Повреждение мелких сосудов при диабете — микроангиопатия — характеризуется утолщением базальной мембраны, пролиферацией эндотелия и отложением избыточного количества PAS-положительных веществ. Микроангиопатию условно подразделяют на:
• гиалиновое утолщение стенки артерии;
• расширение венул и утолщение капилляров. Некоторые исследователи, используя термин "микроангиопатии", имеют в виду только нарушение в капиллярах — увеличение толщины базальной мембраны и интимы.
Однако большинство исследователей включают в это понятие изменения всех мелких сосудов, даже мелких артерий. Типичными клиническими проявлениями микроангиопатий являются поражения сосудов сетчатки глаза и почек у больных сахарным диабетом типа 1. Однако нарушение функции указанных органов не означает, что функциональное и морфологическое состояние мелких сосудов других органов и тканей остается интактным. Микроангипатия — это универсальный процесс, развивающийся в сосудах всех органов и систем, с той лишь разницей, что степень выраженности сосудистых нарушений, действительно, неодинакова и зависит как от анатомических, морфологических и других особенностей определенной ткани и органа, так и от различных внешних факторов.
Выявляемые при этом изменения в сосудах характеризуются отложением избытка ШИК-положительных и коллоидных, не содержащих железа веществ в пролиферирующем эндотелии сосудов. Эти нарушения у больных сахарным диабетом встречаются в 2 раза чаще, чем у здоровых людей. Кроме того, выявляются утолщение базальной мембраны капилляров не только в клубочках почек с образованием в их мезанглии узелков, содержащих вещество базальной мембраны, но и в других тканях (сетчатке, сердце, нервах, коже, верхних и нижних конечностях, ЦНС, мышцах и др.).
В настоящее время базальную мембрану расссматривают как внеклеточный матрикс, состоящий из гликопротеинов и протеогликанов; большая часть этого матрикса представлена коллагеном IV типа и ламинином, который является неколлагеновым гликопротеином с мол. м. около 900 ООО. Иммунологическими методами in vitro установлено, что как ламинин, так и коллаген IV типа образуются различными клетками, причем образование этих белков модулирует гормон роста. Циркулирующий в центральном кровообращении домен 7S коллагена IV типа является высокочувствительным маркером обмена коллагена в базальной мембране сосудов при диабете, и его содержание в сыворотке крови повышено у больных диабетом. Утолщение базальной мембраны сосудов не зависит от возраста, в котором развился диабет, степени его тяжести, остаточной способности (3-клеток и секреции инсулина, частоты кетоацидотической комы, характера проводимой сахароснижающей терапии.
Механизм развития микроангиопатий сложен, и утолщение базальной мембраны является следствием воздействия нескольких факторов, в том числе:
• ухудшения кровотока, ведущего к гипоксии и снижению питания эндотелия;
• нарушения обмена углеводов или комплекса полисахаридов (гликозаминогликанов) в базальной мембране капилляров и соединительной ткани;
• гликозилирования белков и накопления конечных соединений гликозилирования;
• снижения способности эритроцитов к деформации, что приводит к повышению давления в капиллярах и утолщению базальной мембраны;
• отложения в базальной мембране и внеклеточном матриксе иммунных комплексов с последующим нарушением фагоцитарной активности клеток базальной мембраны и гуморально-опосредованной экспрессии генов различных белков;
• повышения проницаемости сосудистой стенки для белков плазмы или других макромолекул;
• нарушения микроциркуляции и др.
Специфические артериокапиллярные поражения больше коррелируют с продолжительностью диабета, чем с возрастом больного. Чаще всего первые проявления микроангиопатии наблюдают между 10-м и 15-м годом течения сахарного диабета. Однако отклонения могут быть значительными как в одну, так и в другую сторону. Например, при хорошо компенсированном диабете развитие микроангиопатий задерживается на десятки лет, о чем свидетельствуют результаты многоцентрового, проспективного исследования — DCCT. Бывают случаи очень раннего поражения микрососудов — через 1—2 года после диагностирования диабета.
Для ранней диагностики микроангиопатии J. Е. Tooke и соавт. (1987) предложили использовать лазерную допплеров-скую флюорометрию, измеряя при этом микрососудистый ответ кожи пальца после реактивной гиперемии или после венозной окклюзии. Длительность реактивной гиперемии у больных сахарным диабетом типа 1 с клиническими признаками микроангиопатии составляла 69 с против 23 с у больных без микроангиопатии или в контроле (27 с). В то же время выявлено достоверное снижение скорости кровотока у больных обеих групп (у 26 в группе с микроангиопатиями и 28 в группе с ретинопатией) по сравнению с этим показателем в контроле. Следовательно, с помощью лазерной допплеровской флюорометрии можно обнаружить диабетическую микроангиопатию на ранних стадиях у больных, предрасположенных к этим осложнениям диабета.
Особенность поражений сосудистой системы при сахарном диабете заключается также в том, что у молодых людей даже с длительно существующим диабетом микроангиопатии могут ограничиваться только поражением капилляров и артериол, в то время как у больных более старшего возраста микроангиопатии довольно часто сочетаются с атеросклеротическими проявлениями. Артериокапиллярные поражения распространяются диффузным, генерализованным патологическим процессом на всю микрососудистую систему организма с вовлечением сосудов кожи, мышц, сосудов, питающих нервы и стенки крупных сосудов и др.
Базальная мембрана капилляров — это сравнительно аморфный с нежной фибриллярной мантией слой, располагающийся между клетками эндотелия и мышечными клетками. В нормальных условиях толщина базальной мембраны определяется процессом формирования эпителия и вытеснением отживших клеток мезангиальными клетками. Снижение функции мезангиальных клеток может вести к утолщению базальной мембраны, а изменение проницаемости мембраны — к отложению фибрина в стенке капилляра и развитию различных повреждений мелких сосудов. Эти поражения базальной мембраны и эндотелиальных клеток абсолютно неспецифичны для сахарного диабета, но на поздних стадиях развития благодаря особому морфологическому проявлению и расположению они приобретают эту специфичность: сопровождаются диффузным поражением всей системы микроциркуляции; микроаневризмы характерны только для диабетической ретинопатии, а гломерулярный узел — для специфической нефропатии.
Утолщение базальной мембраны капилляров, встречающееся при сахарном диабете, при определенных условиях частично обратимо. Полная компенсация углеводного обмена у больных на протяжении длительного времени способствует уменьшению толщины базальной мембраны. Так, R. L. Jackson и соавт. (1982) обследовали 167 больных диабетом типа 1. У 110 человек компенсацию углеводного обмена наблюдали в течение длительного времени, и только у 2 больных из этой группы было выявлено утолщение базальной мембраны. У 57 больных по разным причинам в течение многих лет состояние углеводного обмена было декомпенсированным, и у 26 пациентов этой группы обнаружено утолщение базальной мембраны. У 65 человек в течение 2—9 лет состояние базальной мембраны сосудов наблюдали в динамике с помощью повторных биопсий. Интересно, что у 24 больных, у которых была стойкая компенсация углеводного обмена, толщина базальной мембраны нормализовалась. У больных же с декомпенсированным сахарным диабетом наблюдали прогрессирование утолщения базальной мембраны. И наконец, у 13 человек с декомпенсированным течением диабета, у которых под влиянием комплексной терапии удалось в течение года добиться стойкой компенсации углеводного обмена, толщина базальной мембраны была в норме.
О. P. Ganda и соавт. (1983) изучали толщину базальной мембраны капилляров четырехглавой мышцы бедра и икроножной мышцы голени у 18 монозиготных пар близнецов, из которых 13 были дискордантными по сахарному диабету. Толщина базальной мембраны в капиллярах икроножных мышц у близнецов с сахарным диабетом типа 1 была достоверно выше, чем у здоровых близнецов, тогда как в капиллярах четырехглавой мышцы бедра эти различия были выражены в меньшей степени. Почти такие же данные получили А. Н. Barnett и соавт. (1983) при обследовании 147 монозиготных близнецов, больных сахарным диабетом типа 1, из которых 67 были дискордантными по сахарному диабету. Установлено, что наследственность играет лишь пермиссивную роль в развитии микроангиопатии и утолщение базальной мембраны при диабете является следствием взаимодействия между метаболическими проявлениями диабета и генетической модуляцией обмена веществ сосудистой стенки. Т. Dyckner и соавт. (1988) выявили положительную корреляцию между толщиной базальной мембраны капилляров мышц бедра и возрастом у больных диабетом и отсутствие корреляции между толщиной базальной мембраны и содержанием магния в сыворотке крови. Содержание магния в мышцах больных сахарным диабетом ниже, чем у здоровых лиц.
С помощью методов иммуноцитохимии удалось установить, что базальная мембрана является комплексной структурой, которая состоит из нескольких белков, включая коллаген IV типа, коллаген V типа, протеогликан; гепаран-, дерматан- и хондроитинсульфат; ламинин, энтактин, фибронектин. Определяемое незначительное количество фибронектина является, по всей видимости, "производным" от его содержания в плазме. Установлено, что фибронектин — высокомолекулярный а-гликопротеид, входящий в структуру соединительной ткани и участвующий в процессах коагуляции. Уровень этого белка в плазме крови больных сахарным диабетом типа 1 и 2, с ретинопатией или без нее, по данным G. М. Nardelli и соавт. (1987), не отличается от такового в сыворотке крови здоровых лиц. Определена достоверная корреляция его количества в плазме крови в зависимости от возраста больных. Установлено, что низкое содержание фибронектина коррелирует с высоким уровнем глюкагона в крови; это служит показателем недостаточности энергии в организме. Кроме того, Н. Setiadi и соавт. (1987) считают, что моноциты больных диабетом обладают повышенной способностью к адгезии к эндотелиальным клеткам сосудов благодаря повышенной экспрессии на них фибронектина и рецепторов к моноцитам, что приводит к повреждению сосудистой стенки и развитию микроангиопатий.
При сахарном диабете увеличивается содержание коллагена IV типа, который является основным структурным компонентом базальной мембраны, обусловливая стабильность данной структуры, объем фильтрации и селективную проницаемость мембраны. Мономеры коллагена IV типа связаны друг с другом неколлагеновыми концевыми доменами, образуя, таким образом, переплетающиеся волокна. Экспрессия мРНК коллагена IV типа возрастает в присутствии высоких концентраций глюкозы. Гипергликемия ускоряет образование коллагена IV типа посредством увеличения экспрессии различных факторов роста, в том числе В-трансформирующего фактора роста (TGF-|3), который регулирует клеточную пролиферацию и образование внеклеточного матрикса. Ламинин содержит примерно 5% сиаловых кислот, локализуется в той части базальной мембраны, которая прилежит к эндотелию. Наличие сиаловых кислот в ламинине обусловливает отрицательный (анионный) заряд, необходимый для сохранения проницаемости. Количество ламинина в базальной мембране при сахарном диабете уменьшается. Ламинин обеспечивает адгезивную функцию эндотелиальных клеток и участвует в образовании подоцитов основной мембраны.
Фибронектин локализуется в том же слое базальной мембраны, что и ламинин, и его значительное количество выявляют между перицитами и эндотелием. В почечных клубочках фибронектин локализуется между мезангиальными и эндотелиальными клетками. Фибронектин содержит 2% сиаловых кислот, что обеспечивает анионный заряд базальной мембраны, обусловливающий селективную проницаемость мембраны. Энтактин также участвует в процессах адгезии клеток. Перечисленные протеогликаны (высокосульфатированные гликопротеиды — гепаран-, дерматан- и хондроитинсульфат) также являются составной частью базальной мембраны и локализуются в основном в том же слое, что ламинин и фибронектин. Большая часть протеогликанов, входящих в состав базальной мембраны капилляров, приходится на гепаринсульфат, который является отрицательно заряженным компонентом и участвует в барьерной функции капилляров. Считается, что он задерживает фильтрацию плазматических белков. В культуре мезангиальных клеток и перицитах капилляров сетчатки большая часть протеогликанов представлена хондроитинсульфатом.
/////****//////////////
Макроангиопатия при диабете (диабетическая)
Для диабетической макроангиопатии характерно образование атеросклеротических бляшек на интиме артерий крупного и среднего калибра. Они способны к кальцифицированию и изъязвлению, способствуют локальному образованию тромбов, окклюзиям просвета сосуда с последующим развитием инфаркта миокарда, нарушениям мозгового кровообращения. Макроангиопатия при диабете представляет собой собирательное понятие, которым при сахарном диабете объединяется атеросклеротическое поражение крупных артерий, проявляющееся развитием ряда заболеваний.
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 94 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |