Читайте также:
|
Общий осмотр
Состояние средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Измерения тела: рост 146 см, вес 67 кг
Росто-весовой показатель = (вес:рост)*100 = (67:146)*100 = 45,9 при норме 37-40
Температура тела 36,6 °С, в дистальном отделе правой верхней конечности снижена. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Кожа сухая. Эластичность, тургор кожи снижены. Шрамы в области сердца (имплантация ЭКС в 2003 г., реимплантация ЭКС в 2010 г.) и на спине справа (ожог). Ногти на ногах деформированы, исчерчены; ногти на руках не изменены. Рост волос по женскому типу, не нарушен.
Подкожно-жировой слой развит чрезмерно (толщина складки 3,5 см). Места наибольшего отложения жира: передняя брюшная стенка, боковые складки. Отеков нет. Подкожно-жировая ткань безболезненна. Варикозное расширение вены правой голени (боль при длительной ходьбе, извитые, удлиненные варикозные вены, выступающие над поверхностью кожи правой голени), ее пастозность.
При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, небольшого размера, мягкой консистенции, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, околоушные, шейные, над- и подключичные, локтевые и др.) не пальпируются.
Жалобы на слабость, быструю утомляемость мышц правой руки. Степень развития мускулатуры нормальная. Тонус мышц, двигательная активность правой руки снижены. Болезненность при пальпации мышц предплечья.
Жалоб со стороны костно-суставной системы нет. При пальпации суставы безболезненные, без ограничения подвижности.
Щитовидная железа не увеличена, мягкой консистенции.
Система органов дыхания
Носовое дыхание свободное, голос громкий. Форма носа не изменена. Форма грудной клетки нормальная (гиперстеническая), эпигастральный угол тупой. Грудная клетка симметрична, межреберные промежутки широкие. Тип дыхания грудной. Число дыханий 16 в минуту. Дыхание равномерное, правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно, вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.
Межреберные промежутки при пальпации безболезненны. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия груди: при сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Справа Слева
Верхняя граница легких:
высота стояния верхушек спереди 3 см выше уровня 3,5 см выше уровня
ключицы ключицы
высота стояния верхушек сзади на уровне остистого 0,5 см выше уровня
отростка VII шейного отростка VII шейного
позвонка позвонка
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии V межреберье ―
по среднеключичной линии VI ребро ―
по передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
по средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
по задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
по лопаточной линии X ребро X ребро
по околопозвоночной линии остистый отросток XI остистый отросток XI
грудного позвонка грудного позвонка
Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева – 5,5 см
Аускультация: при аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитации, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.
Система органов кровообращения
Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области и в яремной ямке отсутствует.
Пальпация. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см по среднеключичной линии, средней силы. Сердечный толчок не определяется, симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.
Границы относительной тупости сердца:
правая – 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье; левая – на уровне левой среднеключичной линии в V межреберье; верхняя на уровне III ребра (по линии, проходящей на 1,5 см кнаружи от левого края грудины и параллельно ему). Поперечник относительный тупости сердца: 3+9=11 см, конфигурация сердца не изменена.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Шумов нет. Признаков раздвоения и расщепления нет. Плевроперикардиальный шум и шум трения перикарда отсутствуют.
ЧСС – 72 уд/мин. Пульс на правой лучевой артерии отсутствует, на левой лучевой артерии 72 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД на обеих руках 130/80мм.рт.ст.
Пульсация сонных артерии и височных артерий с обеих сторон не визуализируется. Симптом «червячка» на тыльной поверхности ладони не определяется. Пульсовая волна в общих сонных, височных, подключичных, плечевых, задних большеберцовых артерий и артерий тыла стопы с обеих сторон достаточная. Пульсация брюшной аорты сомнительная из-за подкожно-жировой клетчатки. Пульсовая волна бедренных и подколенных артерии ослабленная.
Пульсация лучевой артерии правой верхней конечности не определяется. Слева пульс 72 уд/мин., ритмичный, полный, умеренного напряжения.
Болезненность при пальпации в области локтевого сгиба (бифуркация плечевой артерии).
При аускультации общих сонных, височных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артерий и артерий тыла стопы шумы не выслушиваются. Также не выслушиваются патологические шумы при аускультации плечевой, лучевой артерий на левой верхней конечности. Справа выслушиваются незначительные шумы в области локтевого сгиба, а также лучевой артерии.
Пробы при осмотре вен нижних конечностей:
1. Проба Троянова-Тренделенбурга. Больная, находясь в горизонтальном положении, поднимает ногу вверх под углом 45°. Врач, проглаживая конечность от стопы к паху, опорожняет варикозно-расширенные поверхностные вены. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или сдавливают пальцами большую подкожную вену в овальной ямке – у места ее впадения в бедренную. Больную просят встать. У данной пациентки быстрое наполнение вен голени справа, что свидетельствует о поступлении крови их коммуникантныхвен вследствие недостаточности клапанов. После снятия жгута наполнение умеренное.
2. Проба Гаккенбруха. Врач нащупывает на бедре овальную ямку и просит покашлять. Толчок крови не воспринимается (отрицательный симптом кашлевого толчка).
3. Трехжгутовая проба Шейниса. Больную укладывают на спину и просят приподнять ногу, как при пробе Троянова-Тренделенбурга. После того, как подкожные вены спадутся, накладывают три жгута: в верхней трети бедра, на середине бедра и ниже колена. Больной предлагают встать на ноги. У данной пациентки наблюдается быстрое наполнение вен ниже жгута на правой голени, что свидетельствует о несостоятельности клапанов на данном участке.
4. Проба Тальмана – модификация пробы Шейниса. Вместо трех жгутов используют один длинный (2-3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, который накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута 5-6 см. У данной пациентки наблюдается быстрое наполнение вен на правой голени, что свидетельствует о несостоятельности клапанов на данном участке.
5. Проба Пратта-1. После измерения окружности голени больную укладывают на спину, и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, что бы надежно сдавить подкожные вены. Затем больной предлагают походить в течение 10 минут. У данной больной появились боли в икроножных мышцах, что указывает на непроходимость глубоких вен. После повторного измерения окружности голени после ходьбы наблюдается ее увеличение.
6. Маршевая проба Дэльбе-Пертеса. Больной в положении стоя ниже коленного сустава накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больную походить или промаршировать на месте в течение 5-10 минут. У данной больной после ходьбы вены не запустевают, напряжение их на ощупь не уменьшается.
Пищеварительная система
Язык бледно-розовый, влажный; язвы, трещины отсутствуют, не обложен. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на глотке нет. Зубные протезы.
Живот круглый, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Живот мягкий, безболезненный. Напряжения мышц – нет, опухолевых образований и грыж не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка (левая подвздошная область) диаметр около 3 см, плотная, бугристая, безболезненная, подвижная. Восходящая кишка (правая мезогастральная область живота), безболезненная, подвижная. Поперечно-ободочная кишка – плотная, безболезненная, подвижная. Нисходящая кишка (левая мезогастральная область живота), плотная, безболезненная, подвижная.
Перкуссия. Свободная и осумкованная жидкость отсутствует.
Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный. Размеры по Курлову: первый = 10см, второй = 9см, косой = 8см. Желчный пузырь не пальпируется, безболезненный. Френику-симптом, симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье не отмечаются.
Селезенка по Образцову-Стражеско не пальпируется. Стул оформленный, не нарушен (1 раз в день).
Мочеполовая система
При осмотре поясничной области выбуханий не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный справа и слева. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервно-психическое состояние
Расстройство поверхностной и глубокой чувствительности снижено на правой руке. Пальценосовая проба с небольшими отклонениями с обеих сторон. В позе Ромберга неустойчива. Положительная реакция зрачков на свет. Ухудшение зрения в связи с возрастом. Лицо симметрично. Сознание ясное. Речь не нарушена. Память, мышление, восприятие, способность к сосредоточению не нарушены.
Дата добавления: 2015-01-05; просмотров: 121 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |