Ангиопатии при сахарном диабете представляют собой универсальное поражение сосудов во всех органах и тканях. Выделяя микро- и макроангиопатии в отдельную группу, мы подчеркиваем лишь преимущественное нарушение функции "мелких" или "крупных" сосудов в каждом отдельном случае у конкретного больного. В связи с этим в определенной степени наша классификация ангиопатий условна. Несмотря на общие механизмы патогенеза (гипергликемия, гиперинсулинемия, дислипидемия) макро- и микроангиопатий при сахарном диабете, клинические и патоморфологические характеристики этих поражений различны.
Поражение крупных сосудов у больных диабетом встречается в виде: а) атеросклероза — жировые бляшки на интиме; б) кальцифицируклцего склероза Минкеберга; в) диффузного фиброза интимы. Эти формы встречаются в коронарных, мозговых, почечных артериях и артериях верхних и нижних конечностей. Атеросклеротические изменения артерий крупного и среднего калибра практически не отличаются от таковых у лиц, не больных сахарным диабетом, за исключением того, что при диабете такие изменения развиваются в более раннем возрасте, причем при его отсутствии. Д. Ф. Эрдманис (1986) на основании морфологических исследований указывает, что диабетическая макроангиопатия — процесс самостоятельный, а не ранний и резко выраженный атеросклероз. В частности, для диабетической макроангиопатии характерны недостаточное развитие коллатералей и дистальное поражение сосудов.
Как известно, стенка аорты и крупных артерий состоит из внутреннего, среднего и наружного слоев. Внутренний слой (интима) представлен эндотелием, который с одной стороны образует просвет сосуда, а с другой — прилегает к базальной мембране. Между базальной мембраной и внутренней эластической мембраной располагается тонкий свободный слой соединительной ткани, который образует соединения между интимой и средним слоем артерий, имеющим различную структуру в артериях мышечного и эластического типа. В артериях эластического типа (аорта и др.) средний слой представлен рядами волокон коллагена и гладкомышечных клеток, тогда как в артериях мышечного типа (почечная, подколенная, коронарные и др.) — гладкомышечными клетками и небольшим количеством эластической ткани, расположенной на внутренней и наружной его поверхностях. Наружный слой артерий состоит из коллагеновых волокон, содержащих сосуды, питающие стенку артерий.
Т. Christensen и В. Neubauer (1988) с помощью ультразвуковой аппаратуры определяли систолический и диастолический диаметр бедренной артерии у 50 больных сахарным диабетом типа 1 без поздних осложнений сахарного диабета и признаков атеросклероза. Статистически достоверных различий по сравнению с лицами контрольной группы обнаружено не было. Установлено, что прогрессивное утолщение стенки артерий среднего калибра у больных диабетом сопровождается соответствующей дилатацией этих артерий. Авторы считают, что увеличивающаяся ригидность артерий обусловлена повышением коэффициента эластичности и утолщение стенки артерий — наиболее раннее изменение при диабетической макроангиопатии. Окклюзии и сужение артерий появляются у больных с поздними осложнениями диабета.
Фиброзное утолщение интимы крупных сосудов возникает уже в детстве и постепенно прогрессирует в течение всей жизни; первые изменения обычно наблюдают в местах отхождения менее крупных сосудов. Атеросклеротические процессы начинаются с внутреннего слоя сосудов с постепенным вовлечением среднего слоя, где разрушаются эластические мембраны. На интиме, как было указано выше, появляются жировые пятна (бляшки), которые затем подвергаются некрозу, изъязвлению, кальцификации. При этом могут образовываться как первичные, так и вторичные тромбы, приводящие к окклюзии артерий и нарушению кровообрашения определенных областей.
При диабете наряду с поражением сосудов крупного и среднего калибра происходят большие изменения в артериолах диаметром 0,3 мм и менее, стенка которых состоит из интимы, внутренней эластической мембраны, а средний слой — в основном из гладкомышечных клеток. Функция артериол заключается в регуляции периферического кровообращения в результате изменения периферического сопротивления в сосудах. При диабете в этих сосудах развиваются пролиферация и гиалинизация интимы, приводящие к сужению их просвета, что способствует развитию ишемии периферических тканей. Это связано с генерализованным процессом и более ограниченной возможностью при сахарном диабете коллатерального кровообращения. R. G. Jorgensen и соавт. (1988) показали, что ранним признаком дисфункции сосудов у больных сахарным диабетом типа 1 является снижение или отсутствие увеличения кровоснабжения в конечности после окклюзионной ишемии. Если в группе контрольных лиц скорость кровотока по чрескожному напряжению кислорода в сосудах свидетельствовала об увеличении кровоснабжения в 2,8 раза после ишемии в течение 30 с, то у больных сахарным диабетом типа 1 при уровне HbAlc более 12,5% кровоснабжение не увеличивалось после соответствующей окклюзионной процедуры.
Нарушение кровообращения в пораженных сосудах нижних конечностей способствует трофическим изменениям кожи голени и гангрене, которая часто локализуется в области большого пальца стопы. Для сахарного диабета характерно наличие гангрены с незначительно выраженным болевым синдромом или даже его отсутствием. Если ампутация необходима, то ее рекомендуется проводить своевременно, так как попытка сохранить ткани или сделать экономную ампутацию ведет к плохому заживлению раны и повторным операциям. Кальцифицирующий склероз Минкеберга развивается чаще в сосудах таза и нижних конечностей и так же, как и диффузный фиброз, встречается при длительном течении сахарного диабета.
Атеросклеротические изменения сосудов у больных диабетом отличаются от таковых у больных, не имеющих диабета. Окклюзии сосудов при диабете имеют многосегментарный двусторонний и диффузный характер, тогда как у больных без диабета они, как правило, бывают с одной стороны и включают поражение единичного сегмента артериального дерева, поэтому прогноз при сахарном диабете значительно хуже. Если у больных диабетом чаще поражаются периферические сосуды, локализованные ниже коленного сустава, то у больных без диабета атеросклеротические изменения располагаются в более крупных сосудах (аорта, подвздошная или бедренная артерия). Как показали исследования О. Siitonen и соавт. (1987), у больных с вновь выявленным сахарным диабетом типа 2 кальцификация брюшной аорты и расширение дуги аорты наблюдают чаще, чем улиц того же возраста, но без диабета. Эти данные еще раз подтверждают, что уже на самых ранних стадиях при асимптоматическом сахарном диабете типа 2 возможно ускоренное поражение атеросклеротическим процессом крупных сосудов.
Результаты проведенных нами исследований показали, что из 1137 больных сахарным диабетом (112 больных диабетом типа 1 и 1025 больных диабетом типа 2) у 114 (10%) были атеросклеротические поражения сосудов нижних конечностей (10 больных диабетом типа 1 и 104 диабетом типа 2). При клиническом обследовании больных указанной группы у 900 (79,2%) выявлена артериальная гипертензия, у 927 (81,5%) — различные проявления атеросклероза, у 604 (53,1%) — ИБС, у 108 (9,5%) — инфаркт миокарда и у 87 больных — нарушения мозгового кровообращения (7,7%, причем 86 больных диабетом типа 2 и лишь 1 больной диабетом типа 1). Острое нарушение мозгового кровообращения чаще развивалось на фоне повышенного (систолическое 166,1 мм рт.ст. и диастолическое 92,4 мм рт.ст.) артериального давления (83 больных; 95,4%), атеросклероза сосудов головного мозга.
Наши и данные других авторов свидетельствуют о том, что макроангиопатии чаще встречаются у больных сахарным диабетом типа 2 и часто являются причиной смерти. Так, по данным P. J. Palumbo и соавт. (1976), у 54% больных сахарным диабетом типа 2 причиной летального исхода явилась макроангиопатия. G. Panzram и R. Zabel-Langhenning (1981) сообщили о том, что у 63,4% больных сахарным диабетом типа 2 смерть наступила вследствие поражения крупных сосудов (макроангиопатия).
Статистические данные последних лет подтверждают значительную распространенность макроангиопатии при сахарном диабете. Более 50% больных сахарным диабетом типа 2 умирают от различных осложнений атеросклероза. При сахарном диабете различные осложнения атеросклероза являются причиной смерти в 27% случаев при длительности диабета до 35 лет и в 67% случаев — 40 лет и более. Почти 40% больных сахарным диабетом типа 2 погибают вследствие ИБС, а 10% — в результате инсульта и других нарушений церебрального кровообращения, обусловленных атеросклерозом. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете, которые являются следствием макроангиопатии, по сравнению с лицами того же возраста и пола, но без сахарного диабета в 4—6 раз выше.
Проведенные W. В. Kannel и соавт. (1979) исследования большой группы населения в возрасте от 45 до 74 лет показали, что при сахарном диабете достоверно увеличена частота сосудистых проявлений на 1000 различных сердечно-сосудистых заболеваний. По данным М. Е. Levin и соавт. (1983), в США макроангиопатии нижних конечностей встречаются у 16—58% больных диабетом, и у таких больных нижние конечности ампутируют в 5 раз чаще, чем у больных без диабета. Более того, примерно 50% ампутаций нижних конечностей, не связанных с травмой, проводят больным сахарным диабетом, несмотря на то что среди госпитализированных лиц лишь 10% больных сахарным диабетом.
Макроангиопатия нижних конечностей часто сопровождается трофическими нарушениями на стопе или голени. У больных диабетом, осложненным язвами стопы, значительно чаще выявляют и другие поздние осложнения диабета. Так, Е. W. Jones и соавт. (1987) среди 54 больных диабетом (средний возраст 64 года и средняя длительность диабета 13,4 года) и язвами стопы обнаружили ретинопатию у 60% лиц (23% в контрольной группе), нейропатию — у 89% (в контроле 31%), васкулопатию — у 17% (в контроле 34%), артериальную кальцификацию — у 31% (в контроле 20%) и раннее повреждение стоп — у 54% (в контроле 4%). Больных мужчин было 50%, причем их возраст был достоверно выше, чем женщин этой же группы. Лишь 46% больных получали инсулин, остальные — пероральные сахароснижающие препараты. Несмотря на интенсивную терапию в поликлинических условиях, больные по 36 дней провели в госпитале.
J. Н. Sindrup и соавт. (1987) обращают внимание на то, что у больных диабетом с трофическими язвами голени при обследовании часто выявляют обструкцию артерий, что создает большой риск развития гангрены стопы. По данным Р. М. Мамедгасанова и соавт. (1988), у больных сахарным диабетом типа 2 с ангиопатиями нижних конечностей имеются нарушения в системе гемостаза, характеризующиеся гиперкоагуляцией, а при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей эти изменения более выражены. Компенсация углеводного обмена недостаточна для коррекции нарушений гемостаза. Если терапия тренталом улучшает показатели тромбоцитарного звена гемостаза, то сочетание трентала с ацетилсалициловой кислотой нормализует показатели гемостаза. Комбинированное применение антиагрегантов и вазодилататоров улучшает артериальное кровоснабжение сосудов нижних конечностей, что подтверждалось величиной реографического индекса и клиническим улучшением состояния больных (уменьшение парестезии, судорог, болей в икроножных мышцах, перемежающейся хромоты и др.).
Нарушение функции сосудов сопровождается изменением транспорта кислорода и степени напряжения кислорода в тканях. Так, P. М. Gayhlarde и соавт. (1988) определяли чрескожное напряжение кислорода в нижних конечностях и стопах у 21 больного диабетом при 37 и 44 "С, в том числе у 9 больных с периферической нейропатией. При 37 °С у больных диабетом с нейропатией чрескожное напряжение кислорода в этих тканях было достоверно выше, чем у лиц контрольной группы (без диабета) и у больных диабетом без нейропатии. Причем у лиц контрольной группы (без диабета) и больных диабетом без нейропатии напряжение кислорода в нижних конечностях было выше, чем в стопе, тогда как у больных нейропатией эти различия отсутствовали. При 44 °С чрескожное напряжение кислорода в нижних конечностях и стопе возросло во всех группах, но наименьшим повышение было у больных нейропатией. Выявлено, что вазоконстрикторный тонус сосудов кожи и подкожной клетчатки при диабете в наибольшей степени снижался у лиц с нейропатией. Невозможность адекватной реакции сосудов на вазодилататорные стимулы способствует развитию язвы, инфекции и гангрене ("стопа диабетика").
Патогенез макроангиопатий многофакторный. Риск развития этого вида осложнений обусловлен такими факторами, как гипертензия, избыточная масса тела, гиперинсулинемия, курение, нарушение обмена липидов, изменения на ЭКГ, гемореологические и другие нарушения. Установлено, что гиперинсулинемия является одним из факторов развития атеросклероза. Причем увеличенное количество инсулина в сыворотке крови в период проведения глюкозотолерантного теста четко сочетается с повышенным риском развития ИБС. Как правило, такое увеличение уровня инсулина в ответ на нагрузку глюкозой сочетается с нарушением толерантности к глюкозе. К. Pyorala и соавт. (1987) подтвердили, что гиперинсулинемия — важный фактор риска развития атеросклероза сосудов при сахарном диабете типа 2, и нашли прямые корреляции между этими состояниями. Такие связи между гиперинсулинемией и атеросклерозом выявил также М. Stolar (1988).
Более того, исследования G. М. Reaven (1988) показывают, что имеются четкие прямые взаимоотношения между резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией, гипертензией и ИБС. Причем гиперинсулинемия и резистентность к инсулину, наблюдаемые у больных с гипертензией, не исчезают после нормализации артериального давления с помощью антигипертензивной терапии. Это позволило автору выдвинуть гипотезу о наличии синдрома X (в настоящее время принято называть это состояние метаболическим синдромом), занимающего важное место в патогенезе ИБС. Составляющими частями синдрома являются резистентность к инсулинстимулированному поглощению глюкозы, нарушенная толерантность к глюкозе, гиперинсулинемия, повышение концентрации липопротеидов очень низкой плотности (триглицеридов), снижение уровня липопротеидов высокой плотности (холестерина) и гипертензия. Учитывая представленные выше данные, можно считать, что инсулин способен индуцировать развитие атеросклероза как прямым воздействием на стенку артерий, так и через влияние на обмен липидов и липопротеидов.
Рецепторы к инсулину выявляются на эндотелиальных клетках сосудов крупного калибра, однако инсулин не участвует в метаболизме в этих клетках и не влияет на процессы роста в эндотелии. Установлено, что гипергликемия в инкубационной среде приводит к ингибированию синтеза ДНК и, по мнению указанных авторов, способствует изменению барьерной функции эндотелия. Инсулин в этих условиях может свободно взаимодействовать с гладкомышечными клетками среднего слоя артерий, стимулируя их миграцию и пролиферацию. Это проявляется во взаимодействии инсулина и инсулиноподобного фактора роста I (ИФР-1) с рецепторами, расположенными на гладкомышечных клетках. Помимо этого, инсулин стимулирует синтез холестерина и липидов в гладкомышечных клетках сосудов экспериментальных животных. Гиперинсулинемия характерна для сахарного диабета типа 2, а при диабете типа 1 почти постоянно наблюдается периферическая гиперинсулинемия определенной степени, так как инсулин всасывается из места его введения сначала в сосуды большого круга кровообращения и лишь потом достигает воротной вены и печени, основного органа-мишени. Кроме того, как подтверждают В. Ф. Киричук и Д. М. Пучиньян (1984), инсулин ингибирует агрегацию тромбоцитов, снижая активность циклооксигеназы, основного фермента синтеза простагландинов.
Инсулин, гормон роста и ИФР-I являются представителями двух эндокринных систем, действие которых во многих аспектах взаимно перекрещивается. Как ИФР-I, так и его рецептор имеют значительную структурную и функциональную гомологию с инсулином и его рецептором. Инсулин может регулировать образование ИФР-I, действуя на рецепторы к СТГ или на уровне пострецепторных механизмов. При сахарном диабете типа 1 нарушается функция СТГ-ИФР-I при декомпенсации диабета, повышается уровень гормона роста и снижается концентрация ИФР-I в сыворотке крови, что способствует изменению обмена веществ и развитию поздних осложнений диабета, в частности пролиферативной ретинопатии. ИФР-I и другие факторы роста являются потенциальными митогенами, и в настоящее время их значение в патогенезе атеросклероза интенсивно изучают.
Большую роль в патогенезе атеросклероза и макроангиопатий играет гипергликемия, являющаяся основным показателем, который определяет принадлежность патологии к сахарному диабету. Обследовав 1084 больных сахарным диабетом типа 1 и 2, Т. A. Wellborn и соавт. (1984) зафиксировали высокую частоту макроангиопатий (46%), в том числе ИБС (13%), нарушение мозгового кровообращения (8%) и поражение периферических сосудов (38%). Основным фактором риска развития макроангиопатий был возраст. У 905 больных сахарным диабетом типа 2 факторами риска являлись уровень гликемии, холестерина, липопротеидов высокой плотности (ЛВП) и гипертензия. Наряду с этим отмечена тесная обратная зависимость между поражением периферических сосудов и уровнем ЛВП и прямая зависимость между уровнем гликемии и гликозилированного гемоглобина.
D. Lerner, W. Kannel (1986) в течение 26 лет многократно обследовали 5000 больных, которые на начало мониторинга состояния здоровья не имели клинических проявлений атеросклероза, и установили у многих больные к концу наблюдения сахарный диабет типа 2. Факторами риска развития атеросклероза были повышенное содержания холестерина в крови, гипертрофия левого желудочка, выявляемая на ЭКГ, гипертензия, курение и гипергликемия. Причем у мужчин выявлена прямая зависимость между степенью гипергликемии и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. У женщин "возрастной порог" гипергликемии составлял примерно 6,11 — 7,22 ммоль/л. Подчеркнуто влияние гипергликемии на частоту проявления сердечной недостаточности: у больных диабетом она была в 5,5 раза выше у мужчин ив 10,1 раза — у женщин, а частота смертности от сердечно-сосудистых заболеваний была соответственно в 2 и 6 раз выше по сравнению с этими показателями в группе лиц того же возраста, но не без диабета.
Гипергликемия приводит к увеличению гликозилирования белков в организме. Гликозилирование — это неферментативное присоединение глюкозы к молекуле белка. Конечные продукты гликозилирования необратимые и накапливаются в соответствующих тканях, приводя к значительным структурным изменениям, влияющим также и на функцию соответствующих белков. Так, гликозилированные альбумины и IgG способны образовывать иммунные комплексы. Гликозилированию подвергаются коллаген и соединительнотканные элементы сосудов, что влияет на свойства сосудов, способствуя иммобилизации липопротеидов низкой плотности (ЛНП) в сосудистой стенке. При этом индуцируются процессы, приводящие к образованию бляшек на интиме, в частности увеличивается перемещение в данную область макрофагов и накопление в их цитоплазме липопротеидов. Одновременно наблюдают стимуляцию местной продукции различных факторов роста и производных простагландинов — необходимых участников в сложном каскаде механизмов формирования бляшки при атеросклерозе.
Определяя гликозилирование тканей аорты по содержанию фурозина, М. Oimomu и соавт. (1989) установили, что гликозилирование прямо коррелирует с возрастом и степенью выраженности атеросклероза. Кроме того, количество фурозина в аорте больных диабетом значительно выше, чем у лиц контрольной группы того же возраста. Результаты этих исследований свидетельствуют о том, что гликозилирование в аорте увеличивается с возрастом, способствуя развитию атеросклероза, а при диабете создаются условия для более преждевременного "старения" тканей, одним из показателей которого является атеросклероз.
////////******//////////////////
Микроангиопатия
Повреждение стенок мельчайших кровеносных сосудов называется микроангиопатией. Микроангиопатия может являться симптомом самых разнообразных заболеваний.
Церебральная микроангиопатия
Церебральной микроангиопатией называют повреждение мелких сосудов головного мозга, отвечающих за процессы метаболизма. Подобное состояние развивается вследствие хронической недостаточности мозгового кровообращения. На его фоне мозг человека в течение длительного времени испытывает дефицит глюкозы и кислорода – основных метаболических субстратов, которые обеспечиваются нормальным кровотоком. Постепенно развивается дисфункция мозга, основной мишенью которой становятся мельчайшие мозговые артерии. Микроангиопатия головного мозга ведет к диффузному двустороннему ишемическому поражению преимущественно белого вещества, а также многочисленным лакунарным инфарктам глубоких участков мозга. Нарушения нормальной работы мозга клинически проявляются в виде разнообразных энцефалопатий. Церебральные микроангиопатии могут развиваться вследствие атеросклероза или артериальной гипертензии. Очевидно, что профилактикой их появления является своевременное и адекватное лечение основного заболевания.
Диабетическая микроангиопатия
Поражение сосудов при сахарном диабете, вызванное высоким уровнем глюкозы крови, может проявляться и в виде таких осложнений как диабетические микроангиопатии. При диабетической микроангиопатии повреждаются артериолы, венулы и капилляры различной локализации. Очевидно, что и клинические проявления диабетической микроангиопатии могут быть самыми разнообразными. В любом случае обмен веществ в тканях затруднен – поступление питательных веществ, и выведение продуктов распада снижено. Как следствие развивается тканевая гипоксия – кислородное голодание. Сосуды сужаются, а течение заболевания при этом ухудшается. Давление в суженых сосудах растет, высокий уровень сахара крови вызывает воспаление и отек сосудистых стенок. Наиболее остро диабетические микроангиопатии протекают в почках и глазах, вызывая нефропатии и ретинопатии различной степени тяжести (в частности микроаневризмы). Особого внимания клинициста требуют также диабетические микроангиопатии печени. Лечение диабетической микроангиопатии заключается в первую очередь в нормализации уровня сахара крови. На сегодняшний день существует множество современных препаратов, позволяющих достичь необходимого эффекта. При необходимости пациентам назначают инсулин. Кроме этого, в условиях стационара целесообразен прием ангиопротекторов – препаратов, восстанавливающих стенки сосудов, и препаратов, улучшающих микроциркуляцию крови (пентоксифиллин и т.п.). Также доказана эффективность антиоксидантов (витамина Е, селена и т.д.), витаминов группы В и препаратов липоевой кислоты. При необходимости требуется нормализация артериального давления. Больным с диабетическими микроангиопатиями рекомендуют соблюдение диеты (иногда низкосолевой) и исключение вредных привычек. Целесообразно проведение специфического профилактического осмотра не реже одного раза в год. Различные микроангиопатии могут развиваться вследствие поражений соединительных тканей, инфекционных болезней и развития раковых опухолей. Проявляться микроангиопатии могут также в виде почечной недостаточности и болезней крови (тромботические микроангиопатии). Микроангиопатии являются частыми симптомами гипертонической болезни, встречаются в виде ретинопатий при СПИДе.
///////////******////////////
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 182 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |