Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

О возможности уточнения степени готовности шейки матки к родам с помощью комплексной сонографической биометрии

ГУНИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (дир. – академик РАМН, з.д.н., проф. Э.К.Айламазян)

Резюме: использовалась ультразвуковая оценка эхоплотности шейки матки по «шкале серого» с одновременным использованием гистограмм в шести стандартных участках одинаковой площади, каждый из которых располагался в центральных зонах наружного зева, средней трети шейки и области внутреннего зева. Полученная информация после компьютерной обработки позволяла получить объективную информацию об эхоплотности ткани в исследуемых зонах. Параллельно определялись метрические характеристики шейки матки с оценкой её состояния по шкале Бишоп. Было установлено, что эхографическая структура тканей шейки отражает происходящие в ней морфологические изменения, которые характеризуют степень её готовности к родам. Метод даёт возможность с достаточной для клиники точностью различить, как минимум, три эхотипа шейки – гипер-, поли- и гипоэхогенный, каждый из которых соответствовал представлениям о «незрелой», «созревающей» и «зрелой» шейке матки, что подтверждается анализом особенностей течения и исхода родов. Метрическая характеристика шейки матки и её балльная оценка по шкале Бишоп не дают исчерпывающей объективной характеристики готовности шейки матки к родам.

Ключевые слова: эхоплотность, метрическая характеристика, степень «зрелости» шейки матки, готовность шейки матки к родам.

Известно, что одним из обязательных условий физиологического течения родов является наличие особого морфофункционального состояния шейки матки, определяемое понятием «зрелость». Во время трансформации шейки беременной в шейку «готовую» к родам в тканях происходят комплексные изменения её биофизического, биохимического, морфологического и топографо-анатомического статусов. Степень готовности шейки матки к родам определяется, прежде всего, изменением модуля упругости её тканей, при этом резко повышается её податливость (compliance) к деформации. Чем более податлива ткань к деформации, тем меньшее необходимо усилие для производства этой деформации. В последнее время было установлено, что одним из важнейших условий, обеспечивающих «зрелость» шейки матки, является развитие в ней особой сосудистой системы [Г.А.Савицкий, 1988; Г.А.Савицкий, А.Г.Савицкий, 2003; С.Л.Воскресенский, 1994,1996].

В современном акушерстве отчётливо прослеживается тенденция, суть которой проявляется во всё большем стремлении акушеров к активному вмешательству в процессы «подготовки» беременных к родам, максимальному контролю и «управлению» родами. Естественный процесс «созревания» шейки матки в таких случаях заменяется искусственным. Для этого используются самые разнообразные медикаменты, биологически активные вещества, гормоны, различные физические факторы (вибродилятация, ламинарии) и т.д. В связи с этим с особой актуальностью возникает необходимость оценки информативности тех методов, которые применяются сейчас для оценки степени «зрелости» шейки матки и её готовности к родам. В последнее время в печати появляются данные о том, что, например, развитие гипертонической дисфункции матки при индуцированных родах часто связано с наличием у роженицы недостаточно готовой к родам, ригидной шейки матки [Г.А.Савицкий, А.Г.Савицкий, 2003, 2005; Olach и соавт., 1992, 1993, 1994 и мн. др.]. Более того, проф. Радзинский [2005] полагает, что ятрогенная индукция родов при недостоточно готовой к родам шейке матки является одной из основных причин снижения качества родовспоможения в современных условиях.

В самое последнее время ряд исследователей высказали суждение о том, что регистрируемые сонографически особенности состояния шейки матки могут с достаточной степенью достоверности связываться с особенностями течения тех процессов, которые и определяют степень её готовности к родам. Это относится и к преждевременным и к своевременным и запоздалым родам, которые начались спонтанно, либо были индуцированы [С.Л.Воскресенский, 1996; Hoesli и соавт., 1999; Jams, 1997; Rosenberg и соавт, 2005; Rovas и соавт., 2005; Wischnik и соавт., 1999 и др.].

С этой целью используются как сравнительно «простые» методы метрической характеристики шейки матки – длина цервикального канала, объём шейки, толщина и ширина её различных отделов, так и оценка эхоплотности тканей по «шкале серого», варианты допплерометрического исследования гемодинамики, трёхмерное и энергетическое допплеровское сканирование и т.д.. При этом также используются очень сложные методы математического анализа, компъютерной обработки и моделирования. Любопытно, что почти все авторы подобных исследований склонны рассматривать длину цервикального канала и оценку шейки по Бишоп как наиболее информативные показатели её морфофункционального состояния. По их мнению, ни трёхмерное или энергетическое допплеровское сканирование, ни оценка общей ультразвуковой картины, ни использование различных индексов для оценки гемодинамики и степени васкуляризации тканей шейки матки не несут той информации, которая необходима для определения степени её готовности к родам. И в то же время они утверждают, что ультразвуковое исследование шейки может заменить традиционное пальцевое исследование и УЗ изображение шейки матки, оцененное с использованием «шкалы серого», всё же даёт возможность идентификации её морфофункционального состояния.

Основной задачей настоящей работы явилась попытка использовать метод комплексной сонографической характеристики шейки матки для определения степени её готовности к родам.

Для этого был использован ультразвуковой аппарат Hitachi – 515A с влагалищным датчиком 6,5 МГц, позволяющий проводить компъютерный анализ изображения с построением гистограмм. Исследования проводились при стандартизированных условиях глубины сканирования, усиления (Gain) и динамического диапазона (Dynamic Range).Устанавливались средние значения яркости и контрастности экрана.

Была использована следующая схема исследования:

А. Субъективная оценка эхоскопического изображения шейки матки с использованием «шкалы серого» в стандартных условиях визуализации и при использовании одного типа фотобумаги. Понимая всю субъективность такой оценки, тем не менее, мы пытались различать три основных варианта градации эхоплотности от «светлой» шейки (гиперэхогенной) до «тёмной» (гипоэхогенной). При оценке «полиэхогенной» шейки матки мы опирались на данные С.Л. Воскресенского (1994, 1996), который показал, что при подобной оценке появление «тёмных» участков шейки чаще всего свидетельствует о развитии в этих областях сосудистых лакун. Каждый из выявленных при исследовании эхотипов шейки матки документировали в виде фотографий (рис. 1 а,б,в). На рисунке 1а показан I эхотип гиперэхогенной, «светлой» шейки, на рис 1б – II эхотип полиэхогенной шейки, на рис 1в – III эхотип «тёмной» гипоэхогенной шейки, определённые визуально.

Б. Второй этап сонографической биометрии шейки состоял в изучении её топографо-анатомических особенностей (рис 2а). Исследовалась длина цервикального канала от наружного зева до внутреннего анатомического зева, передне-задний размеры шейки в области наружного и внутреннего зева и площадь максимального сагиттального «среза» шейки исключая просвет цервикального канала. Предварительно, в основном на основании данных литературы [С.Л.Воскресенский, 1996; Rovas и соавт., 2005 и др.] мы установили, что динамика именно этих параметров шейки матки, по их мнению, в наибольшей степени характеризует её готовность к родам.

В. Третий этап исследования заключался в получении объективных данных об особенностях структурной ультразвуковой характеристики тканей шейки в шести зонах (рис 2б), то есть их эхоплотности. Каждая исследуемая зона локализовалась в центре среднего слоя шейки в области наружного и внутреннего зева и в центральной части шейки. Площадь каждой зоны была одинакова (10 мм²). На такой площади оценке подвергалось 288-300 пикселей изображения. Интенсивность эхосигнала каждого пикселя, отражающего эхоплотность тканей, программно оценивалась в условных единицах (УЕ) – от 0 до 63. При исследовании каждой шейки оценивалось от 1720 до 1800 пикселей. В каждой зоне при автоматическом программном анализе были получены данные о средней интенсивности сигнала, абсолютной величине моды и её процент с построением гистограммы, в которой по горизонтали отмечалось распределение интенсивности всех пикселей, а по вертикали – процентное убывание пикселей каждой интенсивности, которые встречались в исследуемой области, по отношению к интенсивности числа пикселей наиболее часто встречающихся в данной области – их количество бралось за 100%. Подобный способ ультразвукового обследования шейки матки позволял дать как её топографо-анатомическую характеристику, так и провести анализ её эхоструктуры в целом. Все полученные параметры подвергались как комплексному корреляционному анализу, так и корреляции с оценкой шейки по шкале Бишопа.

Балльная оценка шейки матки производилась на основании данных влагалищного исследования, произведённого врачом, принявшем решение о переводе пациентки в родильный зал. Все материалы были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета программ Excel Office XP.

Результаты исследования.

Согласно избранному протоколу было обследовано 50 пациенток с доношенной беременностью (38-41 недель), переведённых из дородовой клиники, где в порядке комплексной терапии им проводились мероприятия по подготовке шейки матки к родам. При переводе у всех беременных отмечалось наличие либо «созревающей» (5-7 баллов по Бишоп), либо «зрелой» шейки матки (8-10 баллов). При переводе в родильный зал констатировано наличие преждевременного излития вод у 21 пациентки, патологический прелиминарный период у 23, спонтанное начало родовой деятельности у 8, и 7 пациенток были переведены для родовозбуждения с целыми водами. Наличие в обследуемой группе большого количества беременных с патологическим прелиминарным периодом объяснялось особым интересом к этой группе пациенток. Тяжёлой соматической патологии или выраженной патологии беременности в группе обследованных не отмечалось.

В каждой из выявленных 3 эхогрупп был проведён многосторонний статистический анализ эхографической текстуры ткани шейки, включающий однофакторный дисперсионный анализ, корреляционный метод (r-критерий Пирсона), оценку двухстороннего t-критерия Стьюдента (таблица I). Статистические различия средней интенсивности эхосигнала, характерного для всей шейки показало, что субъективный отбор эхотипов шейки матки при её визуальной оценке по шкале серого, если судить по данным объективного анализа эхоплотности, даёт возможность уверенно различить как минимум три эхотипа: гипер-, поли- и гипоэхогенную шейку матки. Изложенные в таблице I материалы объективного аппаратного анализа эхоплотности тканей шейки матки в определённых эхогруппах, предварительно выделенных на основе визуальной оценки эхографической картины органа показали, что с математической точки зрения выделение этих групп обоснованным, несмотря на субъективность первичного анализа. Это положение подтверждается как наличием высоко достоверных различий показателей средней эхоплотности тканей шейки в каждой из групп также, как и наличием достоверных различий этих же показателей, определённых в каждой из шести исследуемых точек. При многофакторном анализе взаимосвязей средней интенсивности эхосигнала в каждой из 6 зон каждой отдельной шейки было установлено следующее. Как в каждом отдельном случае, так и во всём массиве в целом наблюдаемая средняя интенсивность эхосигнала в каждой зоне находилась в высокой степени прямой корреляции между собой. Так, коэффициент корреляции между 1 и 3 зонами = 0,53 (р < 0,01); 3 и 5 = 0,58 (р < 0,001); 1 и 5 = 0,56 (р < 0,001); 2 и 4 = 0,70 (р < 0,001); 4 и 6 = 0,46 (р < 0,001); 2 и 6 = 0,34 (р < 0,05); 1 и 2 = 0,64 (р < 0,001); 3 и 4 = 0,53 (р < 0,001); 5 и 6 = 0,58 (р < 0,001). Подобные коррелятивные взаимоотношения динамики показателей эхоплотности тканей шейки матки свидетельствуют о том, что изменения эхоплотности тканей в каждой из исследуемых зон при смене эхотипа шейки происходят одновременно и однонаправленно, то есть, процесс «созревания» шейки захватывает всю толщу ткани и прогрессирует от наружного к внутреннему зеву. Однако при анализе динамики абсолютных величин средней эхоплотности тканей шейки в каждой зоне была выявлена интересная закономерность (таблица 1), характерная как для каждого эхотипа шейки. Так средняя интенсивность эхосигнала в 1,2,3,4 зонах при любом эхотипе шейки матки всегда была ниже, чем величина интенсивности эхосигнала в 5 и 6 зонах в области внутреннего зева. Это очень важный факт, который свидетельствует о том, что изменения эхоплотности тканей шейки матки перед родами происходят ещё и неравномерно в разных отделах шейки. В последнюю очередь эхоплотность тканей, характерная для всей шейки, достигается в области внутреннего зева.

В таблице 2 приведены данные комплексного сравнительного анализа итогов метрической характеристики шейки матки и её оценки по шкале Бишопа в выделенных нами группах пациенток с различным эхотипом шейки матки. Как видно из данных таблицы, каких-либо реальных различий во всех параметрах в выделенных, согласно эхотипам шейки матки, группах пациенток выявлено не было. Согласно средним показателям балльной оценки шейки по Бишоп во всех трёх группах пациенток была обнаружена «созревающая» шейка матки. При этом метрические параметры шейки в группах действительно соответствуют представлениям именно о таком состоянии шейки. Естественно, возникает вопрос – чем же объясняются столь значительные высоко достоверные различия эхоплотности ткани шейки при стандартизированной оценке её метрических характеристик и степени зрелости по Бишоп?

При изучении особенностей коррелятивных взаимоотношений между метрическими параметрами шейки матки, оценкой по Бишоп и показателями эхоплотности тканей как во всём массиве наблюдений, так и в каждой отдельной эхогруппе пациенток нам удалось выявить следующее: так параметры метрической характеристики коррелировали во всём массиве наблюдений следующим образом – площадь сагиттального сечения шейки прямо коррелирует с длиной цервикального канала (r = 0,607; p < 0,001), наибольшим диаметром шейки в области наружного зева (r = 0,761; p < 0,001) и в области внутреннего зева (r = 0,550; p < 0,001). Длина цервикального канала прямо коррелировала с наибольшим диаметром шейки в области наружного зева (r = 0,279; p < 0,05) и обратно коррелировала с оценкой шейки матки по шкале Бишоп (r = -0,376; p < 0,01). Это был единственный метрический показатель, который согласно коэффициенту корреляции Пирсона достоверно связан с длиной цервикального канала. Ни с каким другим показателем оценка шейки по Бишоп корреляции не имела. Средний показатель эхоплотности тканей шейки прямо высоко достоверно коррелировал со следующими показателями: наибольшим наружным (r = 0,856; p < 0,001) и внутренним диаметром шейки (r = 0,901; p < 0,001) и площадью сагиттального сечения шейки (r = 0,668; p < 0,001). Точно такие же закономерности связей всех описанных выше показателей с такой же высокой степенью достоверности отмечены в каждой эхогруппе. Таким образом, мы получили данные, которые позволяют полагать, что существуют прямые достоверные связи между величиной средней эхоплотности тканей и её основными «геометрическими» параметрами. То есть, чем выше эхоплотность тканей шейки, тем больше её наружный и внутренний наибольшие диаметры и больше площадь её сагиттального сечения. Однако данные таблицы 2, казалось бы, прямо противоречат сделанному выводу. При высоко достоверных различиях эхоплотности тканей шейки мы констатировали практически одинаковые средние показатели оценки шейки по шкале Бишоп и её метрические характеристики. Анализируя возникшую ситуацию мы сделали два, как представляется, очень важных предположения. Первое – метрические характеристики шейки определяются, в основном, строением её соединительнотканной основы, в частности, степенью деградации коллагеновых структур, что соответствует по данным таблицы 2 её оценке по шкале Бишоп. А эхоплотность тканей шейки определяется, в основном, двумя факторами – переобводнением тканей и развитием специальной сосудистой сети, которая окончательно формируется только к началу родов и непосредственно участвует в процессе раскрытия шейки матки [Г.А.Савицкий, 1988, 2003; С.Л.Воскресенский, 1996]. Сегодня уже есть все основания полагать, что основным элементом готовности шейки матки к родам является именно развитие специальной сосудистой сети и мы вправе сделать вывод, что чем ниже эхоплотность шейки, тем она более готова к родам. Проверить это предположение мы пытались при изучении особенностей течения родов и их исходов для матери и плода у обследованных женщин в каждой из выделенных нами эхогрупп.

В первую группу было отнесено 16 наблюдений гиперэхогенной шейки (I эхотип), во вторую – 14 наблюдений полиэхогенной шейки (II эхотип), в третьей оценивались 20 наблюдений гипоэхогенной шейки (III эхотип). Особенности течения и исхода родов у обследованных пациенток отображены в таблице 3. Ведение родов осуществлялось по принципам интенсивного наблюдения и своевременной коррекции возможных осложнений. Наш личный опыт (Г.А.Савицкий, А.Г.Савицкий, 2003, 2005) и данные литературы (Olach, 1992, 1993, 1994) свидетельствуют о том, что одним из «маркеров» неблагополучного течения родов у пациенток с недостаточной готовностью к родам шейки матки является возникновение в первом периоде родов гипоксии плода. «Сильные схватки могут раскрыть «ригидную» шейку матки, но ценой этого всегда будет дистресс плода» (Olach, 1993). Из данных таблицы 3 можно судить о том, что в 1 и 2 группах достоверно чаще, чем в 3, наблюдали патологический прелиминарный период, клинические признаки гипертонической дисфункции матки, гипоксии плода, более низкую оценку новорождённых по шкале Апгар и, на что хочется обратить внимание, морфологические признаки плацентарной недостаточности. Ещё раз следует отметить тот факт, что отмечается достоверная связь особенностей клинического течения родов с оценкой эхоплотности шейки матки по выделенным группам (таблица 3).

Наиболее неблагоприятные результаты течения и исхода родов наблюдались в первой эхогруппе при документированном наличии у пациенток гиперэхогенной шейки матки. Наиболее благоприятный исход родов наблюдался в группе пациенток с гипоэхогенной шейкой.

Мы полагаем, что представленное нами исследование позволяет сделать следующие основные выводы:

1. Характеристики эхоплотности тканей шейки матки могут служить дополнительным критерием оценки готовности шейки матки к родам.
2. При наличии гиперэхогенного варианта шейки матки в момент вступления пациентки в роды есть основания ожидать развития одного из вариантов гипертонической дисфункции матки, которая в данном случае развивается достоверно чаще, чем в группе пациенток с гипоэхогенной шейкой матки.
3. Ни особенности метрической характеристики шейки матки, ни её оценка по шкале Бишоп не являются абсолютно достоверными по информативности признаками, характеризующими общую степень готовности шейки матки к родам.

Таблица 1. Результаты статистического анализа УЗ – текстуры ткани шейки матки у