Читайте также:
|
|
К.м.н. Е.Н. Калманова, д.м.н. З.Р. Айсанов
Кафедра госпитальной лечения РГМУ
НИИ пульмонологии Минздрава РФ, Москва
Хронические заболевания легких диагностируют поздно, так как выраженные синдромы болезни проявляются тогда, ежели функция дыхания уже существенно встревожена, и, поэтому, назначиваемая лечение уже не столь эффективна. Следовательно ранняя диагностика респираторных отступлений при болезнях легких - чрезвычайно актуальная проблема. Выявление и оценка выраженности тех или других отступлений функции внешнего дыхания (ФВД) дозволяет поднять диагностический влияние на качественно новый ряд и более адекватно оценить увесистость болезни.
Основные методы анализирования ФВД
• спирометрия;
• пневмотахометрия;
• бодиплетизмография;
• анализирование легочной диффузии;
• измерение растяжимости легких;
• эргоспирометрия;
• непрямая калориметрия.
Ежели первые два метода могут считаться скрининговыми и обязательными ради употребления во всех фармакологических учреждениях, осуществляющих наблюдение, терапию и реабилитацию легочных пациенток, то следующие три (бодиплетизмография, анализирование диффузионной способности и растяжимости легких) бывают более углубленными и дорогостоящими методами. Что же касается эргоспирометрии и непрямой калориметрии, то это довольно сложные методы, какие пока не употребляются широко и каким к тому же единственно предстоит войти в будничную больничную практику.
Современные функциональные методы дозволяют оценивать такие характеристики респираторной функции, как бронхиальная проводимость, воздухонаполненность, эластические атрибуты, диффузионная способность и респираторная мышечная функция. Хотя функциональных методов без контроля больничной картины и отдельных данных мало ради первичной введении нозологического диагноза, они безусловно нужны легочным пациенткам ради оценки иных симптомов отступления ФВД, максимально распространенные из каких рассматриваются далее.
Отступление бронхиальной проводимости
Критерии бронхиальной обструкции
Сбавление просвета бронхиального дерева, проявляющееся ограничением воздушного потока - максимально важное функциональное проявление легочных болезней. Общепринятые методы регистрации бронхиальной обструкции - спирометрия и пневмотахометрия с выполнением форсированного экспираторного маневра, коли затем полного вдоха больной делает наибольше мгновенный и полный выдох.
Основным критерием, позволяющим говорить об том, что у клиента обладает место хроническое ограничение воздушного потока (бронхиальная обструкция), составляет сбавление объема форсированного выдоха после 1-ю секунду (ОФВ1) пред ряда, имеющего менее 70% от должных величин. Совмещая высокой воспроизводимостью при правильном выполнении маневра, сей показатель дозволяет документально зарегистрировать у клиента наличие обструкции и в дальнейшем мониторировать положение бронхиальной проводимости и ее вариабельность. Бронхиальная обструкция считается хронической, ежели она регистрируется не менее 3 раз в течение 1 года, несмотря на проводимую лечение.
Крайне важной проблемой составляет ранняя диагностика преимущественного поражения мелких бронхов диаметром менее 2-3 мм (Morrell N.W. et al, 1994), характерного ради дебюта хронической обструктивной инфекции легких (ХОБЛ). Оно весьма длительно не проявляется при спирометрии и при бодиплетизмографическом измерении сопротивления дыхательных маршрутов. В этом эпизоде более эффективным показало себя анализирование парциальной кривой поток-объем [1]. Отдельной метод, какой дозволяет зарегистрировать поражение мелких бронхов, - назначение внутригрудного компрессионного объема (Vcomp). Последний имеет той порцией внутрилегочного объема воздуха, какая на основании отступления проводимости мелких бронхов во время форсированного экспираторного маневра подвергается компрессии. Vcomp назначивается как разница промеж изменением легочного объема и интегрированным ротовым потоком.
Обратимость обструкции
Выявить отступление бронхиальной проводимости, назначить ее увесистость и преимущественные ряды поражения - это стартовый этап в программе введения функционального диагноза при обструктивных болезнях. Следующим шагом составляет описание стадии обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих лекарств.
Ради ответа на вопрос об том, имеет ли данная обструкция особенно обратимой или необратимой, обыкновенно употребляют пробы с ингаляционными бронходилататорами и исследуют их действие на показатели кривой поток-объем, главным образом на ОФВ1. Динамика форсированных экспираторных потоков на разных рядах форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) не может являться критерием обратимости, так как сама ФЖЕЛ, по отношению к какой рассчитываются эти потоки, изменяется при повторных тестах. В связи с этим особые показатели кривой поток-объем (за вычетом ОФВ1), бывающие в основном производными и расчетными от ФЖЕЛ, не советуется применять ради оценки обратимости обструкции.
При обследовании конкретного больного надо помнить, что обратимость обструкции - величина вариабельная и у одного и того же клиента может являться различной в промежутки времени обострения и ремиссии болезни.
Бронходилатационный ответ на медикамент зависит от его медикаментозной группы, маршруты постановки и техники ингаляции. Факторами, действующими на бронходилатационный ответ, к тому же бывают определенная часть; время, прошедшее потом ингаляции; бронхиальная лабильность во время анализирования; положение легочной функции; воспроизводимость сравниваемых показателей; погрешности анализирования.
Хотя назначение обратимости бронхиальной обструкции и считается рутинным анализированием ради проведения дифференциального диагноза среди бронхиальной астмой (БА) и ХОБЛ, тем не менее в нашей стране накануне этих пор отсутствуют общепринятые национальные стандарты по выполнению сей процессы. В связи с этим в настоящее время приходится ориентироваться на документы и стандарты максимально авторитетных и признанных в мире респираторных научных сообществ.
Поскольку БА в официальных документах функционально назначается как исключительно обратимая обструкция, а ХОБЛ - как исключительно необратимое или частично обратимое отступление бронхиальной проводимости, то на первый план при назначении и больничном документировании обратимости обструкции выходят три фактора достоверности исходов проведения теста на обратимость:
1) выбор назначаемого изделия и порции;
2) достижение критериев воспроизводимости как исходного, так и повторного теста;
3) способ расчета бронходилатационного ответа.
Выбор назначаемого медикамента и части
Рабочая группа Ассоциации голландских специалистов по легочным болезням в 1992 граммов. утвердила стандарты ради проведения бронходилатационных тестов [2]. В соответствии с этим документом в качестве бронходилатационных агентов при проведении тестов у великовозрастных советуется определять:
• b2-агонисты короткого процедуры (сальбутамол - накануне 800 микрограмм., тербуталин - предварительно 1000 микрограмм.) с измерением бронходилатационного ответа сквозь 15 мин;
• антихолинергические лекарства (ипратропиума бромид предварительно 80 микрограмм.) с измерением бронходилатационного ответа чрез 30-45 мин.
Эксперты Британского торакального общества выработали рекомендации ради проведения бронходилатационных тестов с применением небулайзеров. При их осуществлении определяют более возвышенные порции лекарств: повторные анализирования вытекает проводить сквозь 15 мин потом ингаляции 2,5-5 миллигр. сальбутамола или 5-10 миллигр. тербуталина или же сквозь 30 мин затем ингаляции 500 микрограмм. ипратропиума бромида.
Во уклонение искажения исходов и ради правильного выполнения бронходилатационного теста нужно отменить проводимую лечение в соответствии с фармакокинетическими атрибутами берущегося лекарства (b2-агонисты короткого процедуры - затем 6 ч накануне старта теста, долго влияющие b2-агонисты - потом 12 ч, пролонгированные теофиллины - затем 24 ч).
Достижение критериев воспроизводимости
Анализирование считается воспроизводимым и завершенным, когда больному удается выполнить три технически правильных попытки, при каких разница среди максимальными и минимальными показателями ОФВ1 и ФЖЕЛ не превышает 5%.
Способ расчета бронходилатационного ответа
Нет единого взгляда на интерпретацию исходов анализирования обратимости бронхиальной обструкции на основании различия средств математического расчета [3].
Максимально простой способ - измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ1 в миллилитров [DОФВ1абс(миллилитр) = ОФВ1дилат(миллил.) - ОФВ1исх(миллилитров)]. Однако сей способ не дозволяет судить об стадии относительного исправления бронхиальной проводимости, так как не учитываются величины ни исходного, ни достигнутого показателя по отношению к должному. В высшей степени распространен метод измерения обратимости отношением безусловного прироста показателя ОФВ1, выраженного в процентах к исходному [DОФВ1исх %]:
DОФВ1 исх.(%) = ((ОФВ1дилат(миллил.) - ОФВ1исх(миллилитр))/ОФВ1исх) х 100%
Но такая методика измерения может привести к тому, что незначительный безусловный прирост будет в исходе давать возвышенный процент увеличения в том инциденте, коль у клиента исходно низкий показатель ОФВ1. Существуют таки способ измерения стадии бронходилатационного ответа в процентах по отношению к должному ОФВ1 [DОФВ1должн %]:
DОФВ1 должн(%)= ((ОФВ1дилат(миллил.) - ОФВ1исх(миллилитров))/ОФВ1должн) x100%
где ОФВ1исх - исходный параметр, ОФВ1дилат - показатель потом бронходилатационной пробы, ОФВ1должн - должный параметр.
Выбор употребляемого индекса обратимости вынужден зависеть от больничной ситуации и конкретной причины, в связи с какой исследуется обратимость. Однако применение показателя обратимости, в меньшей стадии зависящего от исходных параметров, дозволяет осуществлять более корректный сравнительный анализ данных различных исследователей и лабораторий (Kerrebijn,1991; J. Van Noord и соавт., 1994). Несмотря на многообразие средств расчета бронходилатационного ответа, в большинстве инцидентов официальные рекомендации по этому вопросу предлагают способ расчета прироста по отношению к должным величинам ОФВ1.
Достоверный броходилатационный ответ по своему значению вынужден превышать спонтанную вариабельность, а еще воздействию на бронхолитики, отмечаемую у здоровых лиц. Следовательно величина прироста ОФВ1, равная или превышающая 15% от должного, признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа. При получении такого прироста бронхиальная обструкция документируется как обратимая.
Бронхоконстрикторный тест
Также одной важной имеющей функционального диагноза и дифференциально-диагностическим критерием ХОБЛ и БА составляет стадия нестабильности дыхательных маршрутов, т.е. выраженность ответа на разные экзо- и эндогенные стимулы. Бронхиальная гиперреактивность, характерная ради БА, хотя и назначается как неспецифическая, тем не менее, факторы, зовущие ее, носят вполне конкретный специфический характер. Они условно могут являться разделены на три основные группы: 1) агенты, зовущие бронхоспазм посредством прямого реакции на гладкую мускулатуру (к примеру, метахолин и гистамин); 2) факторы, воздействующие непрямое реакция потом счет высвобождения медикаментозно инициативных материалов из секретирующих клеток, к примеру, тучных (физические гипер- и гипоосмолярные стимулы) и немиелинизированных сенсорных нейронов (брадикинин, двуокись серы); 3) факторы, владеющие прямым и непрямым механизмом процедуры.
Ради выявления бронхиальной гиперреактивности применяется провокационный или бронхоконстрикторный тест (“challenge test”). В качестве бронхоконстрикторного агента при проведении тестов могут выступать медикаментозные агенты (метахолин и гистамин), физические факторы (нагрузка, холодный воздух и др.) или сенситизирующие агенты (аллергены, профессиональные вредности). Выбор бронхоконстрикторного стимула назначивается конкретной целью анализирования. Ради проведения больничных и эпидемиологических анализирований лечебные агенты (метахолин и гистамин) имеют оптимальным выбором.
При выполнении методики во главу угла вынуждены ставиться безопасность и устойчивость теста. Следовательно точную порцию или насыщенность провокационного агента надо знать не лишь ради соблюдения методической точности, но и во уклонение передозировки, способной вызвать грузный бронхоспазм. Стандартизация техники выполнения анализирования дозволяет не исключительно получать воспроизводимые итоги внутри лаборатории, но и сравнивать данные разных лабораторий промеж собой при проведении многоцентровых анализирований. Таким образом, проблема стандартизации и воспроизводимости сих методов - это проблема не исключительно методическая, но и больничная, так как от них в значительной стадии зависит безопасность обследуемого клиента. При правильном проведении с контролем наказаний и воспрещений провокационные тесты достаточно безопасны ради клиента.
Серийные анализирования
Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, имеет мониторирование ОФВ1 - многолетнее повторное спирометрическое измерение сего показателя. В зрелом промежутке времени в норме обозначается ежегодное падение ОФВ1 в пределах 30 миллил. в год. Проведенные в различных странах крупные эпидемиологические анализирования позволили установить, что ради пациентов ХОБЛ характерно ежегодное падение показателя ОФВ1 более 50 миллилитр в год [4], в то время как ради здоровых лиц и астматиков сей показатель не превышает 30 миллил..
Изменение структуры статических объемов и эластических атрибутов легких
Бронхиальная проводимость характеризует единственно один, хотя и неимоверно важный элемент респираторной функции. Бронхиальная обструкция в свою очередь может приводить к изменению воздухонаполненности (или структуры статических объемов) в грань гипервоздушности легких. Основным проявлением гипервоздушности легких или нарастания их воздухонаполненности бывает усиление общей емкости легких (ОЕЛ), полученной при бодиплетизмографическом анализировании или методом разведения газов.
Один из механизмов увеличения общей емкости легких при ХОБЛ - уменьшение сжатия эластической отдачи по отношению к соответствующему легочному объему. В основе образования симптома гипервоздушности легких лежит таки один в высшей степени важный механизм. Увеличение легочного объема помогает растяжению дыхательных маршрутов и, поэтому, нарастанию их проводимости. Таким образом, возрастание функциональной остаточной емкости легких представляет собой своего рода компенсаторный механизм, направленный на растяжение и повышение внутреннего просвета бронхов. Однако подобная компенсация идет в ущерб эффективности работы респираторных мышц в силу неблагоприятного соотношения сила-длина. Гипервоздушность средней стадии выраженности приводит к сокращению общей работы дыхания, так как при незначительном увеличении работы вдоха совмещает место существенное отбавление экспираторного вязкостного элемента [5].
Анатомически замены паренхимы легких при эмфиземе (расширение воздушных пространств дистальнее терминальных респираторных бронхиол, деструкция альвеолярных стенок) функционально проявляются изменением эластических атрибутов легочной материи - увеличением статической растяжимости. Обозначается изменение формы и угла наклона петли сжатие-объем.
При рестриктивных легочных болезнях, напротив, проистекает изменение структуры легочных объемов в грань сбавления общей емкости легких. Это проистекает, главным образом, после счет сокращения жизненной емкости легких. Эти замены сопровождаются отбавлением растяжимости легочной материи.
Отступление диффузионной способности легких
Измерение диффузионной способности у клиентов легочными болезнями обыкновенно выполняется на втором этапе оценки ФВД потом выполнения форсированных спирометрии или пневмотахометрии и назначения структуры статических объемов. Анализирование диффузии употребляется у клиенток рестриктивными и обструктивными болезнями, главным образом, ради диагностики эмфиземы или фиброза легочной паренхимы [6, 7].
При эмфиземе показатели диффузионной способности легких - DLCO и ее отношения к альвеолярному объему DLCO/Va сокращены, главным образом в силу деструкции альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь газообмена. Однако сокращение диффузионной способности легких на единицу объема (DLCO/Va) (т.е. площади альвеолокапиллярной мембраны) может являться компенсировано возрастанием общей емкости легких (Standartization of lung function tests, 1993). Ради диагностики эмфиземы анализирование DLCO показало себя более информативным, чем описание легочной растяжимости [8], а по способности к регистрации стартовых патологических замен легочной паренхимы данный метод сопоставим по восприимчивости с компьютерной томографией [9, 10].
У злостных курильщиков, имеющих основную массу клиентах ХОБЛ, и у клиентов, подвергающихся профессиональному влиянию окиси углерода на рабочем местечке, обозначается остаточное напряжение СО в смешанной артериальной крови, что может привести к ложно заниженным значениям DLCO и его элементов [11].
Расправление легких при гипервоздушности приводит к растяжению альвеолярно-капиллярной мембраны, уплощению капилляров альвеол и возрастанию диаметра “угловых сосудов” промеж альвеолами. В итоге общая диффузионная способность легких и диффузионная способность самой альвеолокапиллярной мембраны возрастают с объемом легких, но соотношение DLCO/Va и объем крови в капиллярах (Qc) убавляются. Подобный эффект легочного обьема на DLCO и DLCO/VA может приводить к неправильной интерпретации исходов анализирования при эмфиземе.
При рестриктивных легочных болезнях характерно значительное убавление диффузионной способности легких (DLCO). Отношение DLCO/Va может являться отбавлено в меньшей стадии по поводу синхронного значительного убавления объема легких.
Отступление физической работоспособности
В ежедневной работе медик-клиницист сталкивается с проблемой, коли, несмотря на скурпулезно проведенные лабораторное и инструментальное анализирование с оценкой функции внешнего дыхания в покое, является трудно назначить общее функциональное положение клиента, вероятность его возвращения к привычному быту и прежним профессиональным обязанностям и определить ему оптимальный реабилитационный порядок [12]. Не считая того, не всегда есть вероятность адекватно оценить эффективность проводимой лечения. К примеру, при проведении бронхолитической лечения эпизодически субъективная оценка не совпадает с объективно выявленным бронходилатационным эффектом, а к тому же не во всех прецедентах удается выявить скрытое кардиотоксическое влияние лекарства, какое проявляется в чрезмерном усилении ЧСС и электрокардиографических заменах во время нагрузки.
Предложенные на сегодняшний день подходы к назначению функционального класса легочных клиентов не учитывают таких важных факторов, как способность больного к выполнению физической нагрузки и метаболический ответ на нее, анализирование каких дозволило бы во многих эпизодах более точно оценить функциональное положение больного и выявить тонкие механизмы ограничения физической работоспособности, скрытые от доктора и исследователя при обыкновенных анализах в положении покоя.
По причине того, что легочные болезни сопровождаются отбавлением физической работоспособности и потребления кислорода [13, 14], роль нагрузочных тестов при проведении функциональных анализирований все более возрастает. За вычетом того, с всяким годом возрастает количество клиентах легочной патологией с сопутствующими сердечно-сосудистыми болезнями. И в сих инцидентах требуется назначить долевое участие респираторного и циркуляторного элемента в ограничении физической работоспособности, в соответствии с этим брать индивидуальное решение об проводимой лечения и оценивать ее эффективность. Анализирование во время физической нагрузки, моделируя стресс, может предоставить ценную информацию о адаптационных возможностях кардиореспираторной системы и тем самым дозволить во многих происшествиях получить дополнительные данные о основном механизме появления одышки (диспноэ), появление какой эпизодически трудно установить при проведении анализирований в положении покоя, характере замен параметров вентиляции и конкретных метаболических обстоятельствах появления диспноэ у того или другого пациента [15, 16].
Эргоспирометрическое иследование дозволяет назначить участие иных элементов респираторной функции в ограничении физической деятельности. Однако ради формирования более полного представления об функциональном положении клиента и формулирования развернутого и подробного функционального диагноза пациента при легочной патологии нужно ответить на следующие вопросы:
1) Проявляются ли во время нагрузки которые-либо отступления респираторной функции, не выявляемые в покое?
2) Играют ли выявленные замены которую-либо роль в ограничении физической деятельности?
3) Которой из элементов респираторной функции играет первостепенную роль в ограничении физической деятельности?
Ответы на эти вопросы дозволят выявить скрытые отступления респираторной функции и назначить, в которой мере эти отступления могут действовать на качество жизни клиента.
Функциональная диагностика легочных болезней - это бурно развивающаяся территория, рысью внедряющая самые последние технологические достижения. Общая тенденция современной медицины - скурпулезное протоколирование и наиболее точный функциональный диагноз - приобретает при ведении клиентах обструктивными легочными болезнями все большее значение. У сей категории больных одной из основных целей проведения любых терапевтических и реабилитационных мероприятий составляет нарастание функциональных вероятностей клиента к перенесению обыденных физических нагрузок, связанных с профессиональной активностью и бытом, исправление качества жизни.
Литература
1. Garyard P., Orehek J., Grimaud C., Charpin C. Bronchoconstrictor effects of deep inspiration in patients with asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1975;111: 433-9.
2. Brand P., Quanjer P.H., Postma D.S. et al. and the Dutch Chronic Non-Specific Lung Disease (CNSLD) Study Group. Thorax 1992; 47: 429-36.
3. Van Noord J.A., Smeets J., Clement J. et al. Assessment of reversibility of airflow obstruction. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150 (2): 551-4.
4. Siafakas N.M., Vermeire P., Pride N.B. et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A consensus statement of the European Respiratory Society (ERS). Eur. Resp. J.1995; 8: 1398-420.
5. Wheatley J.R., West S., Cala S.J., Engel L.A. The effect of hyperinflation on respiratory muscle work in acute induced asthma. Eur. Respir.J. 1990, 3: 625-32.
6. Gelb A.F., Schein M., Kuei J., Tashkin D.P., Muller N.L., Hogg-J.C., Epstein J.D., Zamel N. Limited contribution of emphysema in advanced chronic obstructive pulmonary disease. Am.Rev.Respir. Dis. 1993; 147 (5): 1157-61.
7. Morrell N.W., Wignall B.K., Biggs T., Seed W.A. Collateral ventilation and gas exchange in emphysema. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150 (3): 635-41.
8. Morrison N.J., Abboud R.T., Ramadan F. et al. Comparison of single breath carbon monoxide diffusion capacity and pressure-volume curves in detecting emphysema. Am. Rev. Respir. Dis. 1989; 139: 1179-87.
9. Gould G.A., Redpath A.T., Ryan M. et al. Parenchymal emphysema measured by CT lung density correlates with lung function in patients with bullous disease. Eur. Respir. J. 1993; 6 (5): 698-704.
10. Stern E.J., Webb W.R., Gamsu G. Dynamic quantitative computed tomography. A predictor of pulmonary function in obstructive lung diseases. Invest. Radiol. 1994; 29 (5): 564-9.
11. Knudson R.J., Kaltenborn W.T., Burrows B. The effects of cigarette smoking and smoking cessation on the carbon monoxide diffusion capacity of the lung in asymptomatic subjects. Am. Rev. Respir. Dis. 1989; 140: 645-51.
12. Folgering H., Van-Herwaarden C. Pulmonary rehabilitation in asthma and COPD, physiological basics. Respir. Med. 1993; 87 (Suppl B): 41-4.
13. Carter R., Nicotra B., Blevins W., Holiday D. Altered exercise gas exchange and cardiac function in patients with mild chronic obstructive pulmonary disease. Chest. 1993; 103 (3): 745-50.
14. Wegner R.E., Jorres R.A., Kirsten D.K., Magnussen H. Factor analysis of exercise capacity, dyspnoea ratings and lung function in patients with severe COPD. Eur. Respir.J. 1994; 7 (4): 725-9.
15. Ross R. Interpreting Exercise Tests. Houston, CSI Software, 1989; 243.
16. O’Donnell D.E. Breathlessness in patients with chronic airflow limitation. Mechanisms and management. Chest. 1994; 106(3): 904-12.
Приложения к статье
Дата добавления: 2015-02-16; просмотров: 84 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |
<== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
Основные принципы ХТ | | | Аналитический марксизм сегодня |