Читайте также:
|
УЗИ брюшной полости от 27.02.14
Печень обычных размеров, не увеличена, контур ровный, четкий, эхоструктура мелкозернистая, однородная, эхогенность обычная. Сосудистая сеть печени: диаметрВВ – 7 мм, НПВ – 14 мм. Холедох и внутрипеченочные желчные протоки не расширены.
Желчный пузырь обычных размеров, не увеличен 56 х 28 мм, стенка не утолщена – 2 мм, содержимое однородное, конкременты не определяются.
Поджелудочная железа визуализация четкая, контуры железы ровные, четкие, прослеживаются на всем протяжении, эхоструктура железы однородная, эхогенность обычная. Размеры железы обычные, не увеличены. Вирсунгов проток не расширен. Очаговых образований в паренхиме железы не выявлено.
Селезенка расположена в типичном месте, в размерах не увеличена – 78 х 32 мм, контуры ее четкие ровные, прослеживаются на всем протяжении, эхоструктура мелкозернистая, однородная, эхогенность обычная. Селезеночная вена не расширена.
Заключение: УЗ – данных за патологические изменения органов брюшной полости на момент исследования не выявлено.
УЗИ брюшной полости от 14.03.14
Поджелудочная железа не увеличена. Головка – 2 см, тело – 1.2 см, хвост – 2.4 – 2.6 см. Контур ровный. Структура неоднородная в хвосте. Эхогенная плотность понижена в хвосте. Вирсунгов проток не расширен. Очаговых образований нет.
Заключение: Небольшая отечность в хвосте поджелудочной железы.
RRS от 11.03.14
Эндоскоп проведен на 15 см, выше – оформленный кал обычного вида. На осмотренном участке кишки патологии не выявлено.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Основной диагноз: Хронический вторичный (стрессовый) панкреатит, с внешнесекреторной недостаточностью, смешанная этиология, обострение.
Сопутствующие заболевания: Нет
Осложнение основного заболевания: нет
На основании жалоб на тупые постоянные боли в эпигастрии, в левом подреберье, по левому фланку, в левой подвздошной области, усиливающиеся после приема пищи, стресса, не иррадиирущие, купируются приемом но-шпы. Выраженный метеоризм, урчание. Стул кашицеобразный, до 5 раз в сутки утром, обильный, желтого цвета, со слизью и непереваренной пищей, связан с психоэмоциональным напряжением. Сухость во рту.
На основании осмотра – язык влажный, обложен серым налетом у корня. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии, левом подреберье, по левому фланку, в левой подвздошной области.
сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра 3 см, болезненная, вздутая, урчит.
Болезненность в зоне Губергрица – Скульского, в зоне Шафара чувствительность.
На основании общего анализа крови от 6.03.14 – снижение эритроцитов, лейкоцитоз.
На основании общего анализа мочи от 5.03.14 – лейкоциты 6-8 в п/з.
На основании копрологического исследования от 6.03.14 – обнаружен нейтральный жир, крахмал.
На основании данных УЗИ от 14.03.14 – отечность хвоста поджелудочной железы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
На основании болевого синдрома можно поставить – хронический панкреатит, язвенную болезнь желудка и ДПК, ЖКБ.
Язвенная болезнь желудка и ДПК характеризуется умеренной ноющей болью в эпигастральной области, иррадиирующая в левое подреберье, спину, связанная с приемом пищи, купирующаяся приемом антисекреторных, антацидных средств. У данной пациентки боль тупая в эпигастрии, по левому фланку, в левой подвздошной области, не купируется данными препаратами, не иррадиирует.
ЖКБ характеризуется умеренными или интенсивными схваткообразными болями в правом подреберье с иррадиацией в правую половину спины, связанные с нарушением диеты. При пальпации болезненность в правом подреберье. Положительные симптомы III группы холецистита. У данной пациентки характер боли не соответствует данной характеристике.
ЭТИОЛОГИЯ
1. Заболевания органов пищеварения (ЖКБ, хронический холецистит, хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь)
2. Алкоголизм, дефицит белка в питании
3. Вирусная инфекция, токсические и аллергические воздействия
4. Травмы поджелудочной железы
5. Обменные и гормональные нарушения
6. Наследственность
7. Стресс
У данной пациентки провоцирующим фактором может быть прием антибиотиков и стресс.
ПАТОГЕНЕЗ
Ведущий механизм – задержка выделения и внутриорганная активация панкреатических ферментов (трипсина и липазы), осуществляющих постепенный аутолиз паренхимы железы. Активация ферментов возможна при нарушении защитных механизмов:
1. Неизмененный метаболизм ацинозных клеток
2. Достаточное содержание ингибиторов ферментов в ткани железы
3. Щелочная среда ткани железы
4. Достаточное образование слизи эпителиальными клетками протоков
5. Неизмененный лимфоотток от железы
6. Нормальный отток панкреатического сока
ЛЕЧЕНИЕ
Основные принципы:
1. Снижение панкреатической секреции
2. Снижение желудочной секреции
3. Купирование болевого синдрома
4. Снижение внутрипротокового давления
5. Проведение заместительной терапии
Подавление секреции поджелудочной железы: Назначают Сандостатин, я вляющийся аналогом Соматостотина.
Повышенная кислотность желудка усиливает стимуляцию панкреатической секреции. Поэтому следует применять препараты понижающие желудочную секрецию. Используют блокаторы Н2 – гистаминовых рецепторов(ранитидин, фамотидин), ИПП (омепразол), М – холинолитики (платифилин) Антацидные препараты (альмагель, фосфалюгель).
Для купирования болевого синдрома назначают ненаркотические анальгетики – Ибупрофен, Парацетамол
Заместительпую терапию используют при внешнесекреторной недостаточности (панкреатин, креон).
Для пациентки Бурыловой Ольги Михайловны назначено:
Rp: Sol. Plathyphyllini 0,2 % - 1 ml
D.t.d №10 in amp.
S. вводить п/к 2 раза в день в течение 5 дней
Rp: Tab. Pensitali 6000ED
D.t.d № 60
S. По 2 таблетки 3 раза в день во время еды в течение 10 дней
Rp: Tab. Diceteli 0,05
D.t.d № 30
S. По 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней
Rp: Caps. Omeprazoli 0,02
D.t.d № 20
S. По 1 таблетки 2 раза в день за 30 минут до еды в течение 10 дней
ДНЕВНИКИ
14.03.14
В динамике на фоне проводимой терапии самочувствие больной улучшилось: болевой синдром в верхних отделах живота и по ходу толстой кишки менее выражен, метеоризм уменьшился, стул стал 1-3 раза в сутки утром, кашицеобразный, со слизью. При RRS патологии не выявлено. ОАК и б/х анализ крови в норме. HP- инфекция не выявлена. Диастаз мочи не повышен. В моче патологии нет. В копрограмме незначительная амилорея и стеаторея.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Отеков нет. Тоны сердца ритмичные. Пульс – 80 в мин, АД – 110/60 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, по левому фланку, в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Стул был, кашицеобразный со слизью. Диурез достаточный.
Продолжить терапию. Ирригоскопия на 17.03.14.
15.03.14
В динамике на фоне проводимой терапии самочувствие больной улучшилось: болевой синдром в верхних отделах живота и по ходу толстой кишки менее выражен, метеоризм уменьшился, стул стал 2 раза в сутки утром, кашицеобразный, со слизью.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Отеков нет. Тоны сердца ритмичные. Пульс – 85 в мин, АД – 110/60 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, по левому фланку, в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Стул был, кашицеобразный со слизью. Диурез достаточный.
Продолжить терапию.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больная Бурылова Ольга Михайловна, 20 лет, поступила 5.03.14 в ГЭО ГКБ №2 с жалобами на тупые умеренные боли в эпигастрии, по левому фланку, в левой подвздошной области, без иррадиации, возникающие после еды и стресса, купирующиеся приемом но-шпы. Желтый кашицеобразный стул с примесью слизи и непереваренной пищи до 5 раз в сутки утром после завтрака. Метеоризм. Сухость во рту.
Диагноз:
Основной диагноз: Хронический вторичный (стрессовый) панкреатит, с внешнесекреторной недостаточностью, смешанная этиология, обострение.
Сопутствующие заболевания: Нет
Осложнение основного заболевания: нет
На фоне проведенного лечения значительное улучшение состояния, уменьшение болевого синдрома.
Обследована:
Общий анализ крови от 6.03.14
Эритроциты – 4.3 х 〖10〗^12/л
Гемоглобин – 122 г/л
Тромбоциты – 184 х 〖10〗^9/л
Лейкоциты – 8.9 х 〖10〗^9/л
Эозинофилы – 1 %
Палочкоядерные – 2 %
Сегментоядерные – 65 %
Лимфоциты – 23 %
Моноциты – 9 %
СОЭ – 4 мм/ч
Биохимия от 6.03.14
АСАТ – 24.3 ед/л
АЛАТ – 11.6 ед/л
Общий белок – 77.8 г/л
Альбумин – 44.5 г/л
Холестерин общ. – 4.41 ммоль/л
Глюкоза – 5.73 ммоль/л
Билирубин общ. – 13.3 мкмоль/л
Билирубин прям. – 3.00 мкмоль/л
Билирубин непрям. – 10.3 мкмоль/л
Амилаза – 122 ед/л
ЩФ – 143 ед/л
Креатинин – 90.8 мкмоль/л
Гамма-ГТП – 10.1 ед/л
Общий анализ мочи от 5.03.14
Количество – 20.0 мл
Цвет – соломенно-желтый
Белок – отрицательно
Лейкоциты – скопления 6 – 8 в п/з
Эпителий плоский – 2 – 3 в п/з
Анализ кала от 6.03.14
Яйца глист и простейшие не обнаружены
Копрологическое исследование от 6.03.14
Макроскопическое исследование
Форма – оформленный
Консистенция – густая
Цвет – коричневый
Запах – специфический
Наличие слизи – нет
Наличие гноя – нет
Микроскопическое исследование кала
Мышечные волокна – переваренные 3-4
Нейтральный жир +
Жирные кислоты – нет
Мыла +
Непереваримая клетчатка 5-6
Переваримая – 3-4
Крахмал +
Иодоф. бактерии – нет
Слизь – нет
Лейкоциты – нет
Эритроциты – нет
Эпителий – нет
Простейшие – нет
Яйца глист – нет
УЗИ брюшной полости от 27.02.14
Заключение: УЗ – данных за патологические изменения органов брюшной полости на момент исследования не выявлено.
УЗИ брюшной полости от 14.03.14
Заключение: Небольшая отечность в хвосте поджелудочной железы.
RRS от 11.03.14
Эндоскоп проведен на 15 см, выше – оформленный кал обычного вида. На осмотренном участке кишки патологии не выявлено.
Лечение и дообследование продолжено.
ПРОГНОЗ
При соблюдении диеты, приеме лекарственных препаратов возможно Улучшение состояния. Трудоспособность полностью восстанавливается.
ПРОФИЛАКТИКА
Исключение из рациона питания жирную, острую пищу. Количество приемов пищи 4 раза в день умеренными порциями. Своевременное лечение болезней органов пищеварения.
РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Соблюдение диеты №5
2. Омепразол 1 капсула внутрь 2 раза в день за 30 мин до еды.
3. Панкреатин 1 таблетка внутрь 3 раза в день
4. Санаторно-курортное лечение
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 26 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |