Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Читайте также:
  1. A *Панкреатит
  2. C. Острый гнойный пульпит 25 зуба
  3. D Д-дефицитний рахит, II ст. Подострый ход, период разгара.
  4. I. Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите
  5. O Диагностика острого панкреатита в ферментативной фазе
  6. O Идиопатический острый панкреатит
  7. O Острый панкреатит при заболеваниях билиарного тракта (желчно-каменной болезни)
  8. O Острый панкреатит, развившийся при злоупотребление алкоголем
  9. O Тактика лечения острого панкреатита в фазе гнойных осложнений
  10. А. Острый серозный периодонтит

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

 

Кафедра хирургических болезней педиатрического факультета с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

 

Тема: «Острый панкереатит»

 

 

Утверждена на кафедральном заседании

№ протокола 10

«__ 19 ___» апреля 2007 года

 

Зав. кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета

с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

д.м.н., проф.________________________________Э.В. Каспаров

 

Автор:

ассистент Боякова Н.В.

 

Красноярск

2007 год

1. Тема: занятия: «Острый панкреатит»

2. Значение темы: Летальность при остром панкреатите остается достаточно высокой, особенно у лиц старше 40 лет. Своевременная терапия при панкреатите позволяет избежать развития грозных осложнений и снизить летальность.

Учебное: знать этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику, тактику и лечение острого панкреатита..

Профессиональное: подготовка квалифицированного врача, хорошо ориентирующегося в вопросах клиники, диагностики, тактики и лечения больных с острым панкреатитом.

Личностное: развитие ответственности будущего врача за профилактику, диагностику и полноценное лечение острых панкреатитов.

3. Цели занятия: уметь диагностировать и лечить острый панкреатит.

Для этого надо:

· знать этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику, тактику и лечение острого панкреатита,

· уметь обследовать больных с острым панкреатитом, анализировать полученные данные, формулировать клинический диагноз, назначать лечение

· иметь представление об осложнениях острого панкреатита

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа: курация больного 60 мин

4.2. Исходный контроль знаний (тесты): 25 мин

4.3. Самостоятельная работа по теме:

· разбор больных: 55 мин

· заслушивание рефератов

4.4. Итоговый контроль знаний:

· решение ситуационных задач

· подведение итогов (письменно или устно с оценкой знаний): 25 мин

5.Основные понятия и положения темы:

 

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Определение. Небактериальное воспаление поджелудочной железы, обусловленное воздействием панкреатических ферментов.

Этиология. Причина 40% случаев острого панкреатита заключается в желчныхконкрементах. Механизм неясен. Может играть роль желчный рефлюкс (теория общего канала), который возникает в результате периодической обструкции ампулы камнем.Но стерильная желчь, находящаяся в панкреатическом протоке, где уровень давления нормален, не вызывает панкреатит. Деконъюгированные желчные соли и лизолецитин представляют собой токсины для поджелудочной железы. Другие 40% случаев острого панкреатита вызывает алкоголизм, возможный патогенетический механизм — увеличение давления в панкреатическом протоке, сопровождаемое гиперсекрецией, преципитацией белков и кальция, спазмом сфинктера Одди и повышением проницаемости протока. Диетически индуцированная гипертриглицеридемия у алкоголиков также может играть роль пускового механизма. Послеоперационный панкреатит, который может появиться после хирургических вмешательств на билиарном тракте, желудке, сердце или селезенке, имеет высокий показатель смертности. Патогенез ассоциируют с метаболическими факторами, такими как гиперпаратиреоз, амииоацидурия, гипертриглицеридемия (тип IV) и, возможно, гемохроматоз. Другие факторы.включают сосудистый стаз, медикаменты и токсины (метиловый спирт, хлоротиазид), а также вирусные заболевания (эпидемический паротит, коксаки) и идиопатический острый панкреатит (15-20%).

Клинические проявления. Интенсивная боль, локализованная в середине эпигастральной области, иррадиирующая в спину, которая сочетается с сильной рвотой и облегчается в положении сидя. При физикальном обследовании отмечают болезненность при пальпации в верхней половине живота и защитную абдоминальную фиксацию. В 90% случаев наблюдают лихорадку, лейкоцитоз и тахикардию. К типичным признакам относится парез кишечника. Отмечают уменьшение сократительной способности миокарда и шок в результате секвестрации жидкости. Желтуха присутствует у 20-30% больных. Периодически возникают спастические боли в области запястий и стоп, обусловленные гипокальциемией. В 1% случаев наблюдают потемнение кожи около пупка, вызванное ретропери-тонеальной имбибицией кровянистого отделяемого, — признак Каллена (Cullen) или в области фланков — признак Кори—Тернера (Согеу— Turner)].

Лабораторная и инструментальная диагностика. Из лабораторных данных отмечают гиперамилаземию, которая может быть очень неспецифическим показателем. Многочисленные причины, вызывающие повышение активности амилазы, включают холецистит, холангит, перфоративную пептическую язву, странгуляционную обструкцию тонкой кишки, сальпингит, почечную недостаточность, макроамилаземию и эпидемический паротит. Активность липазы в сыворотке крови служит специфическим показателем патологии поджелудочной железы. Мржет быть полезным определение клиренса амилазы мочи. Уровень кальция может снижаться; величины меньше 7,5 указывают на плохой прогноз. На рентгенограммах отмечают присутствие «петли-стража» (сегментарный пневматоз поперечно-ободочной кишки). КТ-сканирование может быть полезным методом для предсказания тяжести заболевания.

Лечение. Основными принципами лечения являются замещение потерь жидкостей и электролитов, мониторирование васкулярного объема (катетер Фолея, катетеризация центральной вены), повторное определение гематокрита и электролитов (включая кальций), предоставление покоя кишечнику. Используют назогастральную аспирацию, хотя ее эффект при неослржйенном панкреатите, без неконтролируемой рвоты, не доказан. Пр>ийенение таких препаратов, как глюкагон, трасилол и атропин также имеет сомнительный эффект. Рутинное использование антибиотиков не показжо, пока нет подозрения на наличие абсцесса или били-арной обструкции. Хирургическое вмешательство приносит пользу больным, страдающим билиарным панкреатитом, но спорно при панкреатите другого генеза. Перитонеальный лаваж может уменьшать кардио-пульмональные осложнения, но не снижает смертность. Хирургическое лечение при неосложненном панкреатите противопоказано, но должно быть использовано в случаях обтурационной желтухи, а также при необходимости удаления некротизированных тканей или дренирования' абсцесса.

Осложнения, заболеваемость и смертность. Частота летальных исходов может быть предсказана, согласно критериям Ренсона (Ranson) (табл. 30.1).

Таблица 1 Прогностические критерии Ренсона для острого панкреатита

Показатели при поступлении больного:

Возраст > 55 лет

Количество лейкоцитов > 16 000 кл/мкл

Уровень глюкозы > 2 г/л

Активность ЛДГ в сыворотке крови > 350 ME/л

Активность АЛТ (АСК) > 2500 ME/л

 

Динамика показателей в течение первых 48 ч:

Снижение гематокрита > 10% Азот мочевины крови > 80 мг/л

Уровень кальция в сыворотке крови < 80 мг/л

Парциальное давление кислорода в артериальной крови < 60 мм рт. ст.

 

Смертность коррелирует с количеством приведенных критериев: 0-2 = = 2% смертности, 3-4 = 15% смертности, 5-6 = 40% смертности, 7-8 = 10% смертности.

 

Перейдя высшую точку кривой, показатель смертности составит 10%. Ложная киста является самым частым осложнением, которое обычно появляется спустя 2-3 нед. Абсцесс — нетипичное осложнение, но характерен высокой смертностью и требует открытого дренирования, без проведения которого показатель смертности достигает 100%. Наиболее распространенные микроорганизмы — это разновидности Coli, Streptococcus faecalis и Clostridium. Более часто билиарная обструкция может возникать при хроническом заболевании. Кровотечение может появиться из селезеночной артерии или эрозии мезентериальных или портальных сосудов. Кроме того, некроз может приводить к перфорации билиарного тракта или кишечника. Системные осложнения включают респираторный' ди-стресс-синдром взрослых, почечную недостаточность и уменьшение сократительной способности миокарда.

6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности:

 

Тестовые задания по теме:

 


00 1. Характер болей при деструктивном панкреатите: а) схваткообразные боли; б) боль неопределенного характера; в) боль, вызывающая беспокойство; г) сильная, постоянная боль; д) боль отсутствует.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

 

002. Больной 35 лет поступил в клинику с диагнозом острый панкреатит. Укажите наиболее информативный показатель в энзимной фазе заболевания: а) амилаза крови; б) трипсиноген; в) аминотрансфераза; г) альдолаза; д) лактаза.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

 

003. Больной поступил в клинику с подозрением на острый панкреатит. Укажите наиболее информативный метод диагностики заболевания: а) целиакография; б) ультразвуковое исследование; в) лапароцентез; г) термография; д) гастродуоденоскопия.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

 

004. Выберите правильную комбинацию ответов у больных с осложнениями острого панкреатита: а) шок и острая сердечная недостаточность; б) перфорация желчного пузыря; в) перитонит; г) дивертикул 12-перстной кишки; д) аррозивные кровотечения.

1) а, в, г.

2) б, г, д.

3) а, б, в, г.

4) а, в, д.

5) все ответы правильные.

005. Больная 40 лет поступила в клинику на 2 сутки с момента заболевания. После осмотра и обследования поставлен диагноз: панкреонекроз. Состояние средней тяжести, выраженная ферментативная интоксикация, клинической картины панкреатогенного перитонита нет. Какой метод лечения, угнетающий панкреатический протеиновый синтез, наиболее эффективен и доступен? а) дренирование грудного лимфатического протока; б) цитостатики; в) локальная желудочная гипотермия; г) гемосорбция; д) лапароскопический перитонеальный диализ.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

 

006. Механизм лечебного действия цитостатиков при остром панкреатите: а) блокада блуждающего нерва; б) уменьшение воспаления в железе; в) уменьшение болей; г) блокада белкового синтеза в клетках железы; д) инактивация панкреатических ферментов.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

 

007. Наиболее частые косвенные признаки острого панкреатита при гастродуоденоскопии: а) острые язвы желудка; б) острые язвы 12-перстной кишки; в) отек и гиперемия задней стенки желудка; г) кровоизлияния на передней стенки желудка; д) утолщение складок желудка и 12-перстной кишки.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

 

008. Выберите наиболее информативные методы диагностики острого панкреатита (жирового, геморрагического) в стадии токсемии: а) рентгенологическое исследование желудка; б) целиакография; в) портография; г) лапароскопия; д) ультразвуковое исследование.

1) все ответы правильные.

2) б, в, г.

3) г, д.

4) а, б, д.

5) в, г.

 

009. У больного 20 лет клиническая картина острого панкреатита, но нельзя исключить прободную язву желудка. Решено выполнить диагностическую лапароскопию. Выберите достоверный лапароскопический признак деструктивного панкреатита: а) пневматизация кишечника; б) гиперемия брюшины; в) отек большого сальника; г) наличие желудочного содержимого в брюшной полости; д) бляшки стеатонекроза на брюшине.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

 

010. В каком случае назначение цитостатиков при остром панкреатите нецелесообразно? а) деструктивные формы панкреатита в стадии токсемии; б) дыхательная недостаточность; в) гнойные осложнения панкреатита с почечно-печеночной недостаточностью; г) коллапс; д) желтуха.

1) а.

2) б.

3) в.

4) г.

5) д.

 

Ситуационные задачи по теме:

 

1. Больной 42 лет экстренно госпитализирован в клинику с жалобами на резкие опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту.

Заболел 24 часа назад, когда после употребления алкоголя появились сильные боли в эпигастрии с иррадиацией в спину, тошноту, рвоту содержимым желудка, а затем желчью. Боли несколько стихли, а затем возобновились с новой силой.

Объективно: пульс 92 в мин. удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст. Язык сухой. Живот умеренно вздут, напряжен и болезнен в подложечной области и правом подреберье. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Керте положительные. Перитонеальных симптомов нет. Кишечная перистальтика прослушивается.

Анализ крови: лейкоцитов 11,2х109/л, лимфоцитопения. Амилаза мочи 512 ед. Вольгемута.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза?

Тактика и план лечения?

 

2. Больная 62 года экстренно госпитализирована в клинику с жалобами на боль в верхней половине живота, тошноту, многократную рвоту, общую слабость.

Заболела 30 часов назад, когда внезапно через час после приема обильной жирной пищи возникла сильная боль в эпигастрии и области левого подреберья. Вскоре боль усилилась, стала почти нестерпимой, присоединилась многократная рвота первоначально желудочным, а затем дуоденальным содержимым. Стул был двое суток назад, газы последние 24 часа не отходили.

Объективно: больная стонет, просит о помощи. Кожные покровы бледные, влажные. Число дыханий в минуту 25. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Пульс 110 в мин., ритмичный слабого наполнения. АД 100/75 мм рт. ст. Тоны сердца глухие.

Язык сухой обложен серовато-белым налетом. Живот умеренно вздут в эпигастрии, в акте дыхания участвует ограничено. При пальпации наибольшая болезненность отмечается в подложечной области, здесь же при попытке более глубокой пальпации определяется защитное напряжение брюшной стенки. В других отделах живот мягкий, умеренно болезненный. Симптом Щеткина слабо положительный. Симптом Воскресенского отрицательный, симптом Мейо-Робсона положительный. Кишечная перистальтика едва прослушивается. При перкуссии в верхних отделах живота равномерный тимпанит, укорочение перкуторного звука в правых отделах живота.

При ректальном исследовании тонус сфинктера сохранен, ампула не раздута, болезненности не отмечается.

Анализ крови: лейкоцитов 17х109/л, формула в пределах нормы, СОЭ 10 мм/час. Мочевина крови 17 ммоль/л, кальций плазмы крови 1,9 ммоль/л. При рентгенологическом исследовании обнаружено небольшое количество жидкости в левом плевральном синусе и изолированное вздутие поперечно-ободочной кишки.

Ваш предполагаемый диагноз?

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

Тактика и план лечения?

 

3. Мужчина 55 лет, доставлен в хирургическую клинику в экстренном порядке с массивным кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. До этого эпизода жалоб на состояние здоровья не было. В момент госпитализации признаков продолжающегося кровотечения нет. Нв 90 г/л, АД 120/60 мм рт. ст.

Какие заболевания могут сопровождаться такой симптоматикой?

С чего следует начать обследование?

Какие исследования необходимы для уточнения источника кровотечения?

 

4, Мужчина 40 лет доставлен в клинику через 1 час от начала заболевания. Из анамнеза известно, что после нескольких эпизодов сильной рвоты (на кануне употреблял алкоголь) появилась рвота кровью.

Объективно: пульс 86 в мин. удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щеткина отрицательный. Кишечная перистальтика прослушивается, газы отходят.

Во время эндоскопического исследования был обнаружен разрыв слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода длиной 2 см, переходящий на малую кривизну желудка. Признаков продолжающегося кровотечения нет.

Ваш клинический диагноз?

Тактика и план лечения?

 

5.Больной 58 лет, поступил в клинику с жалобами на черный стул, общую слабость, головокружение.

Из анамнеза известно, что больной страдает язвенной болезнью ДПК в течение 15 лет с нечастыми обострениями. Больным себя считает в течение 3 дней, когда появилось головокружение, общая слабость, затем черный жидкий стул.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Пульс 98 в мин., удовлетворительных качеств. АД 100/50 мм рт. ст. Язык чистый влажный. Живот обычной формы, при пальпации мягкий безболезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Кишечная перистальтика хорошо прослушивается.

При ректальном исследовании тонус сфинктера сохранен, болезненности не отмечается, на перчатке черный жидкий кал.

Анализ крови: Нв 92 г/л, эритроциты 2,9х1012/л, лейкоциты 10,1х109/л.

Ваш предполагаемый диагноз?

Какие исследования необходимы для уточнения источника кровотечения?

Дальнейшая тактика и лечение?

 

6. Больной 41 года, поступил в клинику с жалобами на сильные боли в заднем проходе и постоянные обильные кровотечения при дефекации.

Болен в течение 8 лет, когда стал отмечать появление крови при дефекации. Лечился консервативными средствами: свечи, диета, слабительные. Последние 3 месяца свечи перестали помогать, появились сильные боли при дефекации, тенезмы.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пульс 72 в мин., удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный при пальпации во всех отделах.

При ректальном исследовании резкий спазм сфинктера, исследование прямой кишки болезненно, особенно на задней стенке, где определяется плотноватая трещина. Выражены внутренние и наружные геморроидальные узлы легко кровоточащие при дотрагивании.

Ректороманоскопия до 30 см без особенностей.

Ваш клинический диагноз?

Тактика и план лечения?

 

7. Больной 40 лет, поступил в клинику с жалобами на дисфагию и похудание.

Заболел 6 месяцев назад, когда появились тупые боли после еды за грудиной, затруднение похождения пищи. Дисфагия в начале была не постоянной, затем усилилась, за последнее время.

Объективно: больной умеренного питания, похудел, кожные покровы бледной окраски. Пульс 72 в мин., удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт. ст. Сердечные тоны глухие. ЭКГ – диффузное изменения в миокарде. Рентгеноскопия пищевода: имеется сужение пищевода на уровне средней трети на протяжении 5 см. В месте сужения контуры пищевода ровные, рельеф слизистой сохранен, пассаж бария замедлен.

Анализы крови без отклонений от нормы.

Ваш клинический диагноз?

Дифференциальная диагностика?

Тактика и лечение?

 

8. Больной 38 лет, поступил в клинику с жалобами на обильные регулярные кровотечения алой кровью при каждой дефекации, запоры.

Болен в течение 6 лет, успешно лечился консервативными средствами, но в последнее время свечи и диета перестали помогать. Появились постоянные запоры, стул только с помощью послабляющих средств. К кровотечениям присоединились в последнее время боли в анусе во время, и после дефекации.

Объективно: при ректальном исследовании в точках, проецирующихся на 3, 7, 11 часов по циферблату большие мягкие легко выпадающие внутренние геморроидальные узлы, резко кровоточащие при дотрагивании. Кожа вокруг ануса мацерирована, следы расчесов.

Ректороманоскопия до 30 см без патологических изменений.

Анализ крови: Нв 90 г/л, эритроциты 2,8х1012/л, лейкоциты 9,5х109/л, СОЭ 14 мм/час.

Ваш предварительный диагноз?

С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

План лечения?

 

9. Больной 44 лет, поступил в клинику с жалобами на частый стул до 20 раз в сутки, с примесью крови, температура 38оС, боли в левой подвздошной области.

Заболел остро 5 дней назад, когда появились ноющие боли в животе, затем боли усилились, стали в основном локализоваться в левой половине живота, появились тенезмы, жидкий стул с примесью крови до 20 раз в сутки, температура повысилась до 38оС. Появились общая слабость, недомогание.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледноваты, пульс 90 в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен серовато-белым налетом. Живот при пальпации мягкий болезненный по ходу ободочной кишки, кишечная перистальтика прослушивается.

Ректороманоскопия: тонус сфинктера снижен, слизистая оболочка резко гиперенирована, отечная, слизь, имеются поверхностные разных размеров кровоточащие язвы.

При рентгенографии: складки слизистой оболочки утолщены, умеренное диффузное расширение ободочной кишки, на фоне которой возникают циркулярные спастические сокращения.

Анализ крови: Нв 110 г/л, лейкоцитов 15,0х109/л, сдвиг формулы влево, СОЭ 30 мм/час.

Бактериологическое исследование кала – дизентерийных бактерий, амеб не выявлено.

Ваш предполагаемый диагноз?

Дифференциальная диагностика?

Тактика и план лечения?

 

10. Больной 50 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в правой половине живота, недомогание поносы.

Считает себя больным в течение 7 дней, когда появились боли в правой половине живота, субфебрильная температура, недомогание, частый жидкий стул до 8 раз в сутки.

Объективно: пульс 84 в мин., ритмичный удовлетворительных качеств. АД 150/90 мм рт. ст. Язык влажный чистый. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий болезненный в правой подвздошной области, здесь же пальпируется плотное болезненное, малоподвижное опухолевидное образование 5х4см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптомы Ровзинга, Бартомье-Михельсона, Образцова отрицательные.

При колоноскопии выявлены язвы в виде продольных щелей, глубокие, слизистая между ними выглядит как «булыжная мостовая» с очагами гранулематозного воспаления.

В анализе крови: анемия, диспротеинемия.

Ваш предполагаемый диагноз?

Дифференциальная диагностика?

План лечения?

 

7. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой:

 

1. Этиология и классификация острого панкреатита

2. Патогенез острого панкреатита

3. Клиника и диагностика острого панкреатита

4. Подготовка к операции и принципы ее выполнения

5. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде

6. Компенсация метаболических расстройств

7. Программированная релапаротомия, показания, техника выполнения

8. Послеоперационный панкреатит, диагностика, особенности лечения

 

Список литературы

 

Основная литература

1. Хирургические болезни. Учебник. В 2-х томах. Под ред. Савельева В.С., Кириенко.И.Москва.2005

Дополнительная литература

1. Гринберг А. Неотложная абдоминальная хирургия. Москва, Медицина. 2000

2. Белоусов А.С. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения.Москва.2002

3. Тимошин А.Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. Москва. 2003

4. Иоскевич Н.Н., Гарелик П. Практическое руководство по клинической хирургии: болезни пищеварительного тракта, брюшной стенки и брюшины.Минск. 2002

5. Шевченко Ю.Л. Частная хирургия.С.-Петербург.1998

6. Нестеренко Ю.А. с соавт. Гнойно некротические осложнения острого панкреатита. Москва.1998

Учебно-методические пособия:

  1. Швецкий А.Г. с соавт. Абдоминальная хирургия. Стандарты диагностики и тактики. Касноярск, КрасГМА. 2000
  2. Наумов Н.В. Хирургические болезни. Красноярск. Сибмед.2002

 




Дата добавления: 2015-09-11; просмотров: 16 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Періодизація історії філософії.| Архитектура ПК и логические принципы его работы

lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.041 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав