Читайте также:
|
|
Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:
1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);
2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;
5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.
Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд.
Участниками обязательного медицинского страхования являются:
1) территориальные фонды;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.[6]
Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с ФЗ от 25 июля 2002 года №115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с ФЗ"О беженцах":
1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;
2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);
3) являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;
4) являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
5) неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;
г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет и т.д.
Права застрахованных лиц:
1. бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
2. а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
3. б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
4. выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
5. замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
6. выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
7. выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
8. получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
9. защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
10. возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
11. возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
12. защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
Застрахованные лица обязаны:
1. предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2. подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
3. уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4. осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
13.3. Проект «Медицинский сертификат»
Целевая группа субъектов данного проекта - работники государственных краевых и муниципальных учреждений, расположенных в Пермском городском округе. Территория реализации проекта - Пермский городской округ.
Работники государственных краевых и муниципальных учреждений - граждане, состоящие в трудовых отношениях (по срочным трудовым договорам или трудовым договорам, заключенным на неопределенный срок) с государственными краевыми или муниципальными учреждениями, расположенными на территории Пермского муниципального округа.
Задачи проекта:
· Удовлетворение спроса на медицинские и иные услуги со стороны целевой группы;
· Развитие заинтересованности у целевой группы в качестве своего здоровья;
· Повышение качественных показателей жизнедеятельности (укрепление здоровья) целевой группы.
Особенности проекта:
· Стоимость сертификата составляет три тысячи рублей на одного работника учреждения.
· В течение срока действия сертификата работник учреждения самостоятельно осуществляет выбор СМО из числа отобранных Министерством здравоохранения, выбор программы ДМС и осуществляет активизацию (открытие) сертификата.
· Перечень отобранных СМО размещается Министерством здравоохранения на официальном сайте Министерства в течение 3 рабочих дней с даты подведения итогов по отбору получателей субсидий из бюджета Пермского края в целях возмещения затрат на реализацию пилотного проекта.
· Правоотношения работников учреждений и СМО оформляются путем заключения договоров ДМС в письменной форме.
· Договор добровольного медицинского страхования заключается одновременно с внесением работником учреждения в счет уплаты части страховой премии в качестве страхового взноса сертификата, а также страхового взноса за счет личных денежных средств в размере не более трех тысяч рублей.
· Договор вступает в силу не ранее 1 января 2011 года и действует 12 календарных месяцев с момента вступления в силу договора.
· После заключения договора СМО предоставляет работнику учреждения страховой медицинский полис добровольного медицинского страхования.
(Постановление Правительства Пермского края от 01.10.2010 г. № 700-п «О реализации пилотного проекта «Медицинский сертификат»).
Контрольные вопросы:
1. Какие существуют виды медицинской помощи в РФ?
2. Имеет ли право медицинская организация отказать в оказании экстренной медицинской помощи (например, при инфаркте миокарда) гражданину США, если у него нет полиса ОМС и ДМС?
Задания:
1. Проанализируйте законодательство о паллиативной помощи в других странах.
2. Узнайте, как организуется паллиативная помощь в Пермском крае.
Дата добавления: 2015-01-05; просмотров: 52 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |