­шечно-подключичную зону подводится за 2 раза с интервалом между облучением 4—5 ч;

4) молочную железу и все зоны регионарного метастазирования облучают по 4 Гр ежедневно до суммарной дозы 20 Гр;

5) методика облучения та же, что и в варианте № 4, не до­полнительно опухоль в молочной железе облучают в тот же день пучком электронов в дозе 2 Гр.

При применении крупных фракций облучения суммарные до­зы по биологическому эффекту соответствуют 44—46 Гр класси­ческого фракционирования. Использование крупных фракций предусматривает уменьшение интервала между лучевой терапи­ей и оперативным вмешательством на молочной железе до 24— 72 ч.

Преимущества предоперационного облучения крупными фракциями заключаются в уменьшении продолжительности об­лучения и интервала между облучением и операцией, снижении частоты рецидивов и отдаленных метастазов, повышении 5-летней выживаемости больных, особенно при III6 стадии заболева­ния.

По данным Г. В. Голдобенко и соавт. (1979), при использо­вании методики укрупненного фракционирования дозы значи­тельно уменьшается продолжительность радикального лечения. В наблюдениях В. С. Даценко (1984) над большой группой больных (1362 человека) показано преимущество крупнофракционного метода облучения по сравнению с обычным на осно­вании данных о 10-летней выживаемости больных при всех ста­диях заболевания. Так, при крупном фракционировании более 10 лет жили 61,7% больных раком 116 стадии, а при обычном фракционировании—53,5%. У больных с заболеванием IIIa стадии эти показатели составляли соответственно 58 и 53,1%, при IIIb — 41,3 и 31,8%.

Сравнительные данные об эффективности пред- и послеопе­рационного облучения в комбинированном лечении операбельного рака молочной железы представлены во многих работах онкологических учреждений. По данным МНИОИ им. П.А.Гер­цена, местные рецидивы при предоперационном облучении воз­никали значительно реже, чем при послеоперационном—соот­ветственно у 3,3 и 10,5% больных. Пятилетняя выживаемость больных при предоперационном облучении была выше, чем при послеоперационном: во 116 стадии соответственно 81,2 и 68,9%, в Ilia 67,3 и 60%, в 1116—31,4 и 25%.

В настоящее время наиболее часто используют следующую методику предоперационной гамма-терапии: ежедневно облуча­ют всю молочную железу и зоны регионарного лимфооттока. Используют четыре поля: два тангенциальных на молочную же­лезу (внутреннее и наружное), одно фигурное на над-, подклю­чичную и подмышечную области и парастернальное. Разовая поглощенная доза в каждой зоне 2 Гр, сумарная доза 40—45 Гр.за 4—5 нед.

Сложная конфигурация облучаемых поверхностей при раке молочной железы требует тщательного выбора полей облуче­ния, точного соблюдения границ, адекватного направления пуч­ка, соблюдения ритма и доз облучения. В связи с этим до на­чала лучевого лечения необходимо сделать эскиз поперечного среза на уровне четвертого межреберья — Т_VIII и разметку полей.

Разметку полей производят в строго горизонтальном положе­нии больной на спине с отведенной под углом 90° верхней конечностью, согнутой в локтевом суставе. Наносят четыре ос­новные линии, определяющие границы полей:

1) по средней линии грудины от яремной вырезки до мечевидного отростка;

2) по верхнему краю II ребра до нижнего края подмышечной впадины;

3) по средней подкрыльцовой линии;

4) на 2 см ниже маммарной складки (рис. 22).

Молочную железу облучают с двух тангенциальных полей. Размеры их соответствуют размерам молочной железы, а углы наклонов определяют по срезу. Границы полей: внутренняя — на 5 см кнаружи от средней линии, наружная — средняя подмы­шечная линия, верхняя — верхний край II ребра (или нижняя граница надключично-подмышечного поля), нижняя — на 1—2 см ниже маммарной складки. Внутреннее и наружное поле разде­лены срединно-ключичной линией.

Для облучения регионарных зон приме­няют надключично-подключично - подмышеч­ное поле с наклоном пучка под углом 10° от горизонтальной и са­гиттальной плоскостей. Границы: внутренняя— на 1 см кнаружи от средней линии выше тиреокриковидного хря­ща, наружная — верх­няя часть плеча при отведенной руке, ниж­няя — верхний край II ребра с включением первого межреберья, верхняя — кривизна плеча с экранировани­ем головки плеча, вся надключичная область до середины шеи, вер­хушка подмышечной области. Парастернальное поле: верхняя граница — нижний край надключично - подмы­шечного поля, ниж­няя — область мечевид­ного отростка, внутрен­няя — средняя линия грудины, наружная — на 4—5 см кнаружи от средней линии грудины.

При использовании классического режима фракционирования до­зы из-за длительного облучения и послелучевого периода, необходимого для стихания местных лучевых реакций и восстановления общего состояния больных, увеличи­вается опасность прогрессирования процесса, так как отклады­вается выполнение основного этапа лечения — хирургического вмешательства. В связи с этим в последние годы в литературе появились сообщения о применении других методик предопера­ционной лучевой терапии.

Если при предполагаемой I или Па стадии лечение начато с мастэктомии, а при гистологическом исследовании операцион­ного препарата выявляют метастазы в одном или двух регионарных лимфатических узлах, что соответствует 116 стадии про­цесса (Tl, 2N1MO), а при трех и более пораженных узлах — IIIб стадии, то в послеоперационном периоде следует дополни­тельно проводить гамма-терапию.

Методика и принципы послеоперационной гамма-терапии и разметка полей облучения аналогичны таковым при предопе­рационном облучении. Грудную стенку облучают лишь в слу­чаях сомнительной абластики во время операции и при множе­ственных зачатках опухоли. Облучение тангенциальное, прово­дят его ежедневно. Разовая очаговая доза 2 Гр, в неделю 10Гр, суммарная доза 40—44 Гр. Послеоперационное облучение груд­ной стенки осуществляют по стихании воспалительных явлений примерно через 2—3 нед после операции, так как облучение при наличии воспалительных явлений чревато лучевыми поврежде­ниями.