Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Для диагностики и выполнения оперативных вмешательств широко ис­пользуются фиброэндоскопы.

Стремительное совершенствование аппаратуры в течение последних лет привело к тому, что на смену волоконной оптике пришла телеэндовидеоэндоскопия, а комбинация с УЗИ-технологиями обусловила развитие нового направления - эхотелеэндоскопии. Применение вместо волоконной оптики для получения и проведения изображения полости любого органа микротелекамеры, подсоединенной к видеосистеме с помощью электриче­ских проводов, существенно увеличило надежность оборудования и каче­ство изображения. Это повлекло за собой изменение методики исследова­ния и хирургической тактики во многих разделах хирургии. Наряду с диа­гностической (эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия, ректороманоскопия, бронхоскопия и др.) стала бурно развиваться лечебная эндоскопия (полипэктомия, устранение источника кровотечения, реконализация опухо­лей, постановка стентов и др.). Внедрение в практику метода прицельной биопсии из патологического очага с последующими морфологическим и цитологическим исследованиями расширило возможности морфологичес­кой варификации диагнозов.

Продолжает развиваться и совершенствоваться метод лапароскопии, разработанный в начале XX в. врачом Д.О. Оттом. Применение современ­ной волоконной оптики и телевидеосистемы значительно расширило воз­можности лапароскопиии, оперативные вмешательства стала выполняться практически на всех органах брюшной полости. Это в полной мере отно­сится к торакоскопии и другим видам оперативной эндоскопии. В особых случаях, когда лапароскопическая операция невыполнима или затруднена, а традиционная лапаротомия нежелательна, прибегают к оперативному вмешательству через мини-доступ, где благодаря выгодному сочетанию возможностей одного и второго методов удается устранить и воздейство­вать на патологический очаг брюшной полости с минимальной травмой и хорошим лечебным эффектом.

Лапароскопические операции выполняются во многих клиниках Бела­руси и хирургических стационарах практического здравоохранения.

Оригинальные методики лапароскопических операций на желудке, желчном пузыре, тонкой и толстой кишках, сосудах, матке и придатках применяются при самых разных заболеваниях, как в процессе радикально­го лечения, так и с паллиативными целями.

Примером успешного развития и внедрения в практику могут служить микрососудистые восстановительные операции, которые применяются в реконструктивной хирургии в течение последних 25 лет, преимущественно в микрохирургии мелких сосудов и нервов. Это направление современной хирургии имеет свою специфику. Для его развития потребовалось создание новых оптических приборов, высокоточных манипуляторов, специальных инструментов, атравматических игл и особого шовного материала. В на­шей республике успешно выполняются реплантации пальцев и кисти, ниж­них конечностей, аутотрансплантации пальцев стопы на кисть для восста­новления функции кисти, пластика дефектов мягких тканей различного ге-неза и локализации, свободная пересадка на микрососудистой ножке кожи, фрагментов костей, мышц, сальника, реконструктивная микрохирургия мужского и женского бесплодия. Внедрение микрохирургических опера­ций на лимфатических сосудах способствовало лечению слоновости, вы­званной нарушением проходимости лимфатических сосудов.

2. ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД И ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ

Оперативное вмешательство - наиболее ответственный и опасный этап в лечении хирургических больных. В связи с этим все мероприятия в пре­доперационном периоде должны максимально снизить опасность опера­ции, предупредить или уменьшить тяжесть возможных послеоперацион­ных осложнений и тем самым обеспечить благоприятный исход.

Предоперационный период - это период от момента поступления боль­ного в стационар до начала операции. Выделяют два этапа в предопераци­онном периоде: диагностический, или этап предварительной подготовки к операции, и этап непосредственной подготовки.

Этап предварительной подготовки включает время от момента по­ступления больного в стационар до дня назначения операции. За этот пери­од уточняется диагноз, проводится обследование систем жизнеобеспече­ния, определяются сопутствующие заболевания, осуществляются коррек­ция выявленных нарушений функции органов и систем, санация хрониче­ских очагов инфекции, стимуляция механизмов резистентности организма. В зависимости от характера заболевания, срочности операции, состояния больного и объема оперативного вмешательства предоперационный пери­од может быть коротким или продолжительным.

При заболеваниях, требующих экстренного хирургического вмеша­тельства (прободная язва желудка, кишечная непроходимость, ущемленная грыжа, острый аппендицит и др.), когда быстрое развитие патологическо­го процесса создает непосредственную угрозу жизни больного, предопера­ционный период резко сокращается и может быть от нескольких минут до 1,5-2 ч. При плановых оперативных вмешательствах продолжительность предоперационного периода чаще всего составляет от 1 до 8 дней. У онко­логических больных предоперационный период должен быть не более 6-8 дней, поскольку у них идет прогрессирование процесса.

В практике современной хирургии наблюдается тенденция к сокраще­нию предоперационного периода в целях снижения непродуктивной траты материальных средств, а также опасности внутрибольничной инфекции, как правило, резистентной к антибиотикам широкого спектра действия.

Этап непосредственной подготовки включает время от момента на­значения дня операции до начала операции.

Предоперационная подготовка проводится с целью:

• обеспечить переносимость операционной травмы;

• снизить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений;

• ускорить процесс выздоровления.

Это достигается решением ряда задач:

• психологическая подготовка;

• стабилизация основных параметров гомеостаза, при необходимости первичная дооперационная детоксикация;

• подготовка дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта;

• подготовка операционного поля;

• опорожнение мочевого пузыря;

• премедикация.

Некоторые предоперационные мероприятия обязательно проводятся перед любой операцией (гигиеническая ванна или душ, смена постельного и нательного белья, сбривание волос в области операционного поля, очистительная клизма, опорожнение мочевого пузыря, а также специфические мероприятия для подготовки к операциям определенного вида — промыва­ние желудка при стенозе привратника, сифонные клизмы при операциях на толстой кишке и др.).

Психологическая подготовка больного к предстоящему оперативному вмешательству должна проводиться с момента госпитализации больного в стационар. В течение всего периода лечения больного корректное отноше­ние к нему медицинского персонала способствует значительному смягче­нию психической травмы, вызываемой самой болезнью, чувством страха перед ожидаемой операцией, неуверенностью в своих силах, что снижает проявления психического стресса, уменьшает реактивность организма и повышает его устойчивость. Умение устранить или уменьшить проявления стресса благоприятно влияет на продолжительность и напряженность опе­рационной стресс-реакции. Доверительный контакт врача и больного в этот период имеет весьма важное значение. Диагноз заболевания должен сообщаться больному только врачом, который в каждом отдельном случае решает, в какой форме и когда он может это сделать. При тяжелых, неизле­чимых заболеваниях возникает необходимость скрывать от больного прав­ду (операции по поводу злокачественных новообразований), поскольку он, владея реальной информацией, весьма часто теряет надежду на выздоров­ление и заболевание начинает прогрессировать, ибо «ничего не изнуряет так тело и душу человека, как печальные думы». Если у больного бессон­ница и его беспокоят боли, необходимо назначить снотворные, транквили­заторы, анальгетики. Перед операцией составляется предоперационный эпикриз, в котором отмечаются: обоснование диагноза; показания к опера­ции; план операции; вид обезболивания. В предоперационном эпикризе не­обходимо указать о письменном согласии самого больного на операцию. Если больной - ребенок, согласие на операцию дают родители. У психиче­ски больных и у больных без сознания вопрос о хирургическом вмешатель­стве решается с родственниками, а при их отсутствии и необходимости в экстренной операции - консилиумом.

Для выполнения основных целевых установок предоперационного пе­риода в первую очередь надо дать характеристику соматического состоя­ния больного, обратив особое внимание на выявление нарушений со сторо­ны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и желудочно-кишечно­го тракта, функции печени, почек и эндокринной системы, что необходимо для оценки переносимости больным предстоящей операционной травмы. Этому способствуют системы автоматического сбора, обработки, выдачи и хранения информации о динамике биохимических и гемодинамических па­раметров в предоперационном периоде, в ходе операции и послеоперационном периоде, дающие представление о состоянии гомеостаза в реальном масштабе времени. Быстрая комплексная оценка позволяет значительно увеличить время на специальную подготовку больного к операции. Уста­новлено, что доставка больного в операционную приводит к развитию пси­хического стресса и сопровождается выраженным напряжением адаптивно-регуляторных систем.

Сердечно-сосудистая система в этих условиях испытывает повышен­ную нагрузку, которая возрастает в ходе операции. Если деятельность сер­дечно-сосудистой системы компенсирована, то необходимость в ее улуч­шении отпадает. Однако нужна специальная подготовка перед обширными операциями, сопровождающимися значительной травматизацией тканей, особенно тщательно следует проводить подготовку больных с артериаль­ной гипертензией, недостаточностью кровообращения, нарушениями сер­дечного ритма и проводимости. При гипертонической болезни особого внимания заслуживают больные, принимающие препараты раувольфии (резерпин и др.), под действием которых истощаются запасы катехоламинов в организме, что может быть причиной развития гипотонии. Терапия у этих больных в дооперационном периоде преследует цель снижения АД, при необходимости улучшения сократительной способности миокарда, уменьшения вегетативных проявлений. Повышенное АД после вводного наркоза обычно снижается. Во всех случаях операция на фоне гипертони­ческого криза должна быть отменена.

Ведение и подготовку к операции больных ишемической болезнью сердца (ИБС) осуществляют совместно терапевт и анестезиолог.

После перенесенного инфаркта миокарда оперативное вмешательство следует отложить минимум на полгода, за исключением операций, выпол­няемых по жизненным показаниям. Необходимо электрокардиографичес­кое исследование, по показаниям - УЗИ сердца.

Коррекция расстройств функции органов дыхания включает лечение хронического бронхита курильщиков назначением ингаляций, отхаркива­ющих и бронхолитических средств. При эмфиземе легких, пневмосклеро-зе назначают термопсис, теофедрин, эуфиллин в инъекциях в течение не­скольких дней до операции. Обязательна дыхательная гимнастика с обуче­нием дыхательным упражнениям для выполнения их в послеоперационном периоде. При бронхиальной астме в предоперационном периоде лечебные мероприятия должны быть направлены на угнетение аллергической актив­ности, лечение инфекционного процесса и профилактику спазма бронхов: применяют пипольфен, эуфиллин, теофедрин, алупент, физиотерапевтиче­ские процедуры (аэрозольная терапия), отхаркивающие средства, а также при необходимости кортикостероидные гормоны.

При выявлении нарушения функции желудочно-кишечного тракта в связи с язвенным, опухолевым или другим патологическим процессом, особенно в случае стенозирования выходного отдела желудка, часто раз­виваются расстройства белкового и водно-электролитного обмена, КОС и ОЦК. Предоперационная подготовка должна проводиться под контролем электролитов плазмы и мочи, суточного диуреза, КОС и осмолярности. Коррекция белкового, водно-электролитного баланса и ОЦК осуществляет­ся препаратами крови и растворами декстрана (реополиглюкин, полиглюкин и др.), введением белковых гидролизаторов и аминокислот, препаратами плазмы, белков, солевыми растворами. При нарушении пассажа пищи или ее усвояемости следует сразу же перевести больного на парентеральное питание. Полноценное парентеральное питание должно включать амино­кислотные смеси, растворы углеводов и жировые эмульсии. При пилороду-оденальном стенозе можно использовать зондовое энтеральное питание, если удается провести зонд во время гастроскопии за область сужения. При нарушении функций печени назначают диету, богатую витаминами, белка­ми и углеводами, из расчета 1800-2000 ккал. В целях дезинтоксикации применяют инфузии плазмы, гемодеза, глюкозы с инсулином и витамина­ми, форсированный диурез. При сахарном диабете, помимо нарушений ба­ланса глюкозы, могут быть нарушения КОС (метаболический ацидоз), сер­дечно-сосудистые расстройства, почечная патология, неврологические рас­стройства. В дооперационном периоде больного переводят на простой ин­сулин, проводят дезинтоксикационную и симптоматическую терапию.

Перед выполнением плановых операций для профилактики осложне­ний необходимо провести санацию полости рта, удалить кариозные зубы для предотвращения послеоперационных воспалительных осложнений ме­стного и общего характера. При подготовке пищеварительной системы ог­раничивается прием пищи накануне операции и полностью исключается ее прием утром в день операции. Желудок перед операцией в случае наруше­ния его опорожнения должен быть опорожнен с помощью зондового про­мывания.

Очистительную клизму следует ставить накануне операции и утром за

1,5-2 ч до операции.

При прочих равных обстоятельствах исход оперативного вмешательст­ва определяется устойчивостью организма к операционной травме.

Стандартная предоперационная подготовка, базирующаяся на принци­пе нормализации или коррекции основных функций систем жизнеобеспе­чения, не всегда защищает организм от операционного стресса, а восста­новленное равновесное состояние функций систем и органов под воздейст­вием операционного стресса может нарушаться, что является причиной осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Известно, что сила стрессового воздействия оперативного вмешательства и наркотиче­ских средств играет важную роль в развитии патологических сдвигов как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. Следовательно, повы­шение защитных реакций организма - одна из главных задач современной хирургии в предоперационной подготовке больных. Стремление выяснить сущность сложных биохимических процессов, происходящих в организме оперируемого больного, нашло свое отражение в изучении возможности по­высить сопротивляемость организма действию агентов, значительно нару­шающих постоянство внутренней среды, а также факторов, участвующих в формировании адаптационных реакций во время операции и наркоза.

Несомненным достижением в системе предоперационной подготовки является применение биостимуляторов. Эффективность биостимуляции у больных значительно повышается, если предварительно изменить вектор метаболических функций воздействием на метаболизм введением белко­вых субстратов глюкозы, витаминов и анаболических гормонов.

В экстренной хирургии предварительный этап подготовки выпадает, поэтому подготовка к операции включает непосредственную подготовку, при необходимости интенсивную инфузионную терапию. В связи с ограни­ченными возможностями непосредственной предоперационной подготов­ки задача достижения возможно полной компенсации функций сохраняет­ся даже в условиях дефицита времени, сопутствующего ургентной хирур­гии. Особенность предоперационной подготовки в экстренной или срочной хирургии состоит в том, что корригировать выявленные нарушения следу­ет одновременно с проведением операции.

Восстановление ОЦК как при кровотечении любого генеза, так и в дру­гих случаях, сопровождающихся потерей жидкости (частая рвота, ожоги и др.), начинают сразу же при выявлении клинических признаков дефицита (глухость сердечных тонов, спавшиеся вены, низкие цифры ОЦК, ЦВД и др.), для чего целесообразнее всего произвести пункционную катетериза­цию одной из крупных, предпочтительно, центральных вен (подключич­ную, яремную). Исключая геморрагический шок, инфузионную терапию следует начинать с плазмозаменителей: средне- и низкомолекулярных декстранов (полиглюкин, реополиглюкин, реомакродекс), изотонических рас­творов солей и глюкозы, ощелачивающих растворов (натрия гидрокарбо­нат, трисамин) и гипертонических растворов электролитов. При перели­вании белковых препаратов предпочтение следует отдавать 10 и 20% рас­творами альбумина и протеина.

Дефицит ОЦК необходимо корригировать под контролем АД, ЦВД, гематокритного числа, гемоглобина, диуреза. Особое внимание уделяют анестезиологической и антистрессорной защите. Это обеспечивается прежде всего строгим выбором вида обезболивания и тщательным ведением нар­коза.

Профилактика тромбоза и эмболии.

3. ПРОВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Хирургическая операция включает следующие этапы:

• укладывание больного на операционный стол;

• обработка операционного поля;

• обезболивание;

• перативный доступ;

• проведение операции.

Операционные столы современных конструкций позволяют придавать положение больному или изменять его во время операции. Положение за­висит от анатомической области тела больного, где предпринимается опе­ративное вмешательство. Операции на органах брюшной и грудной полос­тей выполняются в положении больного на спине. В положении Тренделенбурга выполняются гинекологические операции, операции на органах малого таза, прямой кишке, предстательной железе. Положение на боку применяют при операциях на почках или грудной клетке. В положении на животе выполняются операции на позвоночнике, крестце, на легких - если необходим задний доступ. В полусидячем положении больного выполня­ются операции на задней черепной ямке.

Операционное поле обрабатывается по Гроссиху-Филончикову, после обработки обкладывается стерильным операционным бельем. Для отгра­ничения операционного поля применяют большие и малые простыни, по­лотенца и салфетки. Операционное поле можно отграничить стерильной самоклеющейся пластмассовой пленкой, через нее производится разрез ко­жи и она прикрывает края разреза, а тем самым создает надежную изоля­цию кожи на период проведения операции. При больших и сложных опе­рациях на органах брюшной и грудной полостей, а также других локализа­ций чаще применяется эндотрахеальный наркоз, обеспечивающий адекват­ную вентиляцию легких и оксигенацию крови. Небольшие по объему опе­рации чаще выполняются под местной анестезией. Операции на нижних конечностях, органах малого таза могут производиться под перидуральной или спинномозговой анестезией.

Оперативный доступ должен быть анатомически обоснованным и со­здавать удобный подход к патологическому очагу, что обеспечит мини­мальную травматизацию тканей.

4. ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА

Послеоперационный период включает время от окончания операции до восстановления трудоспособности больного. В течение этого периода про­водится комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и лече­ние осложнений, а также способствующих процессам репарации и адапта­ции организма к новым анатомо-физиологическим соотношениям органов и тканей, созданных операцией.

Различают ближайший и отдаленный этапы послеоперационного пе­риода. Ближайший этап начинается с момента окончания операции и продолжается до выписки больных из стационара. Отдаленный этап протекает вне стационара и используется для окончательной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных операционной травмой. В ближайшем послеоперационном периоде наиболее ответственным явля­ется ранний этап - первые 2-3-е суток после операции. В это время в на­ибольшей степени проявляются те изменения в деятельности органов и систем, которые являются прямым следствием операционной травмы и обезболивания. В течении ближайшего послеоперационного периода различают 2 фазы: катаболическую и анаболическую. Их продолжитель­ность и интенсивность зависят от особенностей патологического про­цесса, по поводу которого произведена операция, общего состояния больного до операции, включая его устойчивость к стрессу, сопутствую­щих заболеваний, возраста, объема и характера операционного вмеша­тельства, осложнений, возникающих во время операции, и от ведения наркоза.

Катаболическая фаза послеоперационного периода характеризуется преимущественно распадом собственных белков организма, отрицатель­ным азотистым балансом, потерей массы тела, анаболическая - положи­тельным балансом белкового обмена при остановке потери массы тела и совпадает с началом выздоровления больного. Основная задача врача - максимально сократить сроки первой и приблизить наступление второй фазы послеоперационного периода. Это достигается в раннем послеопера­ционном периоде.

После длительных и травматических операций в раннем послеопера­ционном периоде больные находятся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Контроль и динамическое наблюдение за деятельностью сис­тем жизнеобеспечения осуществляются круглосуточно специально подго­товленным медперсоналом и с помощью мониторных и мониторно-компьютерных систем регистрации основных физиологических параметров организма. Однако все это не снимает обязанности с лечащего врача за ведение больного, поэтому в раннем послеоперационном периоде больного ведут лечащий врач и анестезиолог-реаниматолог.

Различают осложненный и неосложненный послеоперационный пери­од. Неосложненный послеоперационный период характеризуется умерен­ными нарушениями биологического равновесия в организме и не резко вы­раженными реактивными процессами в операционной ране, стабильнос­тью гомеостаза.

Гомеостаз (греч. homoios - подобный, stasis - стояние, неподвиж­ность) - относительное динамическое постоянство внутренней среды (кровь, лимфа, тканевая жидкость) и устойчивость основных физиологиче­ских функций (кровообращения, дыхания, терморегуляции, обмена ве­ществ) организма человека.

Основные причины, обусловливающие значительные нарушения го­меостаза в раннем послеоперационном периоде, - это боль, расстройство дыхания, кровообращения, нарушение функции почек, острое расстройст­во терморегуляции.

В послеоперационном периоде в 90% случаев наблюдаются сдвиги уг­леводного обмена (гипергликемия, возможно, глюкозурия), которые возни­кают независимо от вида обезболивания и проходят в течение 3-4 суток. Изменения углеводного обмена возникают в связи с недостаточным окис­лением и нарушением функции эндокринной системы.

Наблюдается нарушение КОС - в крови снижается щелочной резерв и возникает ацидоз. Вначале ацидоз носит компенсированный характер, по мере снижения щелочных запасов могут появиться рвота, метеоризм, голо­вные боли, беспокойство, бессонница. Для профилактики послеоперацион­ного ацидоза необходимы правильная предоперационная подготовка, свое­временная коррекция электролитного баланса, раннее питание, введение глюкозы и инсулина в послеоперационном периоде.

Изменение белкового обмена сопровождается повышением остаточно­го азота в крови, гипопротеинемией, нарастанием глобулиновых фракций и др. Развитию гипопротеинемии способствует кровотечение во время опе­рации. Наиболее выраженных изменений гипопротеинемия достигает на 5-6-е сутки после операции. Компенсировать ее может полноценная диета, с высоким содержанием белковых веществ, а также введение крови, плаз­мы и белковых препаратов, особенно раствора аминокислот.

Изменения водно-электролитного обмена выражаются в снижении хлоридов крови. Их недостаток компенсируется в первые дни послеопера­ционного периода введением растворов Рингера, Рингера-Локка, гиперто­нических растворов натрия хлорида и калия хлорида.

Одновременно с изменениями со стороны электролитов наблюдается отрицательный баланс жидкости, свидетельствующий об обезвоживании организма. Здоровый человек за сутки выделяет примерно 2-2,5 л жидкос­ти: через почки - 1—1,5 л, легкие - 0,5 л, кожу - 0,3 л. При нормальной тем­пературе тела (36,6-37 °С) через легкие и кожу за сутки выделяется около 800 мл жидкости. При повышении температуры тела внепочечные потери жидкости возрастают до 500 мл на каждый градус. Причинами этому явля­ются повышение температуры тела, учащенное дыхание, потливость, рво­та, понос. Обезвоживанию способствует также нерациональная предопера­ционная подготовка больного (голодание, частые клизмы). Быстрая потеря жидкости и солей ведет к обезвоживанию тканей, в особенности паренхи­матозных органов и мозга. Одновременно уровень натрия снижается в межклеточном пространстве и нарастает в клетках. Концентрация ионов калия в клетках и внеклеточном пространстве изменяется обратно пропор­ционально содержанию ионов натрия. В результате эксикоза нарушается отдача тепла, развивается перегревание и даже гипертермия. Вводить жид­кости необходимо строго индивидуально, добиваясь почасового диуреза не менее 50 мл/ч.

Изменения состава крови в раннем послеоперационном периоде выра­жаются увеличением лейкоцитов (главным образом за счет нейтрофилов). Лейкоцитоз в данном случае является нормальной реакцией организма на всасывание продуктов распада белков и возможное проникновение микро­бов в организм. Одновременно снижаются количество эритроцитов и уро­вень гемоглобина. Причинами анемизации являются операционная крово-потеря, попадание тканевой жидкости в кровяное русло, ускоренный рас­пад эритроцитов донора после переливания крови. В 75% случаев увели­чивается вязкость крови, чему способствуют увеличение глобулиновых фракций и обезвоживание организма.

5. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Обследование систем жизнеобеспечения, адекватная подготовка в пре­доперационном периоде, совершенная оперативная техника, щадящее анатомичное отношение к тканям в период самой операции и ранняя активи­зация больного в послеоперационном периоде позволяют снизить вероят­ность развития послеоперационных осложнений.

Осложнения со стороны системы дыхания. Включают острую дыха­тельную недостаточность, трахеит, бронхит, пневмонию, плеврит, ателек­таз, абсцесс легкого.

Пневмония - самое частое осложнение послеоперационного периода. Частота послеоперационных пневмоний не зависит от вида анестезии. Од­нако длительность операции и наркоза, погрешности при его проведении увеличивают возможность развития послеоперационной пневмонии. Наи­более часто пневмония развивается на 2-6-е сутки после операции. В осно­ве патогенеза послеоперационных пневмоний лежат нарушения дренаж­ной функции бронхиального дерева, обусловливающие попадание в него инфицированных инородных частиц и задержку выведения секрета, нару­шения вентиляции легких и легочного кровообращения, эндо- и экзогенная инфекция. Неэффективное дыхание может быть в связи с болью, так как при болях объем вдоха уменьшается, а кашель затруднен. Легочная венти­ляция становится аритмичной (задержки сменяются учащением дыхания). При длительном и значительном болевом раздражении дыхание становит­ся частым и поверхностным. Насыщение крови кислородом снижается, развиваются респираторный ацидоз игипоксемия. Посленаркозное угнете­ние дыхания связано с тем, что анестетики и некоторые препараты, исполь­зуемые для премедикации (атропин + морфин), вызывают угнетение легоч­ной вентиляции, продолжающееся 4—5 ч.

Второй причиной неэффективного дыхания может быть асфиксия - за­трудненное поступление воздуха и кислорода через верхние дыхательные пути. Асфиксия - патологическое состояние, которое обусловливает остро или подостро протекающую гипоксию и гиперкапнию и проявляется тяже­лым расстройством деятельности нервной системы, дыхания и кровообра­щения.

Ателектаз - состояние легкого или его части, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха, поэтому представляются спав­шимися. Ателектаз может быть функциональным - гиповентиляционный. Это ателектаз нижних или прилежащих к позвоночнику отделов легких вследствие их недостаточной вентиляции у ослабленных лежачих боль­ных.

Рефлекторный ателектаз — тотальный или обширный, развивающий­ся в результате бронхоспазма или хирургического вмешательства на легких или при раздражении слизистой оболочки дыхательных путей. В ателекта-зированных участках легких прекращается дыхание. Это ведет к кислород­ному голоданию и, если присоединяется инфекция, развивается пневмо­ния.

Для профилактики возможных осложнений со стороны органов дыха­ния надо предупредить переохлаждение больного как накануне операции, так и в операционной. Необходимы адекватное обезболивание, активная тактика ведения в послеоперационном периоде, тщательный уход, дыха­тельная гимнастики, лечебная физкультура, массаж, аэрозольные ингаля­ции. Проводят антибактериальную терапию, назначают отхаркивающие средства, оксигенотерапию. При выраженной дыхательной недостаточнос­ти применяют ИВ Л.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Включают острую сердечную недостаточность, тромбозы, эмболии, инфаркты и раз­виваются в результате первичной сердечной недостаточности или являют­ся вторичными в случаях шока и анемии.

Кровопотеря - отправная точка для развития нарушения кровообраще­ния. Она всегда отмечается на фоне нервно-болевой импульсации и других факторов механического повреждения тканей во время операции и может сопровождаться развитием постгеморрагического послеоперационного шока.

Основными патофизиологическими последствиями кровопотери явля­ются: снижение ОЦК, нарушение производительности сердца и изменение тонуса периферических сосудов.

Профилактика и лечение послеоперационного шока связаны с устране­нием причинного фактора (остановка кровотечения при кровопотере, адек­ватное обезболивание, интенсивная инфузионная терапия). Одновременно вводят сердечно-сосудистые средства {строфантин, допамин, норадреналин, мезатон), переливают кровь и кровезаменители (полиглюкин, желатиноль, гемодез). Обязательны покой, согревание тела, оксигенотерапия.

При острой сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды (строфантин, корглюкон, дигоксин, целанид), средства, тонизи­рующие периферический кровоток (кофеин, эфедрин, допамин), коронаро-литические препараты (нитроглицерин, нитронг и др.) и диуретики (ла-зикс, триампур и др.).

Послеоперационные тромбозы. Наиболее часто развиваются в венах нижних конечностей и таза. Появлению тромбозов способствуют замедле­ние кровотока, повышение свертывания крови и изменения стенок сосудов. Они могут проявляться тромбофлебитом, флеботромбозом, клиническая картина, профилактика и лечение которых будут более подробно изложены в гл. XIV. Эти осложнения послеоперационного периода могут вести к раз­витию тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая возникает вслед­ствие отрыва, переноса тромба или части его из периферических вен в ле­гочную артерию. При массивной закупорке магистральных ее ветвей весьма часто наступает смерть в течение 10-15 мин в связи с внезапно возни­кающей острой дыхательной недостаточностью.

При мелкоочаговой ТЭЛА происходит закупорка мелких ветвей, разви­ваются послеоперационные пневмонии.

Для лечения ТЭЛА применяют гепарин в больших дозах (30 000-50 000 БД), селективно в легочную артерию производится катетеризация ле­гочного ствола с введением в него до 700000-1000000 ЕД стрептокиназы (стрептазы), возможно и механическое разрушение крупного эмбола. Перспективны новые тромболитики с большим сродством к фибрину - ак­тиватор фибринолиза тканевого типа, ацильные производные стрептокина-зы. Они при обычном внутривенном введении сами фиксируются на тром­бах и лизируют их, не оказывая существенного влияния на свертывание крови и не создавая угрозы кровоточивости, что важно при лечении боль­ных, перенесших хирургическое вмешательство. Внутривенно вводят стрептазу (50 000-1 000 000 ЕД), авелизин (250 000-1 500 000 ЕД в сут­ки). В показанных случаях возможна экстренная операция — эмболэктомия из легочной артерии.

Осложнения со стороны пищеварительной системы. Чаще отмеча­ются после операций на органах брюшной полости. Оперативные вмеша­тельства всегда в той или иной степени отражаются на функции желудоч­но-кишечного тракта.

Нарушения моторной и секреторной функций органов пищеваритель­ной системы могут проявляться отрыжкой, икотой, рвотой, метеоризмом, поносом и другими расстройствами.

Неукротимая рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, ин­токсикации и ацидозу. Нередко она бывает проявлением разлитого перито­нита или кишечной непроходимости.

Послеоперационные перитониты могут быть после любой операции в брюшной полости. Однако чаще всего они развиваются вследствие расхож­дения швов, наложенных на желудок или кишечник.

Нарушение проходимости кишечника наблюдается преимущественно в первые дни после операции. Кишечная непроходимость бывает механи­ческого (воспалительный отек, инфильтрат или анастомозит, образование шпоры угла анастомоза или заворот кишечника) и динамического проис­хождения (атония желудка, рефлекторный спазм кишечника). Парез кишеч­ника ограничивает вентиляцию легких, может вызвать грубые нарушения функции печени, почек, нарушения метаболизма. Повышение внутрибрюшного давления может приводить к нарушению портального транспе­ченочного кровотока, что проявляется развитием различной степени печеночной недостаточности; к нарушению фильтрационной функции почек, что проявляется различной степенью почечной недостаточности.

Патогенез послеоперационного пареза кишечника весьма сложен и полностью не изучен. Наиболее существенными в этиологии и патогенезе данного состояния считают следующие факторы: нарушение деятельности вегетативной нервной системы, иннервирующей кишечник; нарушение ацетилхолинового обмена с угнетением холинергических систем; раздра­жение механо- и хеморецепторов кишечной стенки при ее перерастяжении; дефицит гормонов коры надпочечников; расстройства водно-электролит­ного и белкового обмена.

Для восстановления тонуса желудочной и кишечной стенок вводят зонд и налаживают периодическую или постоянную аспирацию содержи­мого желудка, промывают желудок через зонд, ставят очистительные, ги­пертонические клизмы. Внутривенно вводят 50 мл 10% раствора натрия хлорида, применяют стимуляторы перистальтики (прозерин, питуитрин, умбретид). При динамической кишечной непроходимости эффективны но-вокаиновые блокады, ганглиоблокирующие, холиномиметические препа­раты, перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов с гормоно- и витаминотерапией, регуляцией водно-электролитного и белкового балан­са. Следует постоянно помнить о возможности дефицита калия при паре­зах желудочно-кишечного тракта. Для ликвидации пареза кишечника реко­мендуется электростимуляция его прямоугольными импульсами тока. В клинической практике используют также 10—20% растворы сорбитола. Стимулирующее действие сорбитола обусловлено усилением секреции желчи и, кроме того, воздействием его на преганглионарные образования, регулирующие сокращения ворсинок кишечника.

Осложнения со стороны органов мочеиспускания. Могут быть свя­заны с задержкой мочеиспускания (ишурия), уменьшением выделения мочи почками (олигурия, анурия), воспалением почечных лоханок (пие­лит), мочевого пузыря (цистит), мочеиспускательного канала (уретрит). Сильная, затянувшаяся боль угнетает функцию почек, вследствие спазма почечных сосудов может развиться олигурия и даже анурия. Все анесте­тики угнетают мочеобразовательную функцию почек. Имеет значение ис­ходное нарушение функции почек до операции: хроническая почечная недостаточность, нефрозонефриты, нефросклероз и гломерулонефриты. Послеоперационные олигурия и анурия имеют нервно-рефлекторный ха­рактер или связаны с поражением паренхимы почек. Ишурия чаще отме­чается после операций на органах малого таза, мочевой пузырь перепол­нен, а помочиться больной не может, находясь в постели. Больным реко­мендуется мочиться стоя или сидя, им прикладывают грелку на область мочевого пузыря. В случае необходимости производят катетеризацию мо­чевого пузыря, при тяжелых состояниях дренирование мочевого пузыря осуществляется через постоянный катетер, что обеспечивает возможность определять почасовой диурез, отражающий состояние периферической микроциркуляции.

Осложнения со стороны операционных ран. К ним относятся крово­течения из ран, гематомы, серомы, инфильтраты, нагноения ран, расхожде­ние швов раны и эвентрация.

Кровотечение из операционной раны может возникнуть при соскаль­зывании лигатуры или при повреждении сосудистой стенки из неперевязанных мелких кровеносных сосудов в связи с изменениями свертываю­щей системы крови и колебаниями АД. При выраженном кровотечении проводится консервативная гемостатическая терапия: давящая повязка, пу­зырь со льдом, активация сосудисто-тромбоцитатного гемостаза (адроксон, дицинон, аскорбиновая кислота, кальция хлорид, гипертонический рас­твор натрия хлорида и т.д.). При неэффективности консервативной тера­пии следует провести ревизию раны и перевязать или коагулировать крово­точащие сосуды. Небольшие гематомы операционной раны могут рассасы­ваться при назначении тепловых и физиотерапевтических процедур. При нагноении гематомы производят снятие швов, вскрытие и дренирование. Сравнительно часто в раннем послеоперационном периоде бывают ин­фильтраты операционных ран, которые развиваются в связи с проникнове­нием инфекции в ткани. Контаминация операционных ран при этом возни­кает воздушно-капельным или контактным путем, а также из латентных очагов инфекции - лимфогенно или гематогенно. Инфильтрат либо расса­сывается, либо нагнаивается, что в значительной степени зависит от такти­ки хирурга. Раннее назначение антибактериальных препаратов, стимуля­ция механизмов резистентности (неспецифической, иммунной), физиоте­рапия позволяют в подавляющем большинстве случаев добиться положи­тельного эффекта.

Поздние нагноения (8—15 и более дней) в области послеоперационного рубца развиваются чаще всего вследствие имплантационной контамина­ции, связанной и инфицированием шовного материала. У таких больных после вскрытия абсцессов весьма часто формируются лигатурные свищи, которые могут функционировать (с периодическим закрытием) неделями, месяцами и даже годами. И только удаление инфицированных лигатур (внутритканевых швов) приводит к стойкому выздоровлению.

С целью профилактики раневой инфекции во время операции следует строго соблюдать правила асептики и антисептики, бережно обращаться с тканями, производить обработку раны растворами антисептиков и антибиотиков. Если рана нагнаивается, ее широко раскрывают, дренируют и ведут с учетом всех принципов лечения гнойных ран.

У больных с резко сниженными возможностями регенерации на 6-12-е сутки после операции иногда может быть расхождение швов, при лапаротомной ране это нередко сопровождается эвентрацией внутренних органов (выхождение органов брюшной полости через рану, чаще всего сальника или тонкой кишки). Расхождение швов передней брюшной стен­ки может быть связано с гематомой, дефектом швов апоневроза, выражен­ным кашлем и повышением внутрибрюшного давления. При эвентрации показана срочная операция: обработка выпавших органов, вправление их в брюшную полость, закрытие брюшной полости двухрядным швом (брю­шина с апоневрозом и кожа с подкожной клетчаткой). При невозможности наложения подобных швов выпавшие органы прикрываются однорядным швом (кожа с подкожной клетчаткой). Если расхождение швов раны приве­ло к выхождению внутренних органов вследствие спайкообразования, в этих случаях возможно консервативное ведение, направленное на заживле­ние раны вторичным натяжением. Но при этом всегда формируется после­операционная грыжа.

В поздние сроки после операции осложнения операционных ран зави­сят от атрофии кожи либо развития кальциноза или келоида в области руб­ца. Могут формироваться послеоперационные грыжи, спайки брюшной полости с возможным развитием спаечной кишечной непроходимости.