Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Нейролейкоз

Читайте также:
  1. Острый лимфобластный лейкоз: 1) определение и возраст больных; 2) патоморфологическая характеристика; 3) проявления нейролейкоза; 4) осложнения; 5) причины смерти.

Характерный признак ОЛЛ. Укрытие бластных клеток за гематоэнцефалитическим барьером (ГЭБ). Факторами возникновения ЦНС-лейкемии являются возраст, повышенная васкуляризация мозга, биология опухоли (Т-клеточный), лейкостаз при гиперлейкоцитозе и петехиальные кровоизлияния при тромбоцитопении. Лейкемические клетки могут попадать в ЦНС через системный кровоток, а именно мигрируя через венозный эндотелий и в местах петехиальных геморрагий (глубокая тромбоцитопения а момент диагноза ассо­циируется с высокой частотой нейролейке­мии).

Размножение бластных клеток происходит прежде всего в лептоменингеальной оболочке, затем инфильтрируются паутинная оболочка, каналы цереброспинальной жидкости, а потом - паренхима мозга.

Поражение ЦНС происходит как в начальный период циркуляции лейкемических клеток, так и в ремиссии, что подтверждает необходимость начала профилактики нейролейкемии уже в индукцию ремиссии и продолжения ее в процессе консолидации терапии.

Основная часть бластных клеток в ЦНС находится не в фазе пролиферации или она идет значительно медленнее, чем в крови и костном мозге. Они могут гематогенно или инфильтративно проникать обратно в костный мозг, чем объясняется появление костномозговых рецидивов вслед за поражением ЦНС и является важным звеном в концепции ней­ролейкемии.

Обнаружение всего 1 атипичной клетки в 1 мкл ликвора означает, что в ЦНС уже находится 105 бластных клеток.

Выделяют три степени поражения ЦНС при лейкемии:

ЦНС-1 - цитоз < 5 клеток/мл при отсутствии бластов

ЦНС-2 - цитоз < 5 клеток/мл при наличии единичных бластов

ЦНС-3 - цитоз > 5 клеток/мл и бластные клетки

Только у 5% больных ОЛЛ нейролейкемия обнаруживается при первичной диагностике, однако скрытое поражение ЦНС есть у всех больных. В настоящее время изоли­рованные рецидивы в ЦНС встречаются с частотой 5-11% в различных протоколах.

Методы профилактики нейролейкоза:

1. локальное воздействие облучения в дозе 24 Гр – устарело;

2. прямое интракраниальное введение цитостатиков (метотрексат эндолюмбально 4-6 раз в индукцию и 1 раз в месяц в консолидацию у больных стандартного риска в возрастной дозе). Агент второй линии - цитозар (применяется вместе с метотрексатом и ГКС короткого действия (дексаметазон) - для предупреждения токсичного эффекта цитозара). Положение Тренделенбурга (на животе вниз головой под углом 40°) при люмбальной пункции повышает концентрацию препаратов в желудочках мозга. Тиофосфамид (тиотеп) эффективен при системном применении. Химиопрепараты глубоко не проникают в ткань мозга, поэтому для оптимизации режимов профилактики применяют à

3. краниоспинальное облучение или только облучение черепа в дозе 18 Гр (вся поверхность менингеального черепа до 2-го шейного позвонка с экранированием челюсти. Ежедневные фракции по 1,5-2 Гр в течение 5 дней в неделю). Через 40-60 дней может возникнуть постлучевая энцефалопатия, которая проходит через 7-14 дней. Отсроченные реакции: облысение, катаракта, нейроэндокринные и нейропсихические расстройства, снижение интеллекта, вторичные опухоли (глиомы), лейкоэнцефалопатии. Для детей группы стандартного риска не обязательно, среднего риска - до 12 Гр при средних дозах метотрексата и проведение II протокола с системным применением дексаметазона (по протоколу Москва-Берлин-91 - у всех больных).

4. Системная высокодозная химиотерапия метотрексата (со специфическим антидотом лейковорином до 300 мг/м2 не позже 42 часов от начала инфузии, соблюдение условий введения - гипергидратация, щелочная рН мочи, нормальное содержание белка крови, мониторирование концентрации метотрексата), 6-меркаптопурина и цитозара. Системное действие L-аспарагиназы (через ГЭБ не проходит, но снижает уровень аспарагина в ликворе) - побочные реакции до анафилаксии и панкреатотоксичности (по протоколу Москва-Берлин-91 - у всех больных) à РЕG-аспарагиназа.

Т.о., для больных стандартного риска достаточно интратекальная терапия одним или тремя препаратами в течение индукции, консолидации и, возможно, поддерживающей терапии. Для больных среднего риска также необходима длительная эндолюмбальная терапия, возможно, в сочетании со средними дозами метотрексата. Для группы высокого риска адекватны облучение и интратекальная терапия, или высокодозная терапия метотрексатом и интратекальное введение в течение длительного времени.




Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 19 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Общий анализ крови.| ЛЕЧЕНИЕ ОЛЛ

lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.007 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав