Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

БЕСПЛОДИЕ

У женщин различают следующие виды бесплодия:

а) первичное - женщина не может забеременеть и вторичное - когда беременность имела место и закончилась (абортом, внематочной беременностью, родами и т.д.), но после этого женщина не может повторно забеременеть.

Причины первичного бесплодия: чаще эндокринные заболе­вания (60-80%), вторичного: воспалительные болезни женских поло­вых органов (80-90%).

б) абсолютное и относительное - могут изменять­ся в процессе развития медицинской науки и практики (при от­сутствии труб ранее бесплодие считалось абсолютным, а сейчас, когда ис­пользуется ЭКО, оно стало относи­тельным).

в) врожденное - бесплодие обусловлено наследственной и врожденной па­тологией (многие эндокринные заболевания, пороки развития половых ор­ганов и др.) и приобретенное - чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболеваниями после рождения

г) вре­менное - обусловлено проходящими причинами (ановуляторные циклы в период лактации, в раннем пубертатном периоде) и посто­янное - постоянно присутствующими причинами (отсутствие маточных труб).

д) физиологическое - у женщин в допубертатный и постменопаузальный периоды, в период лактации и патологическое - свя­зано со всеми этиологическими факторами первичного и вторичного бесплодия.

е) добровольно осознанное - это такие ситуации, когда в силу социально-экономических или других факторов (монахини) женщина сознательно не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка и вынужденное - связы­вается с определенными ограничительными мерами по деторождению.

Принципы диагностики:

1) анамнез - следует уточнить: возраст, профессию и материально-бытовые условия; продолжительность брачной жизни и данные о половой функции (частота и обстоятельства, при которых происходят половые сношения, либидо, оргазм, применяемые и применяв­шиеся ранее контрацептивные средства); менструальная функция и знание женщиной дней цикла, вероятных для наступления беременности; наличие беременностей в прошлом и их исходы; перенесенные гинекологические и экстрагенитальные заболевания, их лечение; оперативные вмешательства в прошлом, их объем и исходы; особо подробные сведения о воспалитель­ных и эндокринных заболеваниях; генеалогический анамнез; тщательно собранные сведения возможных жалоб — боли, бели, кровотечения и др.

2) соматический и гинекологический статус - определяется по длине и массе тела, конституции; основным антропометрическим показателям; вы­раженности вторичных половых признаков, их аномальности, наличию ги­пертрихоза, гирсутизма; функциональному состоянию сердечно-сосудис­той, мочевой, дыхательной и других систем и органов; гинекологическому исследованию с оценкой наружных половых органов, влагалища, шейки и тела матки, придатков и матки; особое внимание уделяется состоянию мо­лочных желез и возможной галактореи.

3) консультации смежных специалистов при необходимости (окулиста, эндокринолога, терапевта и др.).

4) специальные методы бесплодия: бактериоскопические и при необходимости бактерио­логические; кольпоцитологические; оценка цервикального числа; кольпоскопия простая или расширенная; УЗИ; гормональные, иммунологичес­кие и рентгенологические исследования по показаниям (гистеросальпингография при исследовании проходимости маточных труб), лапароскопия (после проведения всех других методов исследования)

По локализации основной причины бесплодия выделяют:

а) трубное бесплодие - может быть обусловлено органической или функ­циональной патологией.

Причины органические: вос­палительные заболевания, послеро­довые, послеабортные и послеоперационные осложнения воспалительного или травматическо­го генеза, эндометриоз маточных труб и др.; функциональные: патология нейроэндокринной системы регуляции репродуктивной функции, про­цессов стероидогенеза и простагландиногенеза (продвижение по трубе сперматозоидов и яйцеклетки до и после оплодотворения находится под нейроэндокринным контролем)

б) перитонеалъное бесплодие - развивается по тем же причинам, что и трубная, является следствием спаечных процессов, вызванных вос­палительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на поло­вых органах и в брюшной полости. При диагностике трубно-перитонеального бесплодия необходимо исключить в первую очередь воспалительные заболевания половых органов. С этой целью проводят бактериоскопическое, бактериологическое исследование, ПЦР.

Для исключения трубного бесплодия (определения проходимости маточных труб) в настоящее время чаще применяют гидросонографию, лапароскопию с хромосальпингоскопией метилтионинием хлоридом (метилено-вый синий^♠), сальпингоскопию (реже - гистеросальпингографию).

Наиболее информативным и достоверным методом диагностики перито-неального бесплодия является лапароскопия.

У женщин с гинекологическими заболеваниями для исключения внутри-маточной патологии с диагностической целью проводят гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. В случае обнаружения внутриматочной патологии во время гистероскопии возможно удалить синехии, перегородки, полипы эндометрия, субмукозные миоматозные узлы.

в) эндокринное - все формы первич­ной и вторичной аменореи, недостаточности фолликулиновой и лютеиновой фаз цикла, гиперандрогенемии яичникового и надпочечникового про­исхождения, гиперпролактинемии и др. Обследование пациенток с ановуляторным бесплодием начинают с исключения органической патологии на всех уровнях регуляции менструальной функции. С этой целью выполняют рентгенографию черепа с визуализацией турецкого седла, МРТ головного мозга, исследование глазного дна и полей зрения, УЗИ органов малого таза, щитовидной железы, надпочечников.

Для выявления функциональной патологии репродуктивной системы проводят ЭЭГ, РЭГ, определяют концентрацию в крови гормонов передней доли гипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактина, ТТГ, АКТГ), гормонов яичников (эстрадиол, прогестерон), гормонов щитовидной железы (Т₃, Т₄), надпочечников (кортизол, тестостерон, ДГЭА-С).

У женщин с ожирением рекомендуется дополнительно использовать стандартный тест толерантности к глюкозе для выявления характера нарушений углеводного обмена.

г) иммунологическое - связывается с антигенными свойствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антиге­нов, при этом антиспермальные антитела об­наруживаются не только в сыворотке крови, но и в экстрактах слизи шейки матки. Антиспермальные антитела могут образоваться у мужчин и вызывать агглютинацию сперматозоидов и возможное бесплодие и у женщин к сперме мужа. Иммунологическое бесплодие диагностируют лишь после исключения трубно-перитонеального, эндокринного бесплодия и внутриматочной патологии. После исключения описанных выше факторов приступают к пост-коитальному тесту.

Посткоитальный тест позволяет оценить взаимодействие спермы и цер-викальной слизи, проводится в середине цикла, обычно на 12-14-й день. При микроскопическом исследовании слизи шейки матки после коитуса

определяют присутствие и подвижность сперматозоидов. Тест положительный, если есть 5-10 активно подвижных сперматозоидов в прозрачной слизи без лейкоцитов. При обнаружении неподвижных сперматозоидов тест считают сомнительным, при отсутствии сперматозоидов - отрицательным. Если сперматозоиды неподвижны или совершают маятникообразные движения, тест проводят повторно.

д) бесплодие, связанное с пороками развития и с анатомическими на­рушениями в половой системе.

Причины: атрезии девственной плевы, влагалища и канала шейки матки; при­обретенные заращения канала шейки матки; аплазия влагалища; удвоение матки и влагалища; травматические повреждения половых органов; гиперантефлексия и гиперретрофлексия матки.

е) бесплодие психогенного характера - связано с различными нарушени­ями психоэмоциональной сферы, стрессовыми ситуациями с длительным психосоматическим напряжением.

ж) маточная форма - мно­жественные дегенеративные изменения эндометрия вследствие воспали­тельных процессов и травматических повреждений

з) экстрагенитальная форма - соматические заболевания могут непосредственно влиять на генеративную функцию или опосредованно че­рез развивающиеся гормональные нарушения.

Принципы лечения женского бесплодия.

1. Лечение бесплодия проводится после установления его формы, исключения или подтверждения сочетанных причин, а также уверенности в благополучном здоровье мужа.

2. При определении бесплодия эндокринного генеза лечение назначает­ся с учетом причины и характера нарушений, осуществляется поэтапно:

а) устранение обменных нарушений (ожире­ния), терапия экстрагенитальных заболеваний, коррекция воз­можных нарушений щитовидной железы и надпочечников. Это может спо­собствовать нормализации менструальной функции и наступлению бере­менности.

б) дифференцированная терапия - проводится в зависимости от формы нарушения (гипофункция, гиперфункция яичников и других желез), используется гормональное (см. соответствующие вопросы) или хирургическое лечение. После курса лечения - тщательное обследование.

3. Лечение трубного и перитонеального генеза: консервативное при отсутствии анатомических изменений, эндокрин­ных заболеваний и патологии у мужа, когда устанавливается идиопатическая форма бесплодия (спазмолитики, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы простагландинов, проводится циклическая гормональная терапия эстрогенами и гестагенами, психотерапия, физиоте­рапевтические процедуры - ультразвук, амплипульстерапия, УЗИ, водоле­чение), хирургическое в остальных случаях (сальпинголизис, фимбриолизис и фимбриопластика, сальпингопластика или сальпингостомия, анастамоз трубы, имплантация трубы в матку). Для восстановления анатомической проходимости маточных труб показана оперативная лапароскопия (или лапаротомия - при отсутствии возможности эндоскопии). Если фим-бриальные отделы маточных труб запаяны, проводят фимбриолизис. При перитонеальном бесплодии спайки разделяют и по показаниям коагулируют. Параллельно устраняют сопутствующую патологию (эндометриоидные гетеротопии, субсерозные миоматозные узлы, ретенционные образования яичников).

В настоящее время при поражении маточных труб в истмическом и ин-терстициальном отделах их удаляют, а в последующем проводят ЭКО.

4. Лечение иммунологического бесплодия - используется ГКС, циклическая гормо­нальная терапия эстрогенами, антигистаминные средства, анаболические гормоны. Рекомендуется использование презерватива в течение 5-7 меся­цев с целью ликвидации поступления в организм женщины антигенов и уменьшения сенсибилизации. Наибольшие успехи в лечении иммунологического бесплодия достиг­нуты при внутриматочной инсеминации спермой мужа. Для достижения спонтанной беременности пациентке проводят лечение латентной инфекции половых путей. Затем в течение 2-3 дней перед овуляцией назначают препараты чистых эстрогенов, рекомендуют использовать презерватив в течение как минимум 6 мес (ослабление сенсибилизации иммунокомпетентных клеток женщины к спермальным антигенам при продолжительном отсутствии контакта). После прекращения механической контрацепции нередко наступает беременность.