Читайте также:
|
Больные с переломом остей подвздошных костей, поперечными переломами одной или обеих ветвей лобковых костей, переломами лобковой кости – с одной и седалищной – с другой стороны, практически в специальном ортопедическом лечении не нуждаются. В случаях отрыва собственно мест прикрепления мышц (передневерхние ости подвздошных костей) возможна их фиксация.
Больных с изолированными переломами крыла подвздошной кости, передней верхней ости, одной из ветвей седалищной или лонной кости без большого смещения укладывают на спину на ортопедическую кровать со щитом. Под колени помещают валик. Ногам придают положение легкого разведения и сгибания в коленных и тазобедренных суставах. Приблизительно в область перелома вводят 20-30 мл 1% раствора новокаина. Назначают постельный режим в течении 3-4 недель, массаж мышц нижних конечностей, ФТЛ и ЛФК. После сращения фрагментов функциональных расстройств не наблюдается. Ходить разрешается через 4-5 недель. Трудоспособность восстанавливается через 5 – 7 недель.
Перелом крестца или копчика также сопровождается болью, поэтому больные нуждаются в местной анестезии. Назначают массаж и функциональное лечение.
При переломе копчика со смещением дистального фрагмента кпереди или кзади производят местную анестезию (вводят 30-40 мл 1% раствора новокаина) и вправляют фрагменты пальцем, введенным в прямую кишку. Снаружи тоже нажимают на проксимальный отдел копчика пальцами. Если при смещении дистального отдела копчика в сторону прямой кишки одномоментная репозиция не удалась и больного продолжают беспокоить сильная боль и нарушение акта дефекации, то повторно пытаться вправлять не стоит во избежание разрыва прямой кишки. В таких случаях целесообразно выполнить открытое сопоставление фрагментов с помощью однозубых крючковых элеваторов. Трудоспособность при этом восстанавливается через 5 – 7 недель.
В случае одно-, двусторонних переломов лобковых и седалищных костей, разрывов лобкового симфиза, без повреждения КП суставов необходимо либо назначить больному постельный режим на время, достаточное для образования первичной мозоли, либо с целью максимального уменьшения движений в крестцово-подвздошных суставах и в месте повреждения тазового кольца провести ортезирование поврежденного тазового кольца специальным ортезом и разрешить дозированную нагрузку на нижние конечности в ближайшее после травмы время.
Первым этапом в лечении больных с переломами переднего и заднего отделов тазового кольца без краниального смещения половины таза, переломами вертлужной впадины без смещения головки бедренной кости должно быть устранение смещения по ширине, что достигается приложением силы на крылья подвздошных костей по направлению снаружи кнутри и удержание отломков во вправленном состоянии до их сращения. Эта цель может быть достигнута при помощи различных фиксационных способов: ручной репозиции с последующей фиксацией гипсовой повязкой, укладывание больного в гамачок или пояс по Гильфердингу, наложением тазового ортеза, скелетным вытяжением за крылья подвздошных костей, наложением аппаратом внешней фиксации (Илизарова, Гоффмана) при помощи открытой репозиции и последующего остеосинтеза.
При повреждении края или дна вертлужной впадины без смещения показаны клеевое вытяжение с грузом массой 2-4 кг или манжеточное вытяжение на шине Белера, ранняя лечебная физкультура и массаж. Через 1.5 – 2 месяца функция тазобедренного сустава восстанавливается. Тяжелее добиться хороших результатов при переломах края вертлужной впадины, сопровождающемся вывихом головки бедренной кости. При этом рекомендуют одномоментное вправление вывиха бедра под общим обезболиванием с фиксацией конечности в среднефизиологическом положении на шине Богданова с применением скелетного вытяжения над мыщелками бедренной кости с грузом за скелетную тягу массой 1-=11 кг. Для придания среднефизиологического положения конечности ее помещают на ортопедическую подушку. На голень накладывают клеевое вытяжение, а на стопу – манжетку с грузом 1.5- 2 кг на каждую тягу.
Однако одномоментное устранение переломовывиха в тазобедренном суставе не всегда бывает успешным, так как форсированное вправление исключает возможность постепенного расправления разорванной капсулы сустава и щадящей репозиции сместившихся фрагментов края вертлужной впадины. В результате этого в полости сустава может ущемиться как капсула, так и отломки края вертлужной впадины. В таких случаях головку низводят скелетным вытяжением до уровня вертлужной впадины и вправляют при помощи вытяжения грузами массой от 8-10 до 12-14 кг. Обязательно применяют боковую тягу в верхней трети бедра. С этой целью накладывают боковую вправляющую петлю на паховую область с тягой, направленной кнаружи и грузом массой 3-5 кг. Напряжение сумочно-связочного аппарата при постепенном низведении головки бедренной кости способствует сопоставлению отломков вертлужной впадины.
Методом лечения, обеспечивающим наиболее полное восстановление функций тазового кольца у больных с повреждениями таза с вертикальным смещением его половины, переломами вертлужной впадины со смещением головки бедренной кости, является оперативный метод – когда под контролем зрения есть возможность точно сопоставить и достаточно надежно скрепить отломки костей таза.
При этом в заднем отделе целесообразно производить артродез поврежденных крестцово-подвздошных суставов, а в переднем отделе – металлоостеосинтез либо симфиза, либо лобковой кости.
Что касается лечения больных с повреждением вертлужной впадины со смещением головки бедренной кости, то и здесь консервативные методы лечения во многих случаях не могут дать хороших или даже удовлетворительных результатов.
При оскольчатом переломе дна вертлужной впадины и центральном вывихе головки бедренной кости головку извлекают из полости малого таза с помощью клеммы Коржа-Алтухова или спицы, проведенной через большой вертел с грузом 3-4 кг, и клеммы или спицы, введенной над мыщелками бедра или в бугристость большеберцовой кости. Первое всегда предпочтительнее, так как скелетная тяга прикладывается, минуя коленный сустав, непосредственно к поврежденному сегменту. Масса груза на скелетной тяге примерно равна 10-11 кг. Для полного расслабления мускулатуры и лучшего эффекта нижнюю конечность укладывают на ортопедические подушки в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах. После вправления головки бедренной кости грузы постепенно уменьшают и к концу месяца на скелетной тяге, наложенной над мыщелками бедра, оставляют груз массой 6-7 кг, а на клемме Коржа-Алтухова – 2кг.
Ранние активные движения способствуют созданию конгруэнтности суставных поверхностей. Через 1.5 мес. скелетное вытяжение заменяют клеевым, а через 2-2.5 мес. удаляют и его. Через 2.5-3 мес. разрешается ходьба на костылях, а через 5 мес. – полная нагрузка. К раннему оперативному лечению (фиксации костным или металлическим штифтом) прибегают в том случае, если один из отломков вертлужной впадины повернулся вокруг своей оси и не вправился, также если после постоянного скелетного вытяжения или одномоментного устранения переломовывиха в тазобедренном суставе один из фрагментов вертлужной впадины ущемился между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной. Его извлекают и фиксируют одним из упомянутых методов. Слишком мелкие фрагменты целесообразно удалять.
При двойном вертикальном переломе и переломовывихе таза со смещением фрагменты сопоставляют методом постоянного скелетного вытяжения. Обычно спицу или клемму проводят над мыщелками бедренной кости. Если это невозможно из-за наличия ран, ссадин, воспалительных процессов, вытяжение осуществляется за бугристость большеберцовой кости. В зависимости от морфологии перелома, степени смещения фрагментов, возраста больного и развития мускулатуры грузы могут быть массой от 5-7 до 12 кг, а на клеевом вытяжении за голень – 2 кг. На противоположное бедро и голень накладывают клеевое вытяжение массой по 2 кг для удержания в правильном положении несмещенной половины таза. Ножной конец кровати должен быть приподнят, что обеспечивает противотягу массой туловища. Кроме того, через паховую область здоровой стороны проводят мягкую петлю, которую крепят неподвижно к головному концу кровати.
При двустороннем двойном вертикальном переломе таза применяют скелетное вытяжение над мыщелками обоих бедер. Масса грузов на скелетных тягах с обеих сторон достигает 8- 12 кг. Через 4-5 суток после устранения смещения по длине больного подвешивают таз в гамаке, что способствует более плотному соприкосновению поверхностей перелома и хорошему сращению. Нельзя укладывать пострадавшего в гамак в первые дни после травмы, что есть до низведения смещенной половины таза до нормального уровня. В противоположном случае низвести поврежденную половину будет очень трудно, так как смещены плоскости излома тазовой кости будут прижаты друг к другу гамаком и скелетная тяга по оси конечности окажется неэффективной.
Для устранения смещения фрагментов таза по ширине применяют ортопедический тазовый корсет (ортез) конструкции Трубникова-Ковалева.
С первых дней наложения скелетного вытяжения назначают лечебную гимнастику для стопы и четырехглавой мышцы бедра.
После сопоставления фрагментов (по истечении 2 недель со дня травмы) массу груза на скелетной тяге постепенно уменьшают и доводят к концу первого месяца до 6-7 кг. Через 1.5 мес. скелетное вытяжение заменяют клеевым, а затем (через 2-2.5 мес) разрешают ходьбу на костылях, назначают массаж. ЛФК рекомендуют с первых дней лечения. Самостоятельно ходить больному разрешается через 4-5 мес. У лиц, занимающихся физическим трудом, трудоспособность восстанавливается через 10-12 месяцев, у лиц умственного труда – через 6-7 месяцев.
Больные с разрывом симфиза, крестцово-подвздошного сочленения лечатся в гамаке до 6 недель.
Оперативное лечение показано при отрывных переломах, безуспешном консервативном лечении переломов симфиза и вертлужной впадины. В последние годы показания к оперативному лечению переломов таза значительно расширенны.
Особый раздел лечения переломов таза составляет центральный вывих бедра. Основным методом лечения таких переломов является консервативный с применением двойного вытяжения:
1. По оси бедра, как при переломе его диафиза;
2. По оси шейки бедра для извлечения головки из полости таза.
Положение поврежденной ноге в тазобедренном суставе придают такое, какое она занимала в момент травмы. Например, если в момент травмы больной находился в вертикальном положении и бедро в тазобедренном суставе было в положении 0˚, то нога при вытяжении должна находится на постели, занимая «0»-положение во всех суставах конечности. И наоборот, если травма произошла в момент движения больного и нога в суставе при этом была под углом сгибания 20˚-40˚, то вытяжение этому бедру следует проводить, уложив поврежденную ногу на шину Белера. По истечении срока вытяжения (не менее 2 месяцев) больным разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на травмированную конечность. Нагрузку разрешают спустя 4-6 месяцев.
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 37 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |