Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Сущность обязательного и добровольного медицинского страхова­ния.

Читайте также:
  1. A1. Сущность и классификация организаций. Жизненный цикл организации и специфика управления на различных его этапах.
  2. III. Семинар. Тема 3. Общественная опасность психических больных и ее проявления. Принудительные меры медицинского характера в отношении психических больных.
  3. IV. Ордынское иго на Руси, его сущность и последствия.
  4. S53.Сущность психологических методов управления.
  5. А) Сущность техники
  6. Аграрная реформа Столыпина: причины, сущность и результаты
  7. Административный процесс: понятие и сущность
  8. Анализ земли необходим для того, чтобы определить природу, сущность и особенности дохода от экономической реализации этого фактора производства.
  9. Аудиторский контроль, его сущность и особенности
  10. Б) Сущность труда

Определение понятия «медицинское страхование»

В Российской Федерации получило признание социальное страхо­вание — система, гарантирующая гражданам право на труд, заработок и справедливое распределение общественного продукта, а также га­рантированную законом социальную защиту, возмещение убытков, оказание социальной помощи и услуг. Это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: бо­лезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников.

Медицинское страхование, являясь частью социального страхова­ния, представляется комплексом мероприятий по формированию (на­коплению) страховыми учреждениями финансовых средств (страхо­вых фондов) за счет денежных взносов предприятий, организаций, администраций территорий соответствующего уровня (обязательное страхование), личных средств граждан (добровольное страхование) с целью оплаты медицинской помощи.

В настоящее время в РФ функционирует два варианта медицинс­кого страхования:

обязательное медицинское страхование;

добровольное медицинское страхование.

Основой медицинского страхования является договор между стра­хователем и страховой медицинской организацией, которая обязует­ся организовать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества, или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования. Каж­дый гражданин, в отношении которого заключен договор обязатель­ного медицинского страхования или который заключил такой дого­вор самостоятельно (добровольное страхование), получает страховой медицинский полис, который находится у него на руках.

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получе­нии медицинской помощи. Программы ОМС составляются на феде­ральном и территориальном уровне и включают гарантированный минимум бесплатной для населения медицинской помощи. Террито­риальная программа государственных гарантий обеспечения населе­ния бесплатной медицинской помощью разрабатывается и пересмат­ривается ежегодно в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан РФ» и Постановлением правительства РФ «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Рос­сийской Федерации бесплатной медицинской помощью» от 26.10.1999 № 1194. Реализуется она на основе договоров, заключаемых между субъектами (участниками) ОМС.

Действующее законодательство предусматривает реализацию территориально-производственного принципа ОМС. Все жители каж­дого региона страны страхуются в своем регионе местной админист­рацией, если они не работают, и руководителями предприятий, если они работают. Сбор обязательных страховых взносов и оплату медицин­ской помощи, оказанной только в рамках законодательно установлен­ных базовой и территориальных программ, осуществляют Федеральный фонд и Территориальный фонд ОМС, являющиеся самостоятельными финансово-кредитными организациями.

В ОМС граждане фактически не участвуют в уплате страховых взносов. За них это делают либо руководители предприятий, где они работают, либо местная администрация, если они не работают. При этом страховые взносы как тех, так и других смешиваются в Террито­риальном фонде ОМС. Такая схема отвечает старым традициям, ког­да государство брало на себя всю ответственность за решение проблем медицинского обеспечения граждан, в том числе и финансовую.

Страховые медицинские организации оплачивают оказанные ме­дицинские услуги медицинским учреждениям при наличии у них ли­цензии на осуществление деятельности по программам медицинско­го страхования и прошедших аккредитацию. Лицензия подтверждает определенный минимально необходимый стандарт качества учрежде­ния Для его участия в медицинском страховании как исполнителя медицинских услуг. Процедура лицензирования основана на всесто­роннем анализе состояния учреждения, его кадров, материально-тех­нического обеспечения, работы. Лицензированию и аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собствен­ности. Лицензирование осуществляется органами исполнительной власти субъектов РФ. Для контроля качества работы специалистов проводится их аттестация и сертификация.

Лицензирование. Установление условий для осуществления опреде­ленных видов деятельности (например, выполнение массажа). Выда­ча государственного разрешения медицинскому учреждению на осу­ществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхова­ния. Для получения лицензии медицинское учреждение направляет в лицензионные органы соответствующие документы (заявление о вы­даче лицензии с указанием наименования учреждения, его организа­ционно-правовой формы, юридического адреса, номера расчетного счета и наименования обслуживающего банка; видов медицинской деятельности; срока действия лицензии и др.).

После изучения представленных документов и проведения, в случаев необходимости, экспертизы на местах лицензионный орган при­нимает решение о выдаче лицензии на срок не менее 3 лет. Учрежде­ния, получившие лицензию, имеют право на аккредитацию.

Аккредитация. Установление статуса ЛПУ на основе анализа мате­риально-технической базы, кадрового обеспечения, содержания лечебно-профилактической деятельности. Определение соответствия медицинских учреждений (организаций) установленным профессио­нальным стандартам. Целью аккредитации является защита интере­сов потребителя и обеспечение необходимого объема и качества ме­дицинской помощи и услуг в системе медицинского страхования. Поэтому аккредитация включает проведение предварительной аттес­тации врачей. Аккредитацию осуществляют комиссии, создаваемые из представителей местной администрации, органов управления здраво­охранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страхо­вых медицинских организаций. Процедура аккредитации определяет­ся комиссией и предусматривает изучение и соответствие предоставляемых медицинским учреждением услуг установленным стандартам. Результатом оценки профессиональных возможностей учреждения является предоставление ему одной из четырех категорий: третья, вторая, первая и высшая с выдачей сертификата государствен­ного образца. Сертификат выдается для заключения договора со стра­ховой медицинской организацией на срок не более пять лет.

Аттестация медицинских работников. Проводится на основании программ, разрабатываемых независимыми экспертами, согласован­ных с главными специалистами управления здравоохранения и утвер­жденными председателем органа управления здравоохранения и пред­седателем аттестационной комиссии.

В соответствии с Положением об аттестации, утвержденным при­казом М3 и МП России от 23.05.1995 № 131, уровень квалификации определяется по трем категориям: второй, первой и высшей. Вторая квалификационная категория может присваиваться медицинской се­стре, имеющей стаж работы по аттестуемой специальности не менее 3 лет, первая — 5 лет, высшая — 8 лет. Квалификационная категория по специальности может быть присвоена как по основной, так и по совмещаемой должности. Переаттестация на подтверждение катего­рии проводится каждые пять лет. Профессиональная компетентность и квалификация специалиста определяется по. результатам квалифи­кационного экзамена, который проводится аттестационной комисси­ей в виде собеседования или системы тестовых заданий. Специалис­там, успешно сдавшим экзамен, присваивается квалификационная категория и выдается удостоверение (сертификат) установленного об­разца.

Сертификация. Подтверждение соответствия оказания сестринских услуг алгоритмам манипуляций, стандартам (протоколам), инструк­циям с выдачей медицинской сестре сертификата.

Добровольное медицинское страхование

Осуществляется на основе своих программ и обеспечивает граж­данам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. Правовые основы добровольного ме­дицинского страхования, как коммерческого личного страхования, представлены в Законе «О медицинском страховании граждан в Рос­сийской Федерации» и Законе РФ «О страховании» от 27.11.1992 и следуют принципу эквивалентности. Здесь взносы страхователя соот­ветствуют объему предоставляемых ему услуг. Расходы на медицинс­кое обслуживание страхователь оплачивает сам, а уже затем, при не­качественном обслуживании, они компенсируются частной страховой организацией согласно принципу возмещения расходов. Тарифы на медицинские услуги устанавливаются по соглашению между страхо­вой медицинской организацией и предприятием, организацией, уч­реждением или лицом, предоставляющим эти услуги.

В современном добровольном медицинском страховании имеют­ся программы, в которые по выбору страхователя могут включаться такие элементы, как профилактическое страхование с целью оплаты профилактических и спортивно-оздоровительных услуг, страхование на случай реабилитации, стойкой и временной нетрудоспособности, страхование жизни.




Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 31 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав




lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.007 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав