Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Зразок запису. Пацієнтка вважає себе хворою з «___ » листопада 20___року.

Читайте также:
  1. Документування– це регламентований процес запису інформації на матеріальному носії, який забезпечує її юридичну силу.
  2. ЗРАЗОК 1
  3. Зразок виконання та оформлення навчального проекту
  4. Зразок вступу до курсової роботи з психології
  5. Зразок вступу до курсової роботи з ТСПД
  6. Зразок екзаменаційного білета
  7. Зразок запису
  8. Зразок запису
  9. Зразок запису

 

Пацієнтка вважає себе хворою з «___» листопада 20___року.

Захворіла гостро. Після переохолодження (перебування під хо­лодним дощем) у хворої звечора того ж дня підвищилась темпе­ратура до 38,8 °С, з’явився біль у горлі. Прийняла на ніч дві таб­летки аспірину, до шиї приклала зігрівальний компрес. Наступ­ного ранку температура знизилась до 37,2° С, біль у горлі помірно зменшився. Наступні 2 дні продовжувала виконувати свої вироб­ничі обов’язки, постільного режиму не дотримувалась. Через три дні температура нормалізувалась, біль у горлі зник, але продов­жували турбувати пітливість, загальна слабкість, швидка втомлю­ваність. На 7-й день після нормалізації температури раптово в другій половині дня вона знов підвищилась до 39° С, раптово з’явилась остуда, яка зникла після приймання 2 таблеток панадолу. Наступного дня у хворої з’явились різка болючість і наб­ряклість правого колінного суглобу, температура тіла трималась на субфебрильних цифрах (37,5—37,8 °С). У зв’язку з чим пацієнт­ка викликала додому дільничного лікаря, за рекомендацією якого була госпіталізована в терапевтичне відділення з діагнозом рев­матизму. Після півторамісячного лікування (пеніцилін, аспірин, преднізолон, аскорутин) стан хворої значно поліпшився, зник біль у суглобі, нормалізувалися температура і лабораторні показники; хвора була виписана на амбулаторне лікування.

Через три дні приступила до трудової діяльності. До весни

20___ р. почувала себе практично здоровою. У березні 20____ р.

після вживання морозива ввечері відчула дертя, а через кілька годин — біль у горлі, підвищилась температура до 38 °С, з’явились загальна слабкість, розбитість, підчуття ломоти в колінних і го­мілкових суглобах, колючий біль у ділянці серця, серцебиття.

Наступного дня звернулась за медичною допомогою до полі­клініки за місцем проживання, де їй було встановлено діагноз: загострення ревматизму, міокардит. Цього ж дня була госпіталі­зована до ревматологічного відділення Олександрівської клінічної лікарні м. Києва. Після проведеного 30-денного лікування (аспі­рин, антибіоіики, кортикостероїди, вітаміни, антигістамінні засоби) стан хворої суттєво поліпшився: нормалізувалась температура, зникли больові відчуття в суглобах і в серці, і хвора була випи­сана на амбулаторне лікування та диспансерне обслуговування в умовах поліклініки за місцем мешкання. Через 7 днів при­ступила до роботи і до весни 20____ року почувала себе відносно задовільно. Проте періодично (частіше у весняно-осінні періоди) відмічала ниючий біль і ломоту у великих суглобах верхніх та нижніх кінцівок, а також ниючий біль у ділянці серця, іноді сер­цебиття і перебої в серці. З квітня 20_____ року почала відмічати задишку при помірних фізичних навантаженнях, з’явились часті епізоди серцебиття і перебої у ділянці серця, набряклість ступнів у другій половині дня. Через 2 дні хвора звернулась за медичною допомогою до лікаря поліклініки за місцем проживання, де їй було встановлено діагноз ревматизму, загострення ендокардиту, миготлива аритмія, мітральний стеноз, недостатність кровообігу II стадії. Від пропонованого стаціонарного лікування хвора від­мовилась, тому їй було призначене лікування в амбулаторних умовах (антибіотики, назву яких вона не пам’ятає), а також інші засоби (дигоксин, атенолол, аспаркам, лізиноприл). Самопочуття хворої істотно поліпшилось (зменшились задишка, серцебиття,

перебої, набряклість ступнів) і до осені 20____ р. почувала себе

задовільно. В кінці листопада цього ж року після чергового пере­охолодження (перебування під дощем) через 2 тижні знову з’яви­лись серцебиття, перебої в серці, набряки гомілок, підвищилась температура до 37,6 °С, посилилась загальна слабкість з’явився головний біль, набряки гомілок.

1 грудня 20____ року у хворої раптово виник напад інтенсив­ної задухи, у зв’язку з чим каретою швидкої допомоги вона була госпіталізована у відділення кардіологічної реанімації Олексан­дрівської клінічної лікарні м. Києва, де перебуває і до сьогодні. За період перебування у клініці, стан хворої дещо поліпшився: нормалізувалась температура, зник головний біль, проте продов­жують турбувати задишка при незначних фізичних навантаженнях (ходіння по палаті, переміна положення у ліжку), серцебиття, в тому числі і під час сну, відчуття перебоїв у роботі серця, а також відчуття тяжкості в правому підребер’ї, помірні набряки на стопах.

 

IV. Розпитування хворого про функціональний стан окремих органів і систем (загальний анамнез — anamnesis communis)

Написання цього розділу доцільно розпочинати з тієї системи, враження якої домінує в основних скаргах хворого. Якщо при збиранні скарг не вдається встановити переважного враження хворобливим процесом певної системи або органу, тоді розпиту­вання проводиться у такій послідовності: серцево-судинна систе­ма, органи дихання, органи травлення, сечовидільна система, ендо­кринна та статева системи, а також стан дітородної функції (у жінки); нервова система, органи чуття, опорно-руховий апарат. У разі, коли в розділі «Скарги хворого» детально висвітлено функ­ціональний стан конкретної системи, додаткове розпитування і відповідний запис про її функціональний стан можна опустити із посиланням на означений розділ («Скарги хворого»). Описання функціонального стану конкретної системи або органів доцільно відтворити в деталях, а не в коротких, стислих відповідях на пос­тавлені запитання. При цьому важливо ясно і чітко відобразити не лише функціональні порушення органів і систем, але н де­тально і лексично грамотно описати їх нормальний фізіологічний стан за даниими суб’єктивних оцінок пацієнта.

 

Система кровообігу (Systenia circulationis sanguinis)

 

Описання функціонального стану цієї системи необхідно про­водити шляхом послідовного висвітлення таких даних:

 

біль у ділянці серця (cardialgia, syn. dolor in corde): локаліза­ція (в ділянці верхівки серця, за грудниною), особливості прояву (постійний, періодичний, нападоподібний), характер (ниючий, стис­ний, розпираючий, колючий), тривалість (кілька секунд або хви­лини, до однієї години, понад 1 годину), іррадіація (в ліву руку, нижню щелепу, плечовий пояс, в інші ділянки тулуба); причини появи (у спокої, після фізичного чи нервового навантаження, при перебуванні на холодному повітрі, зміні метеорологічних умов, переїданні); вплив лікарських препаратів (валідол, валеріана, нітрогліцерин, наркотичні засоби);

задишка (dyspnoë): характер прояву (періодична, постійна, нападоподібна), особливості (експіраторна, інспіраторна, зміша­на), причини появи (фізичне, нервово-психічне навантаження, без видимої причини), чи бувають напади задухи (причини виникнен­ня, добовий період появи, тривалість, за допомогою яких засобів зменшується або зникає);

серцебиття (palpitatio cordis): характер прояву (постійне, пе­ріодичне, нападоподібне), інтенсивність (виразне, помірне), три­ валість (декілька секунд, хвилин, годин), причини появи, зв'язок з іншими відчуттями; за наявності нападів серцебиття відмітити причини та особливості їх проявів залежно від періоду доби, се­зонних, метеорологічних факторів, тривалість, які засоби змен­шують або спиняють;

перебої в серці (palpitatio cordis irregularis): причини, особли­вості прояву (постійні, періодичні, епізодичні); зв’язок з іншими симптомами — серцебиттям, задухою;

набряки (oedema): локалізація (ступні, гомілки, стегна, живіт, обличчя, поперек), характер прояву (постійні, періодичні, вранці, ввечері), внраженість (інтенсивні, помірні), чи супроводжуються зменшенням добового діурезу, зникають чи зменшуються під впли­вом сечогінних засобів.

 




Дата добавления: 2015-01-07; просмотров: 49 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав




lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.007 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав