Читайте также:
|
|
Определение понятия «медицинское страхование»
В Российской Федерации получило признание социальное страхование — система, гарантирующая гражданам право на труд, заработок и справедливое распределение общественного продукта, а также гарантированную законом социальную защиту, возмещение убытков, оказание социальной помощи и услуг. Это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников.
Медицинское страхование, являясь частью социального страхования, представляется комплексом мероприятий по формированию (накоплению) страховыми учреждениями финансовых средств (страховых фондов) за счет денежных взносов предприятий, организаций, администраций территорий соответствующего уровня (обязательное страхование), личных средств граждан (добровольное страхование) с целью оплаты медицинской помощи.
В настоящее время в РФ функционирует два варианта медицинского страхования:
обязательное медицинское страхование;
добровольное медицинское страхование.
Основой медицинского страхования является договор между страхователем и страховой медицинской организацией, которая обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества, или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно (добровольное страхование), получает страховой медицинский полис, который находится у него на руках.
Обязательное медицинское страхование (ОМС)
Обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской помощи. Программы ОМС составляются на федеральном и территориальном уровне и включают гарантированный минимум бесплатной для населения медицинской помощи. Территориальная программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью разрабатывается и пересматривается ежегодно в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан РФ» и Постановлением правительства РФ «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» от 26.10.1999 № 1194. Реализуется она на основе договоров, заключаемых между субъектами (участниками) ОМС.
Действующее законодательство предусматривает реализацию территориально-производственного принципа ОМС. Все жители каждого региона страны страхуются в своем регионе местной администрацией, если они не работают, и руководителями предприятий, если они работают. Сбор обязательных страховых взносов и оплату медицинской помощи, оказанной только в рамках законодательно установленных базовой и территориальных программ, осуществляют Федеральный фонд и Территориальный фонд ОМС, являющиеся самостоятельными финансово-кредитными организациями.
В ОМС граждане фактически не участвуют в уплате страховых взносов. За них это делают либо руководители предприятий, где они работают, либо местная администрация, если они не работают. При этом страховые взносы как тех, так и других смешиваются в Территориальном фонде ОМС. Такая схема отвечает старым традициям, когда государство брало на себя всю ответственность за решение проблем медицинского обеспечения граждан, в том числе и финансовую.
Страховые медицинские организации оплачивают оказанные медицинские услуги медицинским учреждениям при наличии у них лицензии на осуществление деятельности по программам медицинского страхования и прошедших аккредитацию. Лицензия подтверждает определенный минимально необходимый стандарт качества учреждения Для его участия в медицинском страховании как исполнителя медицинских услуг. Процедура лицензирования основана на всестороннем анализе состояния учреждения, его кадров, материально-технического обеспечения, работы. Лицензированию и аккредитации подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Лицензирование осуществляется органами исполнительной власти субъектов РФ. Для контроля качества работы специалистов проводится их аттестация и сертификация.
Лицензирование. Установление условий для осуществления определенных видов деятельности (например, выполнение массажа). Выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Для получения лицензии медицинское учреждение направляет в лицензионные органы соответствующие документы (заявление о выдаче лицензии с указанием наименования учреждения, его организационно-правовой формы, юридического адреса, номера расчетного счета и наименования обслуживающего банка; видов медицинской деятельности; срока действия лицензии и др.).
После изучения представленных документов и проведения, в случаев необходимости, экспертизы на местах лицензионный орган принимает решение о выдаче лицензии на срок не менее 3 лет. Учреждения, получившие лицензию, имеют право на аккредитацию.
Аккредитация. Установление статуса ЛПУ на основе анализа материально-технической базы, кадрового обеспечения, содержания лечебно-профилактической деятельности. Определение соответствия медицинских учреждений (организаций) установленным профессиональным стандартам. Целью аккредитации является защита интересов потребителя и обеспечение необходимого объема и качества медицинской помощи и услуг в системе медицинского страхования. Поэтому аккредитация включает проведение предварительной аттестации врачей. Аккредитацию осуществляют комиссии, создаваемые из представителей местной администрации, органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. Процедура аккредитации определяется комиссией и предусматривает изучение и соответствие предоставляемых медицинским учреждением услуг установленным стандартам. Результатом оценки профессиональных возможностей учреждения является предоставление ему одной из четырех категорий: третья, вторая, первая и высшая с выдачей сертификата государственного образца. Сертификат выдается для заключения договора со страховой медицинской организацией на срок не более пять лет.
Аттестация медицинских работников. Проводится на основании программ, разрабатываемых независимыми экспертами, согласованных с главными специалистами управления здравоохранения и утвержденными председателем органа управления здравоохранения и председателем аттестационной комиссии.
В соответствии с Положением об аттестации, утвержденным приказом М3 и МП России от 23.05.1995 № 131, уровень квалификации определяется по трем категориям: второй, первой и высшей. Вторая квалификационная категория может присваиваться медицинской сестре, имеющей стаж работы по аттестуемой специальности не менее 3 лет, первая — 5 лет, высшая — 8 лет. Квалификационная категория по специальности может быть присвоена как по основной, так и по совмещаемой должности. Переаттестация на подтверждение категории проводится каждые пять лет. Профессиональная компетентность и квалификация специалиста определяется по. результатам квалификационного экзамена, который проводится аттестационной комиссией в виде собеседования или системы тестовых заданий. Специалистам, успешно сдавшим экзамен, присваивается квалификационная категория и выдается удостоверение (сертификат) установленного образца.
Сертификация. Подтверждение соответствия оказания сестринских услуг алгоритмам манипуляций, стандартам (протоколам), инструкциям с выдачей медицинской сестре сертификата.
Добровольное медицинское страхование
Осуществляется на основе своих программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. Правовые основы добровольного медицинского страхования, как коммерческого личного страхования, представлены в Законе «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Законе РФ «О страховании» от 27.11.1992 и следуют принципу эквивалентности. Здесь взносы страхователя соответствуют объему предоставляемых ему услуг. Расходы на медицинское обслуживание страхователь оплачивает сам, а уже затем, при некачественном обслуживании, они компенсируются частной страховой организацией согласно принципу возмещения расходов. Тарифы на медицинские услуги устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.
В современном добровольном медицинском страховании имеются программы, в которые по выбору страхователя могут включаться такие элементы, как профилактическое страхование с целью оплаты профилактических и спортивно-оздоровительных услуг, страхование на случай реабилитации, стойкой и временной нетрудоспособности, страхование жизни.
Дата добавления: 2015-02-22; просмотров: 31 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |