Читайте также:
|
1. Тургор кожи: норма, снижен, резко снижен, (складка кожи расправляется <1 c),(>1 с),(>2 с)
2. Пульс: норма, слегка ускорен,тахикардия, тахикардия, нитевидный, не
сосчитывается
3. Симптом Гведала: норма (4-6 с), норма (4-6 с), 6-8 с, >8 с
4. Родничок (у грудных детей)
резко втянут при 4 степени обезвоживания
5. Голосовое звучание: ослабление и афония при 3 -4 степени обезвоживания
6. Относительная плотность плазмы: норма (до 1025), 1026-1029, 1030-1035,
1036 и более соответственно при 1- 4 степенях дегидратации
7. Гематокрит: норма (40-50%), 51-54%, 55-65%,66% и более
Расчетный дефицит жидкости (РДЖ) в мл на 1 кг массы тела при 1 – 4 степени обезвоживания:
10-30, 40-60, 70-90, 100-120 мл на 1 кг массы тела
Диагностика. Существенное значение для диагностики имеет совокупность
клинико-эпидемиологических данных. В условиях возможного завоза холеры в
каждом клинически «подозрительном» случае (водянистая диарея без лихорадки и болей в животе) должно быть проведено лабораторное обследование с провизорной госпитализацией.
При лабораторной диагностике возможно бактериоскопическое исследование каловых и рвотных масс, имеющее ориентировочное значение. Решающий метод-выделение возбудителя путем посева каловых масс на 1 % щелочную пептонную воду, агар Хоттингера и другие среды. Ответ при наличии вибриона можно получить через 18-24 ч (отрицательный ответ - через 36 ч). Среди экспрессных методов диагностики: РИФ, ИФА и др.
Лечение. Все больные холерой или с подозрением на нее подлежат
обязательной госпитализации. Неотложным лечебным мероприятием является
восполнение дефицита воды и электролитов с помощью растворов для оральной регидратации. При наличии рвоты, а также больным с тяжелым течением болезни вводятся внутривенно полиионные растворы.
Основной принцип лечения больных холерой - немедленная при первом
контакте с больным регидратация на дому, в машине скорой помощи и
стационаре. При легком и средней тяжести течении следует проводить
пероральную регидратацию.
Комитет экспертов ВОЗ рекомендует следующий состав для пероральной
регидратации: натрия хлорид - 3,5 г, натрия гидрокарбонат - 2,5 г, калия хлорид - 1,5 г, глюкоза - 20 г, вода кипяченая - 1л.
В России этот раствор чаще называют «оралит». Добавление глюкозы
способствует всасыванию натрия и воды в кишечнике. ВОЗ рекомендует
использовать стандартный глюкозо-солевой раствор для оральной регидратации при многих острых кишечных инфекциях, независимо от этиологии и возраста больных. Экспертами ВОЗ предложен и другой регидратационный раствор, в котором гидрокарбонат заменен более стойким цитратом натрия («регидрон»). В России разработан препарат цитроглюкосолан, который идентичен глюкозо-солевому раствору ВОЗ.
При невозможности точного учета потерь жидкости с рвотными массами и
фекалиями детям рекомендуется давать пить по 50-150 мл глюкозо-солевого
раствора после каждой дефекации (со скоростью 1 чайная - 1 десертная ложка в
1 мин), взрослым 200-250 мл (1 столовая ложка за 1 мин). Наряду с
глюкозо-солевым раствором рекомендуется дополнительный объем простой
кипяченой воды, чая, отвара шиповника и других жидкостей.
Больных, и в особенности детей, с частым стулом в условиях
неблагополучной ситуации по холере следует осматривать каждые 12ч или
ежедневно в связи с возможным быстрым прогрессированием болезни. В
ситуациях, когда наблюдение обеспечить невозможно, показана провизорная
госпитализация. Это особенно важно в тех случаях, когда в течение первых 6ч.
пероральный прием жидкости неэффективен, нар встает дегидратация. Нередко
следует таким больным немедленно, начиная с догоспитального этапа, вводить
электролитные растворы внутривенно.
Расчет необходимых растворов для регидратации у детей зависит от массы
тела ребенка и степени дегидратации.
У взрослых расчет жидкости для пероральной регидратации проводится с
учетом потерь жидкости со стулом. Оральную регидратацию продолжают до
полного прекращения диареи.
При тяжелом течении холеры и при наличии рвоты внутривенно вводят
полиионные растворы:трисоль, дисоль, ацесоль, квартасоль, лактасоль. Чаще
других используют трисоль (раствор Филлипса № 1), содержащий натрия хлорид 5 г, натрия гидрокарбонат 4 г, калия хлорид 1 г на 1 л апирогенной
бидистиллированной воды (5-4-1). При их отсутствии используют вначале
раствор Рингера.
Терапия тяжелого течения холеры с развитием дегидратации III-IV степеней включает три этапа:
1-й - собственно регидратация;
2-й - коррекция потерь жидкости и электролитов;
3-й-реабилитационный этап, на котором купируется клеточная задолженность по электролитам (в первую очередь - калия).
Задачей первого этапа, рассматриваемого как реанимационный, является
быстрейшая ликвидация гиповолемии, коррекция метаболического ацидоза и
выведение больного из дегидратационного шока. С этой целью больному
струйно со скоростью 100-120 мл/мин вводят в подключичную и периферические вены первые 2-4 л полиионного раствора подогретого до 38 "С. Затем скорость инфузии снижают до 30-60 мл/мин. Общий объем инфузии на этом этапе у взрослых, не имеющих серьезной сердечной или легочной патологии, составляет 7-10% от их массы тела за 2 ч.
У детей до трехлетнего возраста, особенно грудных, скорость инфузии
жидкости во много раз меньше. Это связано с меньшим объемом внеклеточного
пространства и, как следствие, с существенно ограниченным резервом
поддержания водно-электролитного гомеостаза. В соответствии с этим объем
жидкости при внутривенной инфузии грудным детям в первые 2 ч составляет 40 мл/кг, за вторые 2ч - 20 мл/кг и за третьи 2ч - 10 мл/кг. Таким образом,
продолжительность первого этапа регидратационной терапии у грудных детей
составляет не менее 6 ч.
Критерии окончания 1-го этапа регидратации.
А. Клинические:
1) порозовение и потепление кожных покровов (особенно ладоней и стоп);
2) снижение тахикардии и улучшение свойств пульса;
3) нормализация АД с некоторым увеличением пульсового АД.
Б. Лабораторные:
1) нормализация ОЦК (норма: 60-75 мл/кг);
2) нормализация ЦВД (норма: 80-100 мм вод. ст.);
3) восстановление нормальных значений относительной плотности плазмы
(норма: 1023-1025).
Второй этап регидратационной терапии имеет задачу компенсации
продолжающихся потерь воды и электролитов. В соответствии с этим
осуществляют внутривенное капельное введение полиионной жидкости со
средней скоростью 5-10 мл/мин, изменяя ее в соответствии объемом потерь
жидкости организмом больного с рвотой, испражнениями, мочой, измеряемыми
каждые 2-3 ч.
Критериями прекращения внутривенной инфузии являются:
1) восстановление мочеотделения. При этом диурез начинает превышать
объем испражнений;
2) появление калового стула;
3) прекращение рвоты.
После прекращения внутривенной инфузии больной переводится
На пероральную регидратацию глюкозо-солевыми растворами. При этом объем
выпиваемой жидкости в 1,5 раза превышает суммарный объем диареи и
диуреза. В этом случае компенсируется также и объем так называемых «не
учитываемых потерь» за счет испарения жидкости с поверхности слизистых
оболочек дыхательных путей и кожи.
Задачей третьего этапа является окончательное купирование клеточной
задолженности по электролитам (в первую очередь -калия). С этой целью в
период ранней реконвалесценции назначают длительный (не менее 1 мес) прием панангина (аспаркама) в полной дозе - 2 таблетки 3 раза в сут и других
препаратов калия.
Этиотропное лечение включает назначение фторхинолонов или доксициклина в течение 5 дней.
Выписка больных из стационара производится после клинического
выздоровления и получения трех отрицательных результатов
бактериологического исследования кала и однократного исследования желчи.
Реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в ОИПЗИ с
ежемесячным исследованием фекалий в течение 6 мес, причем в первый месяц
посевы фекалий (после прием а 30 г сульфата магния) осуществляют каждые 10
дней. В конце первого месяца проводят бактериологическое исследование
желчи. После 6м ее бактериологическое обследование выполняют 1 раз в
квартал. При отсутствии выделения вибрионов производят снятие с
диспансерного учета в пределах 1 года.
Профилактика. Согласно международным правилам за всеми лицами,
прибывающими из неблагополучных по холере стран, устанавливается
пятидневное наблюдение с однократным бактериологическим обследованием.
В очаге холеры реализуется комплексный план противоэпидемических
мероприятий, включающий госпитализацию заболевших и вибриононосителей,
изоляцию контактных лиц и медицинское наблюдение за ними в течение 5 дней с 3-кратным бактериологическим обследованием. Проводят текущую и
заключительную дезинфекцию.
При осуществлении эпиднадзора за холерой выделяют 3 типа очагов:
1-й-с интенсивной циркуляцией вибриона и эпидемическими вспышками
болезни, преимущественно вирулентными штаммами;
2-й - с небольшим числом заболевших, которые нередко выделяют
невирулентный возбудитель;
3-й тип - с единичным вибриононосительством нетоксигенных штаммов.
В очагах первых двух типов обязательна госпитализация больных,
носителей, контактных с 3-кратным обследованием и с превентивным лечением.
В очагах 3-го типа изоляция контактных и медицинское наблюдение может
осуществляться на дому с однократным исследованием кала на холерный
вибрион.
Для специфической профилактики используют холероген-анатоксин
Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 320 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |