Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

з самостійної роботи студентів (СРС)

Навчальна дисципліна: «__________Дитячі інфекційні хвороби________»

Модуль № ______ «__________________________________________»

Змістовий модуль № ____ «___________________________________»

Тема заняття СРС: «ВІЛ/СНІД у дітей»

Курс _____5_________ Факультет _________медичний______________

Обговорено та затверджено на

методичній нараді кафедри

«»______________20____р.

Протокол № ____.

Зав. кафедри: д.мед.н.,професор

________Харченко Ю.П.

Одеса – 20____р.

Модуль 1. «______________________________________________»

Змістовий модуль ___ «____________________________________»

Тема № ___ «________ВІЛ/СНІД у дітей______________________»

Актуальність теми:

Вивчення теми з проблеми ВІЛ/СНІДу пов'язано із значними медико-соціальними аспектами. Надзвичайна ситуація із захворюваності на ВІЛ-інфекцію набуває все більш соціально-економічної ваги. На лікування одного хворого на СНІД держава витрачає понад 10 тис. у.о.

З середини 90-х років Україна з країн з низьким рівнем інфікування (0,35 на 100 тис.) перейшла межу країни з швидким та зростаючим темпом розвитку епідемії. До найбільш уражених регіонів країни відносять і Одеську область.

За прогнозами об'єднаної програми ВІЛ/СНІД ООН/ВООЗ кількість жертв в 2016 році може становити 1,8 млн. Все це вимагає ефективних профілактичних протиепідемічних заходів, застосування специфічної комбінованої антиретровірусної терапії

1. Конкретні цілі:

- аналізувати частоту та розповсюдженість ВІЛ/СНІДу

- пояснювати необхідність повсюдного обстеження жінок на етапі планування вагітності та в період самої вагітності на ВІЛ-інфекцію;

- запропонувати дифдіагностику між хворобами, які мають подібну симптоматику та ВІЛ-інфекцією;

- вміти запідозрити ВІЛ/СНІД; класифікувати ВІЛ-інфекцію;

- намалювати графіки, схеми з симптоматики та діагностики ВІЛ-інфекції;

- проаналізувати матеріали клініко-лабораторного обстеження хворих на ВІЛ-інфекцію (результати ІФА, ПЦР);

- скласти оптимальні схеми діагностики, диф. діагностики, лікування, профілактики ВІЛ-інфекції.

3. Міждисциплінарна інтеграція (Базові знання, вміння, навички,

необхідні для вивчення теми):

4 .Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які має

засвоїти студент при підготовці до заняття:

-СНІД- синдром набутого імунодефіциту

-TORCH-інфекція -токсоплазмоз, цитомегаловірусна інфекція, герпетична, краснуха;

- АТ – антитіла;

- АГ- антиген;

-ВІЛ - вірус імунодефіциту людини

-ВПГ- вірус простого герпесу;

-ЕКГ- електрокардіографія;

-ЗВУР- затримка внутрішньоутробного розвитку;

-ІФА- імуноферментний аналіз;

-ПЛР- полімеразна ланцюгова реакція;

-ЦМВ - цитомегаловірус.

- АРТ- антиретровірусна терапія

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Етіологія, епідеміологія ВІЛ-інфекції, особливості у дітей, інкубаційний період.

2. Особливості патогенезу хвороби у дітей.

3. Основні клінічні симптоми ВІЛ-інфекції у дітей. Стадії клінічного перебігу.

4. Методи специфічної лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції.

5. Критерії диференційного діагнозу ВІЛ-інфекції у дітей.

6. Принципи лікування та профілактика ВІЛ-інфекції.

7.Які існують шляхи проникнення інфекції до плода?

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуватимуться на занятті:

1. Провести клінічне обстеження дитини із ВІЛ-інфекцією;

2.Призначити необхідні лабораторні та інструментальні обстеження, та дати оцінку лабораторним даним;

3.Призначити необхідне лікування.

5. Зміст теми:

ВІЛ-інфекція – це повільна інфекційна хвороба, яка викликається вірусом імунодефіциту людини, передається статевим та кров’яним шляхами, характеризується пожиттєвою персистенцією віруса в лімфоцитах, макрофагах, клітинах нервової системи та розвитком прогресуючого імунодефіциту за рахунок Т-лімфоцитів хелперів.

Синдром набутого імунодефіциту (СНІД) - це кінцева стадія ВІЛ-інфекції, яка характеризується глибоким імунодефіцитом, розвитком тяжких опортуністичних захворювань і/або злоякісних новоутворень, ураженням нервової системи, що неминуче призводить до смерті хворого.

1-й етап- початкової епідемії (з 1987 по 1995 рік), коли було зареєстровано всього 183 ВІЛ-інфікованих, сексуальних партнерів іноземців.

2-й етап – “концентрована епідемія” (з 1995 по 1999 рік) у контингенті СІН, захворюваність зросла в 70 разів, і щороку інфіковані вже реєструвалися тисячами.

3-й етап “генералізованої епідемії”(з 2000 року) - значно зросла активність статевого шляху передачі, а вірус проникає в усі верстви населення.

На початок 2010 р зареєстровано 161119 тисячі ВІЛ+ осіб. В 2009 р. виявлено 19848 ВІЛ+осіб. За оцінками в Україні 2,0% дорослого населення – ВІЛ-інфіковані. Основна частка ЛЖВ віком 15-49 років (90%)

55,1% - чоловіки, 44,9% - жінки, діти народжені ВІЛ+жінками – 8,7%. Інфікованість вігітних в середньому становить 0,55% (Ів-Фр-0,07%, Київська обл – 1,58%,Миколаївська -1,28%). 31241 захворіли на СНІД 17791 тисяча ВІЛ-інфікованих померли від СНІДу.

Головний механізм розвитку прогресуючого імунодефіциту полягає в кількісній і функціональній недостатності СD 4+клітин.

Пряма цитопатична дія ВІЛ на СD4+Т- лімфоцит: автофузія вірусів назовні призводить до розриву мембрани й загибелі клітини, дезорганізується життєдіяльність клітин. Утворення синцитію - конгломерату багатоядерних клітин із нежиттєздатних інфікованих лімфоцитів.

Імунопатогенез ВІЛ:

- ВІЛ-специфічна клітинна й гуморальна імунна відповідь призводить до елімінації інфікованих Т-хелперів, які репрезентують антигени віруса. -Неінфіковані Т-хелпери стають мішенню атаки цитотоксичних клітин;

-Порушення регенерації й дозрівання CD4+Т-лімфоцитів;

-Функціональна недостатність Т-хелперів 1 і 2-го типів;

-За 1 рік кількість Т-хелперів зменшується на 50 клітин.

Апоптоз - запрограмована загибель клітин СD4+ Т-лімфоцитів. Інтенсивність апоптозу прямо пропорційна кількості активованих клітин. Кількість супресорів - CD8+ Т-лімфоцитів довший час є підвищеною, що зумовлює зниження імунорегуляторного індексу (співвідношення CD4+/CD8+) 1,0. Надалі кільксть CD8+ Т-лімфоцитів різко падає. Автоімунні реакції ведуть до імунокомплексних уражень судин, серця, центральної й периферичної нервової системи, гемолітичної анемії, тромбоцитопенії, гломеруло- і пієлонефритів.

Клінічна класифікація ВООЗ (1994 р)

1.Стадія безсимптомного носійства.

2.Стадія персистивної генералізованої лімфаденопатії.

3.СНІД-асоційований комплекс (СНІД-АК).

4.СНІД.

Стадія гострого захворювання

-Інкубаційний період 2-6 тижнів;

-мононуклеозоподібний синдром;

-грипоподібний синдром, часто з макулопапульозними висипаннями;

-гастроентерит;

-пневмонія;

-серозний менінгіт, енцефалопатія, міелопатія; нефропатія;

-тромбоцитопенічна пурпура.

Тріада при статевому шляху зараження: гарячка, макулопапульозні висипання на шкірі, виразки у ротовій порожнині та виразки на геніталіях.

Клінічні стадії ВІЛ-інфекції в дорослих за класифікацією ВООЗ, 2006 р.

Клінічна стадія І

Безсимтомна

Персистивна генералізована лімфаденопатія (ПГЛ)

Клінічна стадія ІІ

Помірна немотивована втрата ваги тіла до 10%

Рецидивуючі бактеріальні інфекції верхніх дихальних шляхів (синусит, середній отит, тонзиліт, фарингіт)

Оперізуючий герпес

Ангулярний хейліт

Рецидивуючий афтозний стоматит

Папульозний сверблячий дерматит

Себорейний дерматит

Грибкові ураження нігтів

Клінічна стадія ІІІ.

Важка немотивована втрата ваги (понад 10%)

Немотивована хронічна діарея тривалістю понад 1 міс

Немотивована персистуюча лихоманка (інтермітуюча або постійна) тривалістю понад 1 міс

Кандидоз (молочниця) ротової порожнини

Волосиста лейкоплакія язика

Легеневий туберкульоз

Важкі бактеріальні інфекції (пневмонія, менінгіт, емпієма, гнійний міозит, артрит або остеомієліт, бактеріемія, важкі запальні захворювання малого тазу та ін.)

Гострий некротизуючий виразковий гінгівіт або некротизуючий виразковий періодонтит

Немотивовані анемія (менше 80 г/л), нейтропенія (нижче 0,5 х 109/л) або хронічна (тривалістю понад 1 міс) тромбоцитопенія (до 50 х 109/л)

Клінічна стадія IV

Синдром виснаження (ВІЛ-кахексія)

Пневмоцистна пневмонія

Рецидивуючі бактеріальні пневмонії

Хронічна інфекція викликана вірусом простого герпесу (носо-губної, генітальної або аноректальної локалізації тривалістю понад 1 міс) або вісцеральні ураження будь-якої локалізації

Кандидоз стравоходу

Позалегеневий туберкульоз

Саркома Капоші

Цитомегаловірусна інфекція (ретиніт або ураження інших органів)

Церебральний токсоплазмоз (ВІЛ-енцефалопатія)

Позалегеневий криптококоз (включаючи менінгіт)

Дисемінований нетуберкульозний мікобактеріоз

Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія (ПМЛ)

Криптоспоридіоз (з діареєю тривалістю понад 1 міс)

Хронічний ізоспороз

Дисеміновані мікози (кокцидіомікоз, гістоплазмоз)

Рецидивуюча бактеріемія, включаючи викликана нетифоїдними сальмонелами

Лімфома (головного мозку або В-клітинна неходжкінська)

Інвазивний рак шийки матки

Вісцеральний лейшманіоз

ВІЛ-асоційована нефропатія

ВІЛ-асоційована кардіоміопатія

Клінічні критерії СНІДу

Великі ознаки:

втрата ваги тіла > 10 % від попередньої;

хронічна діарея тривалістю > 1 місяця;

гарячка (постійна чи переміжна) тривалістю > 1 місяця;

Малі ознаки:

упертий кашель, що триває > 1 місяця;

генералізований сверблячий дерматит;

герпес оперізувальний в анамнезі;

ротоглотковий кандидоз;

хронічна дисемінована чи прогресуюча герпетична інфекція, яка викликана вірусом простого герпесу (ВПГ);

генералізована лімфаденопатія.

Наявність більш двох великих і одної малої ознаки дає підстави запідозрити у хворого СНІД. Таке припущення обов’язково підтверджувати тестуванням на антитіла до ВІЛ.

АНТИРЕТРОВІРУСНА ТЕРАПІЯ

-Рекомендувати тільки ВААРТ (високоактивна антиретровірусна терапія із застосуванням не менше трьох препаратів)

-Своєчасне призначення оптимальної схеми лікування

-Початкова схема є найважливішою, оскільки саме вона дає тривалу супресію віруса

-Ліки слід приймати безперервно й пожиттєво

-Необхідна точність у режимі вживання приписаних доз ліків

-Слід враховувати бажання й можливість пацієнта строго дотримуватися призначених схем лікування

Успішна ВААРТ в разі:

-Дотримування режиму лікування, отримана місячна доза ліків становить  95 % від призначеної. Ефект = 80%

-Уперше призначена схема лікування

-Першопочаткове вірусне навантаження  100000 копій/мл

-Вік до 50 років.

Схема лікування:

-Дуовір (азидотимідин 300 мг + ламівудин 150 мг) двічі на день всередину

плюс Калетра (лопінавір 133,3 мг/ ритонавір 33,3 мг) – 3 капсули двічі на день всередину, розпочинають не пізніше 72 годин від контакту, курс 28 днів.

6.Рекомендована література:

основна:

-Інфекційні хвороби у дітей/Під ред. С.О.Крамарьова, О.Б.Надраги. Підручник для студентів вищих медичних закладів 4 рівня акредитації та лікарів інтернів, К.: ВСВ Медицина, 2010.- 392 с.

додаткова:

- Дитячі інфекційні хвороби (Клінічні лекції). Під. ред проф. С.О. Крамарева —Київ, “МОРІОН”. - 2003.- 480 с.

- Руководство по инфекционным болезням у детей/ В.Ф.Учайкин. - М.: ГЕОТАР Медицина, 2010. - 809 с., С.

- Накази МОЗ України «Про удосконалення амбулаторно-поліклінічної допомоги дітям в Україні», «Про удосконалення організації медичної допомоги дітям підліткового віку», та по протоколах за спеціальностями «педіатрія», «дитячі інфекційні хвороби» та інш. МОЗ України. - Київ, 2005. - 414 с.

7.Орієнтуюча картка для самостійної підготовки студента з

використанням літератури з теми (необхідність включення до ме­тодичних вказівок орієнтуючої картки вирішується колективом кафе­дри):

8. Матеріали для самоконтролю.

8.1. Питання для самоконтролю.

1.Етіологія та епідеміологія збудника, що викликає ВІЛ/СНІД;

2.Патогенез та класифікація клінічних форм ВІЛ/СНІДу;

3.Клінічна симптоматика вродженої та набутої ВІЛ- інфекції;

4.Методи специфічної лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції;

5.Принципи терапії дітей із ВІЛ-інфекцією;

6.Методи, щодо запобігання ВІЛ-інфекції у дітей.

8.2. Тестові завдання для самоконтролю.

1. Госпіталізовано дитину 3 років з кандидозом. Дівчинка із неблагоприємної родини, часто хворіє на ГРВІ, кишкові інфекції. Запідозрено ВІЛ – інфекцію. В якої біологічної рідини організму можна виявити вірус імунодефіціту людини:

А. Кров

В. Ліквор

С. Грудне молоко

Д. Сперма

Е. В усіх рідинах организму

2. В жіночу консультацію звернулася вагітна жінка в якої запідозрено ВІЛ-інфекцію. Чи можливо проникнення вірусу крізь плацентарний бар´єр?

А. Так

В. Ні

С. Можливо в 1 триместрі

Д Можливо в 3 триместрі

Е. Можливо в 2 триместрі при наявності акушерської патології.

3. До клініці госпіталізовано ВІЛ-інфіковану дитину, із підозрою на пневмоцисну пневмонію. Які методи діагностики хвороби є основними?

А. Клинічний

В. Рентгенографічний

С. Фібробронхоскопія с трансбронхіальною біопсією

Д. Сцінтографія з галієм 67

Е. Всі указані методи

4. До клініці госпіталізовано дитину 4 років, ВІЛ-позитивну з тривалою дисфункцією кишечника. Які збудники найчастіше викликають ураження кишечнику при ВІЛ-інфекції?

А. Шигела

В. Сальмонела

С. Ротавірус

Д. Дрожеподібні грибки, простіші, умовно-патогені мікроби

Е. Ентеровіруси

5. Дитина 5 років ВІЛ-позитивна надійшла до стаціонару із діагнозом Енцефаліт, об´ємний процес головного мозоку. Чи можливе виникнення пухлини у ЦНС при ВІЛ-інфекції?

А. Так, можливо

В. Ні

С.Можливо при генералізації саркоми Капоши

ДМожливо у вигляді первинної і вторинної лімфоми головного мозоку

Е. Можливо при генералізації герпетичної інфекції

6. ВІЛ-інфікована дитина 8 років госпіталізована з діагнозом менінгоенцефаліт. Чи можливо ураження клітин ЦНС вірусом імунодефіциту людини?

А. Так

В. Ні

С. Дуже рідко

Д. Можливо при приєднанні ентеровірусної інфекції

Е. Можливо при наявності у хворого повільної інфекції

7. Дитина 13 років ВІЛ-інфікована, госпіталізована з діагнозом оперізуючий герпес. Які препарати найбільш ефективні при Herpes Zoster?

А. Імуноглобуліни

В. Віферон

С. Віразол, ганцикловір

Д. Цефалоспоріни

Е. Фторхінолони

8. Дитина 8 років госпіталізована з діагнозом Лихоманка нез’ясованої етіології. Під час огляду є полілімфаденопатія. Які ознаки полілімфаденопатії дозволяють запідозрити ВІЛ-інфекцію?

А. Наявність збільшення лімфовузлів в 2 групах і більш (крім пахвиних) при відсутності наявних причин

В. Наявність збільшення лімфовузлів в 2 групах протягом 2 тижнів

С. Збільшення та болючисть заднєшійних і потиличних лімфовузлів

Д.Збільшення та болючисть лімфовузлів в 2 групах (включно пахвині) протягом 3 тижнів

Е. Збільшення та болючисть, гіперемія шкіри над лімфовузлами в 2 групах більш 2 тижнів

9. Дитина 12 років, ВІЛ-інфікована госпіталізована з діагнозом Пневмоцистна пневмонія. Який перебіг пневмоцистної пневмонії найбільш характерний?

А. Блискавичний

В. Гострий

С. Рецидивуючий

Д. З абсцедуванням

Е.Тривале, прогресуюче.

10. Госпіталізовано ВІЛ-інфіковану дитину 14 років з діагнозом Герпетична інфекція. В яких випадках розвиваються вісцеральні форми герпетичної інфекції?

А. Не характерні

В. При преСПІДі

С. В інкубаційному періоді ВІЛ-інфекції

Д. В стадії розгорнутого СПІДу

Е. При поєднанні з V-Z вірусом.

8.3. Задачі для самоконтролю:

1.Госпіталізовано дитину 6 років з скаргами на тривалу субфебрильну температуру тіла, сухий кашель, утруднене дихання, зниження апетиту, зниження ваги. При огляді стан дитини тяжкий, дитина бліда, періоральний ціаноз, шкіра та слизові оболонки, сухі, збільшені всі групи лімфовузлів. Задишка в спокої до 30 разів/хв. При аускультації «амфоричне» дихання, незначні сухі хрипи, тони серця приглушені. Живіт м′який, печінка +1,5 см, селезінка + 1 см. Призначена антибактеріальна терапія без позитивного еффекта.

1. Поставте попередній діагноз.

2. Напишить план додаткового обстеження дитини.

3. Тактика лікаря по відношеню до дитини.

4. Які методи профілактики при даному інфекційному захворюванні вы знаєте.

1. Перелічити всі можливі шляхі інфікування цим збудником.

2. Дитина 6 міс. Госпіталізована в тяжкому стані.Захворіл 2 дні тому, підвищилася температура тіла до 38,6 С, з′явився стійкий сухий кашель, задишка після навантаження, відмова від їжі. При огляді виявлені різкат блідість шкіри, акроціаноз, ціаноз носогубного трикутника, задишка в спокої до 50 раз/хв з участю всіх допоміжних м′язів, тахікардія, тони серця приглушені. Пальпуються потиличні, шийні, підщелепні вузли, печінка +2,5 см, селезінка пальпується біля краю реберної дуги. Випорожнення нестійкі з народження, отримував терапію у зв′язку із дисбактеріозом. Мати дитини перебуває на учете в наркологічному диспансері.

1. Поставте попередній діагноз.

1. Перелічіть необхідні лабораторні обстеження для уточнення діагнозу.
2. План подальшого ведення дитини.
3. Назвіть препарати, котрі використовують для лікування хвороби.
4. З якими захворюваннями слід проводити дифдіагностику.

3. Дитина 3 років госпіталізована до лікарні бригадою швидкої допомоги з приводу судомного синдрому. Відомо, що дитина хворіє протягом тижня. Скарги на головний біль, субфебрильну температуру, легкі катаральні прояви, сонливість, зниження апетиту, апатичність. Наступні 3 дні приєдналося блювання 2-3 раза в сутки. Дитина з неблагоприємної родини. При огляді знаходиться в сопорозному стані, виявлено гіпотрофію, блідість шкіри та слизових оболонок, позитивні менінгеальні знаки, поліаденопатію, гепатолієнальний синдром. Проведена люмбальна пункція – рідина під підвищеним тиском, прозора, плеоцітоз до 300/ в 1 мм³, більшість лімфоцитів, реакція Панді ++, білок 0,66г/л, при бактеріоскопії виявлені криптококі.

1. Поставте попередній діагноз

2. Які додаткові лабораторно-інструментальні обстеження необхідно призначити?

3. З якими захворюваннями слід провести диф.діагностику

4. Призначте лікування хворому.

5. Назовіть вірогідні шляхи інфікування дитини.

9. Індивідуальні завдання для студентів з теми заняття.

1.Скласти диференціально-діагностичну таблицю ВІЛ- інфекції;

2.Провести оцінку історії хвороби дитини з ВІЛ-інфекцією.

Методичні рекомендації склав ____________________ /П.,І.,Б./

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«СЕВЕРО-КАВКАЗСКИЙ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Утверждаю

Проректор по учебной работе

__________________________

(подпись)

«___»_________________2012 г.