Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Желудка и двенадцатиперстной кишки

(Н.В.Завада, 2006)

1. Стандарты диагностики прободной язвы желудка и 12-перстной кишки;

1.1. Обязательные методы диагностики прободной язвы желудка и 12-перстной кишки при поступлении больного в хирургический стационар:

1.1.1. Клиническое обследование: сбор анамнеза; осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация живота; пульс; определение АД;

1.1.2. Ректальное обследование;

1.1.3. Общий ан. крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ;

1.1.4. Общий ан. мочи;

1.1.5. Определение группы крови и Rh-фактора;

1.1.6. Биохимическое исследование крови: мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, амилаза, электролиты: (К, Са, Ка, С1 и другие);

1.1.7. Обзорная рентгенография или рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении больного или в латеропозиции;

1.1.8. В сомнительных случаях:

- ввести в зонд не менее 500 мл воздуха в желудок и повторить обзорную рентгенографию брюшной полости;

- лапароскопия или лапароцентез с проведением йодной пробы на крахмал;

- эзофагогастродуоденоскопия и повторная обзорная рентгенография брюшной полости;

- при невозможности выполнить лапароскопию в трудных для диагностики случаях допустима диагностическая лапаротомия.

1.2. Обязательные методы диагностики прободной язвы желудка и 12-перстной кишки через сутки после операции, перед выпиской из стационара и по показаниям:

1.2.1. Общий ан. крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ:

1.2.2. Общий ан. мочи.

1.3. Дополнительные методы диагностики прободной язвы желудка и 12-перстной кишки (по показаниям) в хирургическом стационаре:

1.3.1. ЭКГ;

1.3.2. Определение глюкозы крови;

1.3.3. Исследование выпота брюшной полости на микрофлору и чувствительность к антибиотикам;

1.3.4. Консультации смежных специалистов (терапевта, гинеколога, эндокринолога и других).

2. Стандарты лечения прободной язвы желудка и 12-перстной кишки;

2.1. Общие положения:

2.1.1. Наличие перфоративной гастродуоденальной язвы, в том числе прикрытой, является абсолютным показанием к операции.

2.1.2. Единственным противопоказанием к оперативному лечению прободной гастродуоденальной язвы является агональное состояние больного.

2.2. Предоперационная подготовка:

2.2.1. Перед операцией вводится зонд в желудок и эвакуируется содержимое без промывания желудка;

2.2.3. При тяжелом состоянии больного совместно с анестезиологом проводится интенсивная терапия не более 2 часов от поступле­ния в стационар. По решению консилиума врачей длительность предоперационной подготовки может быть увеличена;

2.2.4. В предоперационном периоде целесообразна премедикационная антибиотикопрофилактика: за 1-2 часа до операции вводятся один из антибиотиков (цефотаксим 2 г в/в или в/м, цефоперазон 2 г в/м или в/в, цефтриаксон -2 г в/в или в/м, цефепим 2 г в/в или в/м);

2.2.5. По показаниям следует провести одним из методов профилактику тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА):

2.2.5.1 Препараты низкомолекулярных гепаринов:

- надропарин - инъекция в подкожную клетчатку живота 0,3 - 0,4 мл в зависимости от массы тела пациента один раз в сутки за 2-4 часа до операции и далее ежедневно как минимум до 7 дней;

- дальтепарин натрий п/к 2,5 тыс МЕ за 1-2 часа до операции и затем по 2,5 тыс МЕ каждый день утром;

2.2.5.2. Гепарин под кожу живота по 5 тыс. МЕ за 1-2 часа до операции и далее через 8 часов.

2.3. Операция выполняется под общим обезболиванием.

2.4. Доступ - срединная лапаротомия.

2.5. Применяют три основных вида оперативных вмешательств:

-ушивание или иссечение перфоративной язвы;

-резекция желудка;

-ваготомии с дренирующими желудок операциями и без них.

2.6. При ушивании язвы желудка обязательно выполнение биопсии из краев язвы.

2.7. Обязательный элемент операции - тщательная санация и дренирование брюшной полости.

2.8. При выполнении радикальных операций на желудке и двенадцатиперстной кишке целесообразно использовать:

-электорокоагуляцию (предпочтителен микропроцессорный электрохирургический генератор с набором инструментов), ультразвуковой скальпель или генератор для электролигирования сосудов;

-сшивающие аппараты для наложения линейного шва и анастомоза (предпочтительны металлические сшивающие аппараты второго поколения с одноразовыми кассетами).

2.9. По показаниям выполняется назоинтестинальная интубация кишечника и проведение зонда для раннего энтерального питания.

2.10. Послеоперационное ведение больных

2.10.1. Антибактериальная терапия:

а)эмпирическая антибиотикотерапия:

- полусинтетические пенициллины (оксациллин 2 г в/в через 4 часа и другие) в сочетании с аминогликозидами (амикацин 0,5 г в/в через 8 часов и другие) и метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- цефалоспорины III-IV поколений (цефотаксим 1-2 г в/в или в/м через 4-12 часов., цефоперазон 1-4 г/сут в/м или в/в через 12 часов, цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м 1 р/сут или 0,5-1 г через 12 часов, цефепим 0,5-2 г в/в или в/м че­рез 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- фторхинолоны (офлоксацин 0,2-0,4 г в/в через 12 часов) с метронидазолом (0,5 г в/в через 12 часов);

- карбапенемы: имипенем/циластатин 0,5 г в/в через 8 часов, меропинем 0,5 г в/в через 8 часов

б) направленная антибиотикотерапия лекарственными средствами в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры;

2.10.2. Анальгетики:

- наркотические (тримепередин п/к или в/в по 1 мл 1% или 2% р-ра через 4-6 часов; морфин п/к 1 мл 1% р-р через 4-8 часов);

- ненаркотические (метамизол в/м или в/в по 2 мл 50% раствора через 6-8 часов; трамадол по 50-100 мг в/в или в/м через 6-8 часов и другие).

2.10.3. Коррекция метаболических нару­шений:

- базисные инфузионные растворы: солевые (0,9% р-р хлорида натрия и другие), 5% или 10%р-ры декстрозы;

- сбалансированные полиионные растворы (1,5% раствор реамберина и другие);

- плазмозаменители (неорондекс, декстран, поливинилпирролидон и другие);

- коллоидные плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала;

- р-ры аминокислот для в/в введения;

- жировые эмульсии;

- препараты крови (альбумин, свежезамороженная плазма и другие).

2.10.4. Нормализация функции желудочно-кишечного тракта:

- 0,05% р-р неостигмина п/к 1-2-мг 1-2 раза в сутки;

- перидуральная анестезия и другие методы.

2.10.5. Зондовое питание: первые 24-48 часов после операции при отсутствии застоя в желудке и кишечнике в тощую кишку следует вводить 0,9% раствор хлорида натрия со скоростью 50 мл в час. Затем - лечебное питание, увеличивая скорость введения каждые последующие сутки на 25 мл в час. Максимальный темп подачи смеси в кишку не должен превышать 125 мл в час. Оптимальным является введение 1000 мл лечебного питания в течение 18-20 часов. Для этих целей целесообразно использовать дозаторы для энтерального питания (перистальтические насосы).

2.10.6. Симптоматическое лечение по показаниям.

2.11. При паллиативных операциях обязательно назначение вначале парентерально, а затем внутрь курсов противоязвенной терапии, включающей в себя эрадикацию хеликобактер пилори. Оптимальная схема:

2.11.1. При отсутствии возможности для приема лекарственных средств внутрь - фамотидин в/в (струйно или капельно) по 20 мг через 12 часов;

2.11.2. При возможности приема лекарственных средств внутрь до отмены парентеральной антибиотикотерапии - омепразол 20 мг 2 раза в день, прием антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других;

2.11.3. При возможности приема лекарственных средств внутрь после отмены парентеральной антибиотикотерапии:

1 этап - 1-7 день - утвержденная однонедельная схема тройной терапии:

1). Омепразол 20 мг 2 раза в день 2). Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день; 3). Кларитромицин 500 мг 2 раза в день. Прием так же антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других.

2 этап - с 8 дня и до выписки из стационара:

1) Омепразол 20 мг утром

2) Прием антацидов (препаратов, содержащих гидроокись алюминия и магния) и других

3 этап - продолжить амбулаторное противоязвенное лечение после выписки из стационара в течение 7-8 недель. По показаниям лечение в стационаре не хирургического профиля.*

*[В соответствии с перечнем основных лекарственных средств (Постановление МЗ РБ №21 от 19.07.2005 г.):

- в фармакологическую подгруппу «А02А. Антацидные средства» вошли препараты со следующими Международными непатентованными наименованиями: Соединения, содержа­щие гидроокись алюминия и магния;

- в фармакологическую подгруппу «А02В. Противоязвенные средства и средства, применяемые при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)» вошли препараты со следующими Международными непатентованными на­именованиями: Ранитидин, Фамотидин, Омепразол;

- в фармакологическую подгруппу «J01F. Макролиды, линкозамиды и стрептограмины» вошли препараты со следующими Международными непатентованными наименованиями: Азитромицин, Эритромицин, Кларитромицин, Линкомицин, Клиндамицин;

- в фармакологическую подгруппу «J01С. Бета-лактамные антибиотики - пенициллины» вошли препараты со следующими Международными непатентованными наименованиями: Амоксициллин, Ампициллин, Бензатин бензилпенициллин, Бензилпенициллин, Оксациллин, Амоксициллин / Клавулановая кислота, Ампициллин/ сульбактам]

2.11.4. Возможны другие схемы консервативного лечения гастродуоденальных язв.

2.11.5. Противоязвенное лечение, начатое в хирургическом стационаре должно быть продолжено амбулаторно под наблюдением гастроэнтеролога.

3.Средняя длительность пребывания больных прободной язвой желудка и 12-перстной кишки в хирургическом стационаре:

При не осложненном течении послеоперационного периода составляет 12-14 дней.

4.Исход заболевания;

4.1. Восстановление здоровья;

4.2. В отдельных случаях возможны:

4.2.1. развитие нового заболевания, связанного с основным.

4.2.2. инвалидность.

4.2.3. летальный исход.