Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Тема №7. Лимфоаденопатии у детей. Принципы диагностики и лечения. Лейкемоидные реакции у детей, классификация, диагностика, коррекция.

(для студентов) 5 часов

1. Мотивационная характеристика темы: тематика должна быть глубоко изучена для подготовки квалифицированного врача-педиатра, т.к. лимфоаденопатии и лейкемоидные реакции встречаются часто у детей и сопровождают ряд заболеваний, что требует проведения своевременной диагностики, дифференциальной диагностики, а также важно адекватное и своевременное лечение.

2. Цель занятия:

- изучить особенности ЛАП у детей при ряде заболеваний; классификацию ЛАП;

- алгоритмы и методы диагностики, тактику лечения ЛАП у детей;

- изучить основные типы лейкемоидных реакций у детей, подходы к диагностике и коррекции.

3. Задачи занятия:

Студент должен знать:

1. Определение ЛАП, современную классификацию.

2. Этиологию и патогенез ЛАП.

3. Функцию лимфатических узлов.

4. Группы лимфатических узлов.

5. Алгоритмы и методы диагностики ЛАП у детей.

6. Поражения лимфоузлов в зависимости от основного заболевания.

7. Адекватное лечение, реабилитацию и диспансерное наблюдение за больными с ЛАП.

8. Тактика лечения больных детей с ЛАП.

9. Классификацию лейкемоидных реакций у детей, подходы к диагностике и дифференциальной диагностике лейкемоидных реакций.

10. Современные подходы к лечению лейкемоидных реакций.

Студент должен приобрести навыки:

1. Подробно собрать анамнез.

2. Выявить симптомы, характерные для увеличения различных групп лимфатических узлов.

3. Выставить, по возможности, наиболее точный диагноз.

4. Определить тяжесть состояния и наиболее угрожающие жизни ребенка синдромы.

5. Определить лечебную тактику при ЛАП и лейкемоидных реакциях.

6. Применить деонтологические навыки общения с детьми и их родными.

7. Проводить санитарно-просветительную работу с родителями и детьми по профилактике инфекционных заболеваний связанных с ЛАП и лейкемоидными реакциями.

Студент должен уметь:

1. Целенаправленно собрать анамнез и выделить диагностические критерии ЛАП и лейкемоидных реакций у детей.

2. Провести обследование больного, дать правильную комплексную оценку результатов обследования и анамнестических данных.

3. Провести дифференциальную диагностику ЛАП и лейкемоидных реакций.

4. Выбрать адекватную терапевтическую тактику в зависимости от увеличения различных групп лимфатических узлов и типа лейкемоидной реакции.

5. Назначить адекватное лечение в зависимости основного заболевания.

4. Требования к исходному уровню:

1. Нормальная структура лимфатического узла:

― функции лимфатических узлов у детей;

― группы лимфатических узлов;

2. Этиология ЛАП и лейкемоидных реакций, классификация и диагностика.

3. Патологическая физиология:

― механизмы развития ЛАП и лейкемоидных реакций в детском возрасте.

5. Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

1.Особенности физиологии лимфатической системы у детей.

2. Особенности иммунологии лимфатических узлов.

3. Возрастные особенности иммунной системы в детском возрасте.

3. Контрольные вопросы по теме занятия:

1.Определение и классификация ЛАП и лейкемоидных реакций в детском возрасте.

2. Подходы к диагностике ЛАП и лейкемоидных реакций у детей.

3. Алгоритмы диагностики.

4. Изменения в периферической крови при развитии ЛАП и лейкемоидных реакций.

5. Клиническая симптоматика ЛАП и лейкемоидных реакций у детей в зависимости от основного заболевания.

6. Тактика ведения больных с ЛАП и лейкемоидными реакциями различных типов.

4. Учебный материал:

Смотри основную литературу по теме.

5. Задания для самостоятельной работы:

1. Понятие и классификация ЛАП у детей.

2. Клинические симптомы ЛАП у детей в зависимости от основного заболевания.

3. Алгоритмы диагностики ЛАП у детей в зависимости от причины ЛАП.

4. Тактика ведения больных детей с ЛАП.

5. Диспансерное наблюдение за больными с ЛАП.

6. Лейкемоидные реакции, которые сочетаются с ЛАП у детей.

7. Диагностика лейкемоидных реакций у детей.

8. Подходы к лечению лейкемоидных реакций у детей.

9. Самоконтроль усвоения темы:

Вопрос1: Что такое ЛАП?

Ответ: ЛАП – не болезнь, это синдром, который всегда вторичен по отношению к основному заболеванию. Они представляют собой увеличение одной или нескольких групп лимфатических узлов.

Вопрос2: какие лимфаденопатии различают?

Ответ: Различают локализованную и генерализованную ЛАП у детей. Локализованная – это увеличение лимфатических узлов в пределах одного региона. Генерализованная – поражение двух или большего числа отдаленных регионов лимфатических узлов.

Вопрос3: сколько групп периферических лимфатических узлов различают?

Ответ: различают 5 групп периферических лимфатических узлов:

1 группа – шейные, которые включают подчелюстные, подбородочные, переднешейные (тонзиллярные), заднешейные, надключичные, подключичные, заушные, затылочные;

2 группа – подмышечные;

3 группа – локтевые (кубитальные);

4 группа – торакальные;

5 группа – паховые..

Вопрос 4: дать характеристику нормальных периферических узлов.

Ответ: нормальные л/у имеют мягкую, эластичную консистенцию, обычно плоские округлой или овальной формы. У здорового ребенка пальпируются следующие л/у: тонзиллярные до 0,5 х 0,7 см; подчелюстные – до 1,0-1,2 см; подмышечные – до 0,7 см; кубитальные – до 0,1-0,2 см и паховые – до 0,5 см.

Вопрос 5: какая диагностика ЛАП у детей?

Ответ: диагностика ЛАП у детей включает: анамнез, клинический осмотр, гемограмма с формулой крови, биохимический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки, КТ при поражении л/у средостения, УЗИ брюшной полости, серологическая диагностика крови при подозрении на инфекционную природу ЛАП, по показаниям биопсия л/у, пункция костного мозга (при подозрении на гематологическое заболевание).

Вопрос 6: при каких заболеваниях встречается ЛАП у детей?

Ответ: ЛАП у детей встречается при соматической патологии (лимфатико-гипопластический диатез, субсепсис Вислера –Фанкони, сывороточная болезнь, медикаментозная терапия), инфекционные заболевания (сепсис, туберкулез, врожденный сифилис, инфекционный мононуклеоз, инфекционный лимфоцитоз, иерсиниоз, краснуха, листериоз, бруцеллез, туляремия, болезнь кошачьей царапины, лейшманиоз и др.), системные заболевания (гистиоцитарные заболевания), злокачественные заболевания (ЛГМ, лейкозы, НХЛ).

Вопрос 7: тактика ведения больного с ЛАП?

Ответ: для лечения ЛАП необходимо диагностировать основное заболевание, так как ЛАП всегда вторично. Провести полное обследование больного, назначить курс антибактериальной терапии широкого спектра действия в течение 7 0 10 дней парентерально. Через 10 -14 дней оценить размеры л\у, при отсутствии динамики направить на консультацию к гематологу/онкологу.

Вопрос 8: какой тип кровоточивости наблюдается при ДВС у детей?

Ответ: смешанный тип кровоточивости (микро-макроциркуляторный).

Вопрос 9: какие показания к проведению биопсии л/у?

Ответ: показанием для проведения биопсии л/у является следующее: остающиеся увеличение л/у в конце 2-ой недели на фоне антибактериальной терапии; отсутствие уменьшение л/у через 4 – 6 недель; когда нет регрессии л\у до нормы к 8-12 неделям или присоединились дополнительные клинические признаки.

Вопрос 10: Определение понятия лейкемоидных реакций, основные положения, диагностические критерии.

Ответ: Лейкемоидные реакции (ЛР) - это реактивное состояние организма при котором изменения в крови и органах кроветворения напоминают лейкоз или другие опухоли, но никогда в них не трансформируются.

Общие положения:

· ЛР могут сопровождаться лейкоцитозом (>10-15´10 ⁹/л).

· В отличие от лейкозов при них, как правило, не бывает:

· бластов в крови и костном мозге

· угнетения эритроидного и тромбоцитарного ростков костного мозга

· тромбоцитопении и анемии в крови

· спленомегалии

· При лейкемоидных реакциях чаще всего находят:

· Клинические признаки вирусной, микробной инфекции, гельминтозов.

· Нормальный уровень эритроцитов и тромбоцитов в крови.

· Нормальный или увеличенный уровень миелокариоцитов костного мозга (80-180´10 ⁹/л).

Вопрос 11: Классификация лейкемоидных реакций.

Ответ: выделяют следующие типы лейкемоидных реакций:

I. Псевдобластные.

II. Лимфоцитарные:

· иммунобластные;

· инфекционный лимфоцитоз;

· плазмоцитарные.

III. Моноцитарно-макрофагальные.

IV. Миелоцитарные:

· промиелоцитарные;

· нейтрофильные;

· комбинированные.

V.Эозинофильные:

· малые эозинофилии;

· большие эозинофилии.

Примечание: В основе классификации лежат морфологические и количе­ственные характеристики клеток лейкоцитарного ряда периферической крови (ПК) и костного мозга (КМ).

Вопрос 12: Основные признаки и причины лейкемоидных реакций.

· Ответ: Псевдобластные ЛР (транзиторные ЛР бластного типа) - в ПК и КМ повышение количества бластов. Отмечаются у новорожденных с генетическими дефектами (количественными или качественными) и при выходе из агранулоцитоза.

· Лимфоцитарные ЛР - в лейкоцитарной формуле повышение количества лимфоцитов >70%, в KM - > 20%. Иммунобластный тип проявляется наличием иммунобластов (бласттрансформированные под действием антигена В-лимфоциты) в ПК, КМ, пунктате ЛУ. Инфекционный лимфоцитоз характеризуется абсо­лютным лимфоцитозом без изменения морфологии лимфоцитов на фоне инфекции. При плазмоцитарном типе количество плазма­тических клеток в ПК и/или КМ > 2%. Отмечаются при вирусных (ветряная оспа, корь, гепатиты, краснуха, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусные и др.), некоторых бактериальных и вызванных простейшими (тифы, листериоз, орнитозы, хламидиозы, токсоплазмоз и др.) инфекциях, аллергических реакциях.

· Моноцитарно-макрофагальные ЛР - в лейкоцитарной формуле повышение количества моноцитов более 15% и в КМ промоноцитов более 2-4%. Отмечаются при паразитарных заболеваниях, туберкулезе, саркоидозе, гистиоцитозах, диффузных заболеваниях соединительной ткани, болезни Вегенера, бактериальных и вирусных инфекциях, паникулитах.

· Миелоцитарные ЛР - в лейкоцитарной формуле сдвиг влево и/или повышение количества нейтрофильных гранулоцитов. Промиелоцитарный тип характеризуется сдвигом лейкоцитарной формулы до промиелоцитов, увеличением в КМ количества промиелоцитов; нейтрофильный - повышением уровня нейтрофилов с палочкоядерным сдвигом, но без миелоцитов и метамиелоцитов. При комбинированных типах может присоединяться тромбоцитоз, реже - эритроцитоз. Отмечаются при оакгериальных инфекциях, острых кровопотерях, аллергических дерматитах, выходе из агранулоцитоза, миелопролиферативных заболеваниях, гемобластозах и лейкемизации, остром иммунном гемолизе.

· Эозинофильные ЛР - в лейкоцитарной формуле повышение количества эозинофильных гранулоцитов более 15% (малая эозинофилия – 15-35%; большая - свыше 35%), в КМ норма или гиперэозинофилия за счет эозинофильных метамиелоцитов, миелоцитов и промиелоцитов. Отмечаются при паразитарных болезнях, аллергических заболеваниях, злокачественных опухолях, миелопролиферативных заболеваниях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, иммунодефицитных синдромах, гистиоцитозах.