Читайте также:
|
- Передчасні пологи в терміні менше 35 тижнів гестації
- Позитивні результати скринінгу на СГВ у терміні гестації 35-37 тижнів [A].
- СГВ бактеріурія у будь-якому терміні гестації
- Тривалість розриву плідних оболонок понад 18 годин чи більше перед пологами
- Хоріонамніоніт
- Температура матері в пологах вище 38ºC
- СГВ захворювання у попередньої дитини
- Неадекватна антибіотикопрофілактика під час пологів (менше ніж 4 години до народження дитини) і введення цефалоспоринів
- Порушення серцевого ритму плода (тахікардія) (більше 1 години) [В]
- Забруднення навколоплідних вод меконієм [В]
В цілому, для раннього сепсису новонароджених характерний гострий або блискавичний клінічний перебіг з розвитком пневмонії та поліорганним ураженням.
За наявності в анамнезі матері будь-якого із зазначених чинників ризику необхідно уважно спостерігати за станом новонародженого протягом перших 48 годин його життя (щонайменше 2 рази в день).
Чинники ризику пізнього сепсису
- Передчасні пологи у терміні гестації < 35 тижнів
- Відсутність контакту «шкіра до шкіри» з матір’ю та спільного перебування з матір’ю
- Інвазивні процедури
- Використання антибіотиків резерву для лікування новонародженого
- Гіпотермія
- Перинатальна асфіксія, проведення реанімаційних заходів
- Штучне вигодовування
- Парентеральне харчування
- Тривала госпіталізація
- Відсутність одноразового витратного матеріалу
- Перевантаження відділення (надмірна кількість новонароджених у відділенні)
- Недостатнє забезпечення персоналом, апаратурою
- Недотримання правил миття рук персоналом
Діагностика
Клінічні симптоми
Ø Неспецифічні клінічні ознаки сепсису:
- порушення загального стану дитини без очевидних причин (дитина виглядає хворою!)
- порушення терморегуляції: гіпертермія (> 38º C) чи гіпотермія (< 35,5° C), температурна нестабільність;
- дихальні розлади: тахіпное, диспное, апное, стогін на видиху та інші симптоми (згідно Наказу №484 від 21.08.2008 «Протокол надання медичної допомоги дитині з дихальними розладами»);
- порушення гемодинаміки: тахікардія, брадикардія, симптом «білої плями» понад 3 сек, сірий колір шкіри, артеріальна гіпотензія;
- неврологічні симптоми: порушення свідомості, пригнічення, м’язева гіпотонія, судоми;
- порушення з боку травної системи: відмова від їжі або не засвоєння їжі, зригування, блювота, здуття живота, діарея, гепатоспленомегалія;
- шкіра і м’які тканини: блідість, жовтяниця, геморагічні висипання і (або) екзантема, пастозність, склерема.Пізній сепсис характеризується переважно підгострим перебігом, формуванням вогнищ інфекції, відносно частим розвитком менінгіту, остеомієліту.
Ø Клінічно підозрювати наявність сепсису потрібно:
- у будь-якої дитини з ознаками порушень функцій кількох органів або систем, особливо, якщо сепсис не можна виключити або інший діагноз не є певним;
- якщо клінічні ознаки захворювання виникають в перші 3 дні життя дитини, слід звертати увагу на чинники ризику (див. п.1.3, 1.4.) у матері. Якщо в анамнезі матері є такі дані на додаток до наявних симптомів у новонародженого, потрібно підозрювати розвиток неонатального сепсису;
- якщо клінічні симптоми захворювання вперше з’являються після 3 дня життя дитини, наявність інфекційних чинників ризику в анамнезі матері не допомагає диференціювати сепсис від інших проблем. Однак, у випадку відсутності достовірної інформації про особливості перебігу вагітності, пологів і постнатального періоду, слід провести стандартні обстеження
Лабораторні, рентгенологічні та мікробіологічні дослідження
Ø Жодний з існуючих лабораторних тестів чи їх комбінація не може достатньо надійно підтвердити наявність або відсутність сепсису у новонародженої дитини (максимально можлива прогностична цінність позитивних результатів не перевищує 40%), тому дане захворювання необхідно діагностувати комплексно, лише з урахуванням клінічних даних і результатів лабораторного та інструментального досліджень.
Ø Клінічна підозра на сепсис (наявність в анамнезі 1-го або більше чинників ризику і будь-якого клінічного симптому, характерного для сепсису) є показанням до проведення невідкладного обстеження, яке включає:
Бактеріологічне дослідження крові, в т.ч. на чутливість до антибіотиків (у стерильну пробірку набирають не менше 1,0 мл. (згідно з Наказом №234).
- Дослідження має діагностичне значення, якщо проводиться до призначення антибіотиків; на достовірність результату бактеріологічного обстеження новонародженого впливає також призначення антибіотиків матері під час пологів. [A].
- У разі використання катетерів у центральних або периферичних венах необхідно проводити мінімум 2 посіви крові (одночасних) – з катетера і безпосередньо з периферичної судини за допомогою пункції. Позитивний результат лише однієї з культур в такому випадку може трактуватись як контамінаційний.
- Динаміка бактеріологічного дослідження крові: у разі відсутності позитивної динаміки після 48-72 годин або при погіршенні стану дитини проводять повторне бактеріологічне дослідження.
Загальний аналіз крові (ЗАК). У разі підозри на інфекцію у дитини аналіз призначають двічі, з інтервалом в 12-24 години. Результати мають найбільшу діагностичну цінність після 8 год життя. Зміни у ЗАК, які свідчать про можливу інфекцію:
- Кількість лейкоцитів <4 чи >31 х 10/л в перші 3-4 доби життя дитини або > 20 х 109/л з 4 доби
- Співвідношення між кількістю незрілих нейтрофілів і загальною кількістю нейтрофілів (І:Т) > 0,2-0,3 може бути додатковою прогностичною ознакою септичного процесу (найбільш чутливий показник).
- Абсолютна кількість незрілих нейтрофілів (АКНН) > 1,5 х 109в мм3є підозрілою, а > 2,0х109/л може бути свідченням септичного процесу. Після 4 дня АКНН > 1,0х109/л може мати діагностичне значення щодо сепсису (залежно від гестаційного віку і тривалості життя дитини).
- Абсолютна кількість нейтрофілів (АКН) менше 1750 в мм3найбільш специфічний показник
- Кількість тромбоцитів менше <150000 чи з тенденцією до зниження. Зниження кількості тромбоцитів є пізньою ознакою, що з`являється наступного дня після появи клінічних симптомів сепсису.
- У капілярній крові зазвичай визначають вищі показники, ніж у венозній.
СРБ може бути специфічним пізнім маркером інфекції. У дитини без клінічних симптомів аналіз крові на СРБ відразу після народження неінформативний (визначають через 12- год і в динаміці, через 24 год).
ü Кількісне визначення С-реактивного білка (СРБ) в сироватці крові. У разі підозри на інфекцію у дитини СРБ визначається з інтервалом 24 години [A]
- Підвищеним слід уважати показник >10 мг/л,
- Два нормальних показники СРБ (< 10 мг/л), визначені з інтервалом в 24 години, свідчать про дуже низьку ймовірність інфекції у новонародженого.
- За відсутності клінічних чи бактеріологічних даних незначне підвищення рівня СРБ не є показанням для початку антибактеріальної терапії [C]. Однак за станом такої дитини слід уважно спостерігати протягом 48-72 годин.
- o Моніторинг СРБ має використовуватися для оцінки ефективності антибактеріальної терапії, а також для вирішення питання про її припинення у випадку очікуваної, але не підтвердженої інфекції [C]. Наприкінці лікувального курсу двічі, через 24 год.
Люмбальна пункція з наступним проведенням загального аналізу і мікробіологічним дослідженням ліквору (мікроскопія, бактеріоскопія, фарбування за Грамом). (Див. Додаток 2).
Додаткові обстеження (за наявності відповідних показань)
- Рентгенограма органів грудної клітки (при наявності дихальних розладів. Див. Наказ №484)
- Загальний аналіз сечі – всім новонародженим з підозрою на сепсис. Бактеріологічне дослідження сечі (інформативне при пізньому сепсисі) –проводиться при наявності лабораторних і мікроскопічних змін в сечі.
- Визначення кислотно-лужного стану, електролітів (натрій, калій, кальцій) крові, газового складу крові, якщо дитині проводиться ШВЛ щоденно;
- Глюкоза крові: у новонароджених з сепсисом може виявлятись гіперглікемія.
- Біохімічні дослідження: білірубін крові, АСТ, АЛТ, креатинін і сечовина при олігоанурії (діурез менше 1 мл/кг/год).
- Нейросонографія
- УЗД органів черевної порожнини
- Посіви матеріалу зі слизових оболонок, шкіри, шлункового вмісту не дозволяють диференціювати інфекцію від колонізації [В] тому рутинно не проводяться
Лікування
Показання до антибактеріальної терапії: клінічна підозра на наявність інфекції чи її явні ознаки є показанням до обстеження і негайного початку лікування.
Загальні принципи антибактеріальної терапії
- Обов`язково призначити 2 антибактеріальних препарати довенно, що дозволяє забезпечити достатньо широкий спектр дії на Грам + і Грам -флору, а також протистояти селекції антибіотико-резистентних штамів. АБ препарати мають бути бактерицидними.
- Використання комбінованої антибактеріальної терапії необхідно проводити з урахуванням сумісності препаратів.
- Не використовувати антибіотики резерву на етапі пологового стаціонару, за винятком випадків підозри на внутрішньолікарняну інфекцію, прогресивного погіршення стану новонародженого й ізольованої чутливості бактеріальної флори до цих антибіотиків.
- Важливо враховувати місцеві епідеміологічні/мікробіологічні дані.
- У випадку призначення антибактеріальної терапії раннього сепсису, показано застосування напівсинтетичних пеніцилінів (ампіцилін), в поєднанні з аміноглікозидами (гентаміцин). Використання чітких доз і кратності введення гентаміцину (Див. Розділ 5 Перелік базисних медичних препаратів) достовірно знижує ризик можливих токсичних ускладнень.
- Антибіотикотерапія пізнього сепсису у новонароджених має бути ефективною щодо таких збудників, як Klebsiella, Pseudomonas, стафілококи.
Критерії діагностики бактеріального сепсису у разі клінічної підозри (ВООЗ, 2003)
| Дані категорії А | Дані категорії Б |
| - Дихальні розлади - Відсутність або значні порушення самостійного дихання на момент народження (свідчить більше на користь асфіксії) - Апное - Судоми - Порушення свідомості - Порушення температури тіла від народження, резистентні до лікувальних заходів; нестабільна температура тіла після 3 або більше нормальних результатів вимірювань або температура тіла > 39С, не спричинена перегріванням (свідчитьбільше на користь сепсису) - Швидке і прогресивне погіршення стану (свідчить більше на користь сепсису) - Поява клінічних симптомів після 4 дня життя (свідчить більше на користь сепсису) - Інфекційні чинники в анамнезі матері (дані про внутрішньоматкову інфекцію або фебрильну температуру тіла у будь-який момент від початку пологів упродовж 3 днів, розрив оболонок плода довше 18 год до народження дитини (свідчить більше на користь сепсису) | - Летаргія або зниження м’язового тонусу - Сонливість або знижена активність - Блювання (свідчить більше на користь сепсису) - Здуття живота - Відмова від їжі або погіршення апетиту (свідчить більше на користь сепсису) - Поява клінічних симптомів відразу після народження або на перший день життя (свідчить більше на користь асфіксії) - Тривалі пологи (свідчить більшена користь сепсису) - Порушення вимог інфекційного контролю під час пологів (свідчить більше на користь сепсису) - Ускладнені або утруднені пологи; дистрес плода (свідчить більше на користь асфіксії) |
Тактика ведення новонароджених з раннім сепсисом.
ü Оцінювати стан новонародженого кожні 3 години та робити відповідні позначення у карті інтенсивного спостереження за дитиною.
ü Якщо стан дитини не покращується після 72 годин застосування антибіотиків:
- У випадку позитивного результату крові – (в залежності від результатів бак. посіву), змінити антибіотики згідно з результатами посіву і чутливості;
- Якщо неможливо взяти кров на посів або ідентифікувати збудника –змінити ампцилін на цефотаксим + аміноглікозид протягом 7 днів до появи симптомів покращення
ü Після стабілізації стану дитини і появи ознак поліпшення на фоні лікування доцільно розпочати ентеральне годування.
ü Після припинення антибактеріальної терапії спостерігати за дитиною в умовах стаціонару протягом мінімум 24 годин.
ü Якщо симптоми інфекції з`являються знов:
- Провести повторно обстеження (ЗАК, СРБ, бак. посів та інш.)
- Призначити антибіотики, ефективні щодо збудників пізнього сепсису з
- урахуванням результатів бактеріологічного дослідження крові
Імунозамісна терапія
- На сьогоднішній день не виявлено достатньо даних в підтримку традиційного використання препаратів внутрішньовенного імуноглобуліну для профілактики смертності у дітей з підозрою на неонатальну інфекцію або з виявленою пізніше інфекцією. Потенційний ризик використання імуноглобулінів перевищує їх потенційну користь. [A].
Профілактика і лікування кандидозу новонароджених
Одним з найбільш частих ускладнень АБ терапії (частіше нераціональної) є кандидоз: обстеженния на грибкову флору дітей з факторами ризику розвитку кандидозу (антенатальне лікування матері цефалоспоринами, кандидоз органів сечовидільної системи матері, цукровий діабет, глибока недоношенність, реанімація в пологовій залі, ШВЛ більше 5 діб, катетеризація центральних судин більше 7 днів, парентеральне харчування, порожнинні оперативні втручання, повторні курси антибактеріальної терапії, кортикостероїдами гормонтерапія).
Кандидоз: інфекційно-запальні захворювання, які викликаються умовно-патогеними збудниниками - дріождеподібними грибами роду Candida
Профілактика кандидозу показана у разі:
- комбінованому застосуванні антибактеріальної терапії (довше 10 днів)
- парентеральному харчуванні більше 7 днів
- проведенні ШВЛ більше 7 днів
- катетеризації центральних судин більше 7 днів
- хірургічних втручаннях
- маса при народженні менше 1500 грамів
Лікування:
- флуконазол 8-12 мг/кг перорально або в/в крапельно 1 раз/добу, протягом 7-14 днів. При неефективності терапії флуконазолом протягом 7-10 днів, і захворюваннях, викликаних резистентними до флуконазолу штамами грибів показано призначення амфотерицину В.
- Режим дозування у глибоконедоношених дітей - 3-6 мг/кг 2 рази на тиждень протягом 6 тижнів.
Дата добавления: 2015-01-30; просмотров: 36 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |