Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Б) Лечение абсцедирующего, флегмонозного и гангренозного мастита

При всех деструктивных формах масти­та показано хирургическое лечение.

При абсцеднрующем мастите разрез длиной 5-6 см производят в месте флюктуа­ции или наибольшей болезненности в ради-арном направлении, не доходя до ареолы по крайней мере на 1 см (в противном случае возможна лакторрея, некрозы соска) Рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. Введенным в полость гнойника пальцем следует разде­лить все имеющиеся тяжи и перемычки. При затруднении опорожнения гнойника из одно­го разреза надо сделать второй радиарный разрез — контрапертуру. После освобожде­ния от гноя в полость следует ввести резино­вый или хлорвиниловый дренаж, тампоны. В послеоперационном периоде проводится местное и общее лечение в соответствии с принципами лечения гнойной раны.

В ряде случаев при ограниченных про­цессах в молочной железе возможно иссече-ние гнойника в пределах здоровых тканей и наложение глухого шва, а также ушивание раны с проточно-промывным дренированием, что ус­коряет излечение. Однако подобные методы лечения должны приме­няться только в специализированных учреждениях (опасно прогресси-рование процесса).

При ретромаммарной локализации гнойника выполняют разрез под молочной железой по Барденгейеру, а при субареолярной — параарео-лярный разрез

Склонность к рецидивам и прогрессированию гнойного процесса в мо­лочной железе требует тщательного выполнения операции, обязательного вскрытия всех гнойников и инфильтратов в железе, полной некрэктомии и проведения рационального дренирования.

При флегмонозном мастите разрезы выполняются по тем же прави­лам, но дополнительно необходимо выполнить широкую некрэктомию.

Развитие гангрены молочной железы, наблюдающееся довольно ред­ко, является показанием к широкой некрэктомии, а иногда и к ампута­ции железы, так как только эти вмешательства позволяют спасти жизнь пациентки.

При хроническом мастите воспалительный инфильтрат удаляют в пре­делах здоровых тканей, выполняя секторальную резекцию молочной же­лезы. Рану зашивают наглухо, с оставлением на сутки выпускника из пер­чаточной резины.

Из общих методов лечения применяется антибиотикотерапия, дезин-токсикационная терапия (включая переливание плазмы и крови), а в осо­бо тяжелых случаях методы экстракорпоральной детоксикации и имму-нокоррекция.

Определение группы крови системы АВО с помощью моноклональных ангател анти-А и анти-В (целиклоны анти-А и анти-В). Целиклоны ан-ти-А и анти-В применяются для определения группы крови человека системы АВО взамен стандартных изогемагглютинирующих сывороток путем выявления антигенов А и В в эритроцитах стандартными антите­лами, содержащимися в целиклонах.

Моноклональные антитела анти-А и анти-В продуцируются двумя различными гибрвдомами, полученными в результате слияния мышечных антателообразующих В-лимфоцитов с клетками мышиной миеломы. Названные целиклоны представляют разведенную асцитическую жид­кость мышей — носителей гибридомы, содержащую иммуноглобулин М против антигенов А и В. Целиклоны дают более быструю и более выраженную реакцию агглютинации, чем стандартные АВО-сыворот-ки. При использовании целиклонов исключается передача вируса ге­патита и ВИЧ.

Определяют группу крови при температуре от 15 до 25 °С. На фар­форовую пластину или маркированную тарелку наносят по одной большой капле целиклонов анти-А и анти-В, рядом наносят каплю исследуемой крови в 10 раз меньшего размера и смешивают отдельными палочками или уголками предметных стекол. Пластинку слегка покачивают и на­блюдают за реакцией в течение 2,5 мин. Реакция обычно наступает впервые 3—5 с и проявляется образованием мелких красных агрегатов, а затем хлопьев. Возможны следующие варианты реакции агглютинации.

1. Агглютинация отсутствует с целиклонами анти-А и анга-В — кровь не содержит агглютиногенов А и В — исследуемая кровь группы 1(0) (рис. 38, см. цв. вкл.).

2. Агглютинация наблюдается с целиклонами анти-А, эритроциты исследуемой крови содержат агглюпшоген А — исследуемая кровь группы ЩА).

3. Агглютинация наблюдается с целиклоном анти-В. Эритроциты исследуемой крови содержат агглютиноген В — исследуемая кровь группы П(В).

4. Агглютинация наблюдается с целиклонами анти-А и анти-В. Эрит­роциты содержат агглютиногены А и В — исследуемая кровь группы IV(AB) (табл. 2).

При наличии реакции агглютинации с целиклонами анти-А и ан­ти-В [группа крови IV(AB)] для исключения неспецифической агглю­тинации производят дополнительное контрольное исследование с изо­тоническим раствором хлорида натрия. Большую каплю (0,1 мл) изо-гонического раствора смешивают с маленькой (0,01 мл) каплей иссле- щрмои крови. Отсутствие агглютинации подтверждает принадлежность исследуемой крови к IV(AB) группе. При наличии агглютинации про-мщят определение группы крови с использованием отмытых стандарт- шк эритроцитов.

Целиклоны анти-А и анти-В Ёыпускаются в жидком виде в ампулах •и флаконах, жидкость окрашена в красный (анти-А) и синий (анти- В) цвет. Хранят их в холодильнике при темпера1уре 2—8 °С. Срок хра­нения 2 года.

Определение группы крови системы АВО по стандартным отмытым фпроцитам с известной групповой принадлежностью. Из вены больно-~*э берут 3—4 мл крови в пробирку и центрифугируют. На тарелку, люделенную на секторы, наносят соответственно надписям по капле зыворотки, к которой добавляют каплю стандартных эритроцитов, в 5 заз меньше капли исследуемой сыворотки, перемешивают капли углом зщрешетного стекла, покачивают тарелку в течение 3 мин, затем добав-лврг по капле изотонического раствора хлорида натрия, продолжают шнпивать покачиванием и через 5 мин оценивают результаты. Возможны & юрианта реакции агглютинации.

I. Агглютинация отсутствует с эритроцитами 1(0) группы и опре-жжяется с эритроцитами ЩА) и Ш(В) групп — исследуемая кровь 1(0)

ТРЩПЫ.

2. Агглютинация отсутствует с эритроцитами 1(0) и ЩА) групп и с эритроцитами Ш(В) группы — исследуемая кровь И(А)

3. Агглютинация отсутствует с эритроцитами 1(0) и Ш(В) групп и яется с эритроцитами ЩА) группы — исследуемая кровь Ш(В)

4.Аглютинация отсутствует с эритроцитами I(о) II(A) III(B)- кровь IV(AB)

Для онкологического анамнеза характерно непрерывное нарастание симптомов. Анамнез заболевания чаще бывает коротким, но следует учитывать, что при развитии злокачественной опухоли на фоне хро­нического воспалительного процесса или доброкачественной опухоли анамнез может быть многолетним.

О&ьективное обследование основывается на обычных методах кли­нического изучения больного — осмотре, пальпации, аускультации.

Врачи прошлых лет особое внимание уделяли внешнему виду боль­ного, по которому пытались выявить причину заболевания и даже ука­зывали место локализации опухоли, но это касалось прежде всего за­пущенных форм рака. Важно отметить, что именно в начальных ста­диях роста злокачественной опухоли отсутствуют клинические прояв­ления заболевания. Более того, определенное число больных может иметь внешне здоровый вид и нормальную или даже превышающую нормальную массу тела.

При объективном обследовании больных с предопухолевыми забо­леваниями имеют значение определенные синдромы.

Среди всех предопухолевых процессов наиболее распознаваемы диф­фузные и очаговые предопухолевые разрастания эпителия кожи и ели-1 зистых оболочек — так называемый синдром плюс-ткань. Эти! пролиферативные изменения могут определяться и визуально, и с по-| мощью оптических приборов.

Типичными примерами являются лейкоплакия (белые пятна), раз-1 растание покровного эпителия слизистых оболочек, при этом пальпа-1 торно изменений не определяется; изменения в размерах различных доб­рокачественных образований кожи (папилломы, полипы, родимые пятна), их консистенции и цвета. Различные старческие дискератозы также могут быть источником роста опухоли.

Синдром патологических выделений (кровянистые выделения или кровотечения) может наблюдаться при опухолях, осо­бенно при запущенных стадиях рака. Любое кровотечение не исклю­чает наличие рака и вызывает необходимость произвести инструмен­тальное или лабораторное исследование. Примесь крови в выделени­ях — частый признак злокачественной опухоли.

Синдром нарушения функции обусловлен анатомически­ми и функциональными нарушениями органа, пораженного опухолью. Внутриорганно растущие опухоли рано вызывают симптомы непрохо­димости, особенно небольших по объему органов, например пораже­ние большого сосочка двенадцатиперстной кишки ведет к быстрому развитию желтухи. Вместе с тем при росте опухоли в просвет объем­ных органов, например толстой кишки, явления непроходимости возникают при далеко зашедшем патологическом процессе.

При оценке функционального состояния органа, пораженного опу­холью, следует рассматривать как нарушения функции органа, так и функциональные проявления самой опухоли. Так, часто имеет место гипофункция органа (например, снижение секреторной деятельности желудка), а общие клинические проявления в виде интоксикации могут быть следствием гормональной активности опухолевой ткани.

Стадия возбуждения (П). В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операци­онного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, ар­териальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление брон­хиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя. В этот период необходимо про­должать насыщение организма наркотическим средством для углубле­ния наркоза. Длительность стадии зависит от состояния больного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7—15 мин.

Абсцесс (гнойник) (abscessus) — отграниченное скоплениг различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления и образования полости в отличие от эмпиемы, при которой скоп и \ происходит в естественных полостях тела и полых органах. Этиология и патогенез. Возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки в виде монокультуры или в ассоциации с другими Микробами — кишечной палочкой, стрептококком, бактеровдами и др. и Возбудитель инфекции чаще всего проникает извне (экзогенная ин­фекция), хотя имеют место и случаи эндогенной инфекции — проник­новение ее из соседних или отдаленных органов, метастатические абс­цессы при сепсисе. Причиной абсцесса может быть введение в ткани концентрированных растворов лекарственных веществ — 25% раствора сульфата магния, 24% раствора кордиамина, 50% раствора анальгина и др. Развивающееся гнойное воспаление приводит к расплавлению тканей и иногда к некрозу и отторжению омертвевших тканей — секвестрации. (Секвестры могут подвергаться в дальнейшем ферментативному расплав­лению.

Форма полости абсцесса может быть как простой округлой, так и сложной с многочисленными карманами. Стенки абсцесса вначале покрыты гнойно-фибринозными наложениями и обрывками некроти-шированных тканей. Затем по периферии абсцесса развивается зона нпспаления, что приводит к формированию пиогенной мембраны, "иразованной соединительной тканью.

Возникшие в результате гнойного или асептического воспаления аб-гцсссы имеют различный исход: спонтанное вскрытие с прорывом на­ружу (абсцесс подкожной жировой клетчатки, мышечный абсцесс, мастит, гшрапроктит и др.); прорыв и опорожнение гнойника в закрытые поло­сти (брюшную, плевральную, в полость суставов и т. д.) с развитием гнойных процессов (перитонит, плеврит, перикардит, артрит и т. д.). Возможен прорыв гнойника в полость органов, сообщающихся с внешней средой (в полость кишки, мочевого пузыря и др.). Опорожнившаяся Полость абсцесса при благоприятных условиях уменьшается в размерах, еплдается и подвергается рубцеванию, при неполном опорожнении процесс может перейти в хронический с образованием свища на месте прорыва риойника.

Клинические проявления и диагноз. Приповерхнос-fHo расположенных острых абсцессах отмечаются краснота, припухлость, |цль, местное повышение температуры, нарушение функции, иногда if i редел яется флюктуация. Воспалительные явления могут занимать рйишчную площадь. Характер гноя, содержащегося в полости абсцес-II (консистенция, цвет, запах), определяется видом возбудителя: зло-Цжный запах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилостной флоры; fy«той желто-зеленый гной — для стафилококка; сине-зеленый цвет и!Л«дковатый запах — для синегнойной палочки и т. д.

Общие клинические проявления абсцесса — повышение температу­ры тела от субфебрильной до высокой, общее недомогание, слабость, Ипн'ря аппетита, головная боль. В периферической крови — лейко­цит» с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ (фг-пичена.

Тяжелое течение абсцесса с преобладанием явлений интоксикации _t может быть обусловлено как всасыванием токсичных продуктов из очг-га поражения (гнойно-резорбтивная лихорадка), так и развитием сеп­сиса (см. Сепсис).

Абсцесс необходимо дифференцировать от гематомы, кисты, расш дающихся опухолей. Большое значение имеет диагностическая пункции получение гноя, помимо установления диагноза в сомнительных случ-ях, позволяет провести бактериологическое исследование — выделен?:: возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам.

При наличии газообразующей флоры в полости абсцесса может об­разовываться и скапливаться газ — газовый абсцесс. При перкуссии н^: областью абсцесса появляется тимпанический звук, на рентгеновски снимках в полости абсцесса определяется пузырек газа и горизонтали ный уровень жидкости под ним (наиболее часто это наблюдается пг абсцессе, вызванном гнилостной инфекцией).

Лечение абсцесса заключается во вскрытии, опорожнении и дрг нировании его полости. Не подлежат вскрытию холодные абсцессы ту беркулезной этиологии вследствие неизбежно возникающей при это*-суперинфекции гноеродной флорой. Сформировавшийся небольшс абсцесс с хорошо выраженной капсулой удаляют полностью.

Для вскрытия абсцесса выбирают кратчайший оперативный досту~ с учетом анатомических особенностей и топографии органа. Нерех* применяют метод вскрытия абсцесса по игле: первоначально пунктир ют абсцесс, затем по игле рассекают ткани. При вскрытии гноишь по возможности подходят к нижнему полюсу его, чтобы создать хор> шие условия для дренирования.

С целью уменьшения инфицирования оперативного поля по ходу вскрьг тия гнойника тщательно изолируют марлевыми салфетками окружио-щие ткани и, сделав небольшое отверстие в стенке абсцесса, удаля>г гной электроотсосом. Аспирировав гной, разрез расширяют, полоса абсцесса обследуют пальцем, разделяя имеющиеся перемычки, удаля­ют секвестры тканей. Следует избегать грубых манипуляций, наруш. ющих пиогенную мембрану. Полость абсцесса промывают антисепт* ческим раствором, затем дренируют одним или несколькими резиновь ми или полихлорвиниловыми трубками или вводят в нее марлевые там­поны, смоченные раствором протеолитических ферментов и антисепш-ческих средств. При недостаточном опорожнении гнойника через основа: > разрез делают дополнительный — контрапертуру. Лечение абсцесса пос: вскрытия проводят по принципу лечения гнойных ран.

Общее лечение включает укрепляющую терапию, переливания кров* и плазмы, применение антибиотиков с учетом чувствительности мни- робной флоры, средств специфической терапии (иммунизация стафи­лококковым анатоксином, применение специфического гамма-глобина

Группа 1—1(0) — в эритроцитах нет агглютиногена, а имеются аг­глютинины аир.

Группа II—И(А) — в эритроцитах содержится агглютиноген А, т сыворотке агглютинин р.

Группа III—Ш(В) — в эритроцитах — агглютиноген В, в сыворот­ке — агглютинин а.

Группа IV—IV(AB) — в эритроцитах содержатся агглютиногены Аи В, в сыворотке агглютининов не содержится.

Известны разновидности агглютиногена А—А, и А₂. Соответствен но группа П(А) имеет подгруппы Н(А,), ЩА^, а группа IV(AB) — rV(A,Bj и IV(A₂B).

При положительной реакции изогемагглюгинации хлопья и зернышки ш склеившихся эритроцитов не расходятся при добавлении изотонического распора хлорвда натрия и перемешивании. При отрицательной реакции сыворотки на тарелке прозрачные, равномерно розового цвета, не хлопьев и зерен. Возможны следующие 4 комбинации реакций яжлинации со стандартными сыворотками 1(0), И(А), Ш(В) групп.

1. Все три сыворотки в обеих сериях не дают агглютинации. Иссле-

кровь 1(0) группы.

2. Реакция изогемагглюгинации отрицательная с сывороткой Н(А)

[ обеих серий и положительная с сыворотками 1(0) и Ш(В) групп, цуемая кровь И(А) группы.

3. Реакция изогемагглюгинации отрицательная с сывороткой Ш(В)

[ в обеих сериях и положительная с сывороткой 1(0) и Н(А) групп, ауемая кровь Ш(В) группы.

4. Сыворотки 1(0), П(А), Ш(В) групп дают положительную реак-щв» в обеих сериях. Кровь принадлежит IV(AB) группе. Но прежде m дать такое заключение, необходимо провести реакцию изогемаг-швнтации со стандартной сывороткой IV(AB) группы по той же ме-вднве. Отрицательная реакция изогемагглюгинации позволяет окон-«•ввыю отнести исследуемую кровь к IV(AB) группе.

Специфическая профилактика столбняка может быть плановой и эк-кой. Для создания активного иммунитета применяют столбняч-шй адсорбированный анатоксин. Плановую профилактику проводят шоеннослужащим, механизаторам, строителям: 0,5 мл анатоксина вво- лвг дважды с интервалом 1 мес, через год проводят ревакцинацию — •Д мл анатоксина; повторные ревакцинации осуществляют через 5 лет. г иммунизации детей до 12 лет применяют комплексную вакцину —

эшно-дифтерийно-столбнячную (КДС).

Экстренная профилактика различна у привитых и непривитых. При-[ однократно вводят 0,5 мл анатоксина, непривитым — 1 мл ана-ниисина и 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки или 450—600 АЕ противостолбнячного гамма-глобулина, через месяц — 0,5 мл анатоксина и для создания прочного иммунитета через год — еще 0,5 мл анатоксина.

4-3 акись азота — «веселящий газ», бесцветен, не имеет запаха, невзрывоопасен, но в сочетании с эфиром и кислородом поддержива­ет горение. Газ хранят в серых металлических баллонах в жидком со­стоянии под давлением 50 атм. Закись азота — инертный газ, в орга­низме не вступает во взаимодействие ни с какими органами и система­ми, выделяется легкими в неизмененном виде. Для наркоза закись азота применяется только в сочетании с кислородом, в чистом виде она ток­сична. Используют следующие соотношения закиси азота и кислоро­да: 1:1; 2:1; 3:1, 4:1. Последнее соотношение представляет собой 80% закиси азота и 20% кислорода. Уменьшение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси ниже 20% недопустимо, так как это приводит к тяжелой гшоксш организма. Под воздействием закиси азотабольном быстро и спокойно засыпает, минуя стадию возбуждения. Пробужде­ние наступает сразу, как только прекращается подача закиси азота. Не­достатком закиси азота является его слабый наркотический эффект: даже в наивысшей концентрации (80%) она дает поверхностный наркоз. Мы­шечная релаксация отсутствует. На фоне наркоза закисью азота можно проводить небольшие малотравматичные оперативные вмешательства.

Радикальная операция предусматривает удаление всего органа (мо-лючной железы, матки) или значительной его части (желудок, кишечник) я регионарного лимфатического аппарата. К радикальным операци­ям относятся комбинированные, во время которых вместе с поражен­ным опухолью органом удаляется или резецируется орган (или его часть), 5 который опухоль прорастает.

Паллиативные операции предусматривают удаление органа ои его части, когда метастазы опухоли остаются. Это вынужденная глерация при осложнениях опухоли (например, распад опухоли с кро-ютечением или перфорация опухолью желудка, кишечника).

Такие операции направлены на устранение осложнений, вызван--шх растущей опухолью, без удаления опухоли (например, гастросто-и<сия при раке пищевода, межкишечный анастомоз при раке кишеч­ника с развитием кишечной непроходимости, трахеостомия при раке "ортани).

Лучевая терапия. Этот вид лечения применяется широко: более по­ловины больных подвергаются лучевому лечению. Ее можно приме--:ять как самостоятельный вид лечения в ранних стадиях рака нижней -убы, шейки матки и кожи, а чаще как этап комплексного лечения. 3 основном комбинируют лучевую терапию с хирургическим лечени­ем. Проводят пред- или послеоперационное облучение, когда луче­вая терапия осуществляется в пред- и послеоперационном периоде. Лучевую терапию можно комбинировать с химио- и гормонотерапией.

Лучевое воздействие на опухоль и ее метастазы может быть дос--игнуто за счет наружного, внутриполостного или внутритканево-•о облучения. Наружное облучение осуществляется в виде гамма-терапии с помощью специальных мощных лучевых установок, име- ющих заряд радиоактивных препаратов (^Со, ¹³⁷Cs и др.). При по­лостной лучевой терапии источник облучения вводят в естествен­ные отверстия (например, в полость рта, полость матки, мочевой пузырь, верхнюю челюсть и др.). Для внутритканевого облучения применяют изотопы, которые вводят в виде игл, капсул в ткани после удаления опухоли (например, при мастэктомии). Эти радио­активные вещества остаются в тканях на длительный период време­ни и оказывают лучевое воздействие на оставшиеся в тканях опухо­левые клетки, метастазы опухоли в лимфатические узлы.

Химиотерапия. При наиболее распространенных опухолях человека (рак легкого, молочной железы, желудка, кишечника) химиотерапев-тические препараты значительно уступают хирургическому и лучевому лечению. Химиотерапия применяется в комплексе с другими метода­ми лечения. В комбинации с хирургическим методом химиотерапия применяется, например, при раке яичника. Большое значение химио­терапия имеет при системных онкологических заболеваниях — лейко­зе, лимфогранулематозе. Применение только химиотерапии при ранних стадиях опухолей, когда опухоль может быть удалена хирургическим путем, недопустимо.

Различают следующие группы химиопрепаратов.

Цитостатические препараты: новэмбихин, циклофос-фан, тиофосфамид (ТиоТЭФ), допан, винбластин, винкристин и др. Эти препараты тормозят размножение опухолевых клеток, воздействуя на митотическую активность их.

Антиметаболиты — препараты, действующие на обмен ве­ществ в раковой клетке, подавляют, например, синтез пуринов (мер-каптопурин) или влияя на ферментные системы (фторурацил, фто-рафур) либо процессы превращения фолиевой кислоты (метотрексат).

Противоопухолевые антибиотики — группа ве­ществ, продуцируемых грибами или микроорганизмами: хризомалин (актиномицин С и D), брунеомицин.

Гормонотерапия. Для лечения гормонально-зависимых опу­холей применяют гормональные препараты. Препараты мужских по­ловых гормонов — андрогены (тестостерона пропионат, метил-тестостерон) применяют при раке молочной железы. Препараты син-эстрол и диэталстильбэстрол назначают при раке предстательной же­лезы.

К гормонотерапии опухолей относятся также вмешательства на эн­докринных железах с лечебной целью, например хирургическая или лу­чевая кастрация женщин при раке молочной железы.

I. Гнойные заболевания пальцев: 1) кожный панариций; 2) поп-кожный панариций; 3) сухожильный панариций (гнойный тмь довагинит); 4) суставной панариций; 5) костный панариций; 6) па-ронихия; 7) подногтевой панариций; 8) пандактилит; 9) фурун­кул (карбункул) тыла пальца.

Оперативные:правило ООО Джанелидзе

Антибиотики, Разрезы по Кляпину

4 Лечение. Больного столбняком помещают в изолированную, тихую, палату с круглосуточным наблюдением для своевремен- ного выявления и купирования судорог, дыхательных нарушении, ле­чение должно быть комплексным и начинать его следует как можно раньиж Оно включает борьбу с судорогами, компенсацию дыхания, дезинтсж-сикационную трансфузионную терапию, специфическую антибактерк альную и антитоксическую терапию.

При местных судорогах применяют транквилизаторы и барбитура­ты: диазепам вводят внутривенно (суточная доза 150—300 мг, разовая — 10—15 мг), дополнительно внутримышечно назначают тиопентал-т-трий или гексенал по 100—200 мг каждые 3—6 ч (суточная доза 1—2 г) В качестве аналгезирующего средства назначают промедол. В тяже­лых случаях, при общих судорогах, применяют мышечные релаксанта в сочетании с барбитуратами или диазепамом. Антидеполяризуюшрк релаксанты (тубокурарин) вводят в начальной дозе 0,5 мг/кг, а завш применяют поддерживающие дозы препарата. Введение релаксанта обязательно предусматривает проведение ИВЛ через трахеостому в i чение 7—10 сут, а в тяжелых случаях — до 30 сут и более до прекр ния судорог. Мышечные релаксанты и ИВЛ показаны при кор начальном периоде столбняка, быстром прогрессировании суде неэффективности нейроплегических средств и барбитуратов, недс точности дыхания, аспирационной пневмонии.

Специфическую терапию следует начинать как можно раньше, токсин циркулирует в крови (через 2—3 сут токсин исчезает из крое, проникает в нервные клетки и становится недоступным для антитоксин^

Суточная лечебная доза противостолбнячной сыворотки — 100 (ХЛ— 150 000 ME, курсовая — 200 000—350 000 ME. Половину суточной дон разводят изотоническим раствором хлорида натрия 1:10 и вводят ] ривенно капельно, другую половину применяют внутримышечно < номоментно. Противостолбнячный гамма-глобулин вводят внутрим»-шечно в дозе 20 000—50 000 ME на курс лечения, начинают с 10 000 ME, а затем ежедневно назначают по 5000 ME. У детей курсовая доза раш§ 3000—6000 ME. Столбнячный анатоксин вводят внутримышечно по ОД мл трижды с интервалом 5 дней.

Трансфузионную дезинтоксикационную терапию проводят с исповг зованием кровезамещающих жидкостей дезинтоксикационного дейстнщ, электролитных растворов, растворов глюкозы. При ацидозе примеш-ют растворы гидрокарбоната натрия, трисамина.

При невозможности кормления больного назначают парентеравг ное питание (см. главу 7) — 2000—2500 ккал/суг.

В качестве антибактериальных препаратов используют антибиопии широкого спектра действия с целью профилактики и лечения гнойные осложнений (нагноение ран, гнойные трахеобронхиты, пневмонии идр4

•f-При эндотрахеальном методе наркоза наркотическое вещество поступает из наркозного аппарата в организм через трубку, введенную в трахею. Преимущество метода состоит в том, что он обес­печивает свободную проходимость дыхательных путей и может исполь­зоваться при операциях на шее, лице, голове; исключает возможность аспирации рвотных масс, крови; уменьшает количество применяемого наркотического вещества; улучшает газообмен за счет уменьшения «мерт­вого» пространства.

Эндотрахеальный наркоз показан при большюс оперативных вмеша­тельствах, применяется в виде многокомпонентного наркоза с мышеч­ными релаксантами (комбинированный наркоз). Суммарное исполь­зование в небольших дозах нескольких наркотических веществ снижает токсическое воздействие на организм каждого из них. Современный комбинированный наркоз применяют для осуществления аналгезии, вык­лючения сознания, релаксации. Аналгезия и выключение сознания до­стигаются использованием одного или нескольких наркотических веществ — ингаляционных или неингаляционных. Наркоз проводят на первом уровне хирургической стадии. Мышечное расслабление, или релаксация, до­стигается дробным введением мышечных релаксантов. Существует три этапа наркоза.

Местные проявления воспы-• ния определяются стадией развития, характером и локализацией № палительного процесса. Так, поверхностно расположенные очаги 1«паления (гнойно-воспалительные заболевания кожи, подкожной кии чатки молочной железы, мышц и др.) или расположенные в глуби тканей очаги, но с вовлечением в воспалительный процесс кожных i кровов характеризуются классическими признаками воспаления — по К|» пением (rubor), обусловленным воспалительной гиперемией, отеком, припухлостью (tumor), болью (dolor), повышением местной температу­ры (calor) и йарушением функции органа (fimctio laesa). Распространен­ность и выраженность воспалительного процесса определяют и степень выраженности местных клинических проявлений. Воспалительный про­цесс во внутренних органах имеет характерные для каждого заболевания местные признаки, как, например, при гнойном плеврите, перитоните.

При клиническом обследовании больных с гнойно-воспалительны­ми заболеваниями можно определить и фазу воспалительного процес­са: пальпируемое плотное болезненное образование при наличии дру­гих признаков воспаления говорит об инфильтративной фазе процесса и мягких тканях и железистых органах, коже и подкожной клетчатке, молочной железе, в брюшной полости. Определяемое при пальпации размягчение инфильтрата, положительный симптом флюктуации ука­зы нают на переход инфильтративной фазы воспаления в гнойную.

Местными клиническими признаками прогрессирующего гнойно-п) иоспаления служат краснота в виде полос на коже (лимфангит), плотные шпурообразные болезненные уплотнения по ходу поверхностных вен (тромбофлебит), появление плотных болезненных уплотнений в месте расположения регионарных лимфатических узлов (лимфаденит). Меж­ду выраженностью местных симптомов воспаления и общими клини-чгекими признаками интоксикации имеется соответствие: прогресси-роииние воспалительного процесса проявляется нарастанием как мест­ных, так и общих проявлений воспаления и интоксикации.

Клиническими признаками общей реакции организма на воспале-ниг являются повышение температуры тела, озноб, возбуждение или, наоборот, вялость больного, в крайне тяжелых случаях затемнение со-ишния, а иногда и потеря его, головная боль, общее недомогание, разбитость, учащение пульса, выраженные изменения состава крови, признаки нарушения функции печени, почек, снижение артериального данпения, застой в малом круге кровообращения. Перечисленные сим-шомы могут носить ярко выраженный характер или быть малозамет­ными в зависимости от характера, распространенности, локализации (ми-паления и особенностей реакции организма.

Гемотрансфузия связана с введением в организм значительного ко-ва продуктов распада белков, что приводит к увеличению функ-ной нагрузки на органы дезинтоксикации и выделения. Введение допол объема жидкости в сосуд русло нагрузку и на сердечно-сосудистую систему. Гемотрансфу-щшводит к активизации всех видов обмена в организме, что делает м обострение и стимуляцию патологических процессов (хро-воспалительные заболевания, опухоли и пр.). Внделяют абсолютные и относительные противопоказания к перели- вю крови.

Абсолютным противопоказанием к гемотрансфузии является острая - легочная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких, миокарда. Однако при наличии массивной кровопотери и травматического шока абсолютных противопоказаний для переливания нет и кровь следует пе­реливать.

Относительными противопоказаниями являются: свежие тромбозы и эмболии, тяжелые расстройства мозгового кровообращения, септичес­кий эндокардит, пороки сердца, миокардиты и миокардиосклерозы с недостаточностью кровообращения Пб-Ш степени, гипертоническая бо­лезнь III стадии, тяжелые функциональные нарушения печени и почек, заболевания, связанные с аллергизацией организма (бронхиальная ас­тма, поливалентная аллергия), остротекущий и диссеминированный ту­беркулез, ревматизм, особенно с ревматической пурпурой. При нали­чии указанных заболеваний прибегать к гемотрансфузии следует с особой осторожностью.

5 Возбудитель столбняка — столбнячная палочка — Clostridium tetani. Это строго анаэробный, спорообразующий грамполо-жительный микроорганизм. Споры его очень устойчивы к факторам внешней среды. Бактерии могут существовать в обычных условиях в те­чение многих лет.

Столбнячная палочка выделяет экзотоксин, состоящий из двух фрак­ций: тетаноспазмина, повреждающего нервную систему, и тетаногемо-лизина, разрушающего эритроциты.

Тетаноинтоксикация развивается в связи со специфическим воздей­ствием столбнячного токсина на ткани. Через гематоэнцефалический ба­рьер и по нервным волокнам токсин поступает в центральную нервную систему.

Основное его количество обнаруживается в мотонейронах. Токсин де­зорганизует деятельность двигательных центров, что приводит к тони­ческому напряжению мышц и клонико-тоническим судорогам.

Особенностью столбняка является то, что это — раневая инфекция. Столбнячная палочка поступает в организм только через поврежденные покровные ткани, поэтому профилактика и лечение столбняка — непре­менный удел хирургов.

Под местной анестезией выполняются операции в амбулаторных условиях. Местная анестезия показана в тех случаях, когда проведение операции под интубационным наркозом связанно с большим риском для жизни больного. К этой группе больных относятся лица пожилого и старческого возраста, истощенные, страдающие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью. В этих случая^ общее обез­боливание может быть опаснее самой операции.

Противопоказаниями к местной анестезии являются: 1) не­переносимость больным анестезирующих средств вследствие повышен­ной индивидуальной чувствительности; 2) возраст менее 10 лег; 3) наличие ^ больных нарушений психики, повышенной нервной возбудимости; 4) наличие воспалительных или Рубцовых изменений в тканях, препят­ствующих выполнению инфильтрационной анестезии; 5) продолжаю­щееся внутреннее кровотечение, требующее срочной операции для его скггановки.

ОТМОРОЖЕНИЕМ (congelatio) называют совокуп­ность клинических симптомов, возникающих под вли­янием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей.

Примерно 90% всех отморожений составляют поражения конечнос­тей, чаще всего страдают пальцы стоп.

Нижняя температурная граница, при которой наступает гибель тка­ней, не может быть точно установлена. Если уровень тканевой гипотер­мии, скорость ее развития и продолжительность выходят за определен­ные критические пределы, то наступают необратимые изменения в тканях.

Среди поражений холодом выделяют:

1. Острое поражение холодом:

• замерзание (поражение внутренних органов и систем),

• отморожение (развитие местных некрозов со вторичными общи­ми изменениями).

2, Хроническое поражение холодом:

• холодовой нейроваскулит,

• ознобление.

В зависимости от механизма гипотермического воздействия разли­чают отморожения

¹¹ от действия холодного воздуха,

• контактные отморожения.

По глубине повреждения тканей выделяют четыре степени отморо­жений. Эта классификация в целом аналогична классификации при ожо­гах, но имеет и некоторые отличия (отсутствие деления III степени).

I степень — признаки некроза кожи не определяются.

II степень — некроз всех слоев эпителия.

III степень — некроз всей толщи кожи с возможным переходом на под­кожную клетчатку.

IV степень — омертвение на глубину всех тканей конечности.

Различают два периода:

• дореактивный (или скрытый),

• реактивный.

В дореактивном периоде ткани находятся в состоянии гипотермии, реактивный период начинается после их согревания. Морфологические изменения в тканях обнаруживаются только в реактивном периоде.