Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

Рак ободочной кишки

Читайте также:
  1. Gastric and duodenal ulcer (peptic ulcer) (Язва желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь)
  2. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
  3. В последнее время при язве 12-перстной кишки производят так
  4. Возрождение к жизни толстой кишки
  5. Воспалительные заболевания прямой кишки и окружающих тканей. Диагностика и лечение. Уход за больными после вскрытия парапроктита.
  6. Воспалительные заболевания толстой кишки.
  7. Геморрой, выпадение прямой кишки, анальная трещина.
  8. Диагноз язва желудка или двенадцатиперстной кишки выставляют на основании следующих признаков
  9. Дивертикулез ободочной кишки.
  10. ДИВЕРТИКУЛЕЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

 

На 2-е место по онкологической статистике во многих экономически развитых странах мира вышел рак ободочной кишки (РОК), оттеснивший на 3-е место рак желудка и уступающий только раку легкого (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2010; The World Healt Rep, 1998). Такой прогрессирующий рост заболеваемости и смертности от РОК делает еще более актуальным вопрос о стратегии и тактике лечения этой обширной категории больных (Чиссов В.И., Франк Г.А., Сидоров Д.В. и др., 2012; Залит Н.Ю., Пророков В.В., Ананьев В.С., 2004).

Бесспорно, ведущим и наиболее эффективным методом лечения больных РОК на современном этапе является хирургический. Несмотря на то, что хирургическое лечение больных колоректальным раком в настоящее время достигло совершенства техники операций и послеоперационного ведения больных, отдаленные его результаты держатся на одном уровне уже многие годы (Беляева А.В., Моисеенко А.Б., Гуляев А.В.,2011; Двойрин В.В., Аксель Е.М., Бармина Н.М., 1993; Кныш В.И. и соавт., 1985; Пророков В.В., 1988; Wigle D.Т., Мао J., Semencew R. et al., 1986) и составляют в среднем 52% (от 46 до 62%). Основной причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных раком ободочной кишки являются рецидивы и отдаленные метастазы (Ананьев В.С. и соавт., 1980; 1995; Залит Н.Ю., 1997; Пророков В.В., 1988; Elferink M.A., Visser O., Wiggers T. et al., 2012), возникающие в различные сроки после операции.

Поиск принципиально новых путей улучшения результатов хирургического лечения больных РОК весьма актуален (Пшуков З.С., 2011; Дудник В.Ю., 2004; Барканов А.И. и соавт., 1988; Залит Н.Ю., 1997; Кныш В.И. и соавт., 1985; Кныш В.И. и соавт., 1989; Пророков В.В., 1988).

При хирургических вмешательствах по поводу рака ободочной и прямой кишок нередко выявляется прорастание опухоли в соседние структуры и органы (Heslow S.F., Frost D.B., 1988; Meglone T.P., Bernie W.A., Elliot D.W., 1982). Частота вовлечения в опухолевый процесс поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки достигает 12% (Heslow S.F., Frost D.B., 1988; Kroneman H., Castelein A., Jeekel J., 1999; Eisenberg S.B., Kraybill W.G., Lopez M.J., 1990). Выполнение комбинированных оперативных вмешательств с целью удаления опухоли даже при подобном распространении процесса улучшает отдаленные результаты (Yoshimi F., Asoto Y., Kuroki Y. et al., 1999), так как без операции средняя продолжительность жизни больных колоректальным раком составляет
7-8 мес (Farouk R., Nelson H., Gunderson I.I., 1997).

Первыми расширенную правостороннюю гемиколонэктомию en bloc с панкреатодуоденальной резекцией выполнили Linton в 1944 г. в два этапа и Janes и Mills в 1959 г. в один этап (Yoshime F. et al., 1999). До сих пор эта операция оставалась объектом дискуссии в связи с высокой летальностью в раннем послеоперационном периоде (Yoshime F. et al., 1999). В последнее время за счет совершенствования хирургической техники и развития реаниматологии летальность после операции Whipple не превышает 5% (Neoptolemos J.P., Rus-
sell R.C.G., Braumhall S., Theis B., 1997; Cameron J.I., Pitt H.A., Yeo C.J. et al., 1993; Lin P.W., Lee J.C., Lee P.C. et al., 1997).

Y. Izumi и соавт. (1993) описали свое единственное наблюдение удачной панкреатодуоденальной резекции en bloc с резекцией поперечной ободочной кишки по поводу рака толстой кишки, осложненной свищом между двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишкой. F. Yoshimi и соавт. (1999) произвели две такие операции; во время одной из которых обнаружили свищ между двенадцатиперстной и восходящей ободочной кишкой. Самую большую серию подобных операций опубликовали S. Curley и соавт. (1994), которые сделали 7 таких операций без единого летального исхода.

Berrospi F, Celis J, Ruiz E, Payet E (2002) сообщили о своем опыте с тремя пациентами, перенесшими единым блоком панкреатодуоденальную резекцию и гемиколэктомию при местно-распространенном раке правой половины толстой кишки. На момент публикации пациенты были живы, без признаков прогрессирования заболевания 10, 30 и 113 месяцев наблюдения соответственно.

Р.Б. Байрамов (2004) сообщил о единичном наблюдении рака ободочной кишки с прорастанием в поджелудочную железу. Больному была выполнена комбинированная en bloc операция Whipple с расширенной правосторонней гемиколонэктомией и диссекцией увеличенных регионарных лимфоузлов. Гемиколонэктомия была расширена по двум причинам: во-первых, опухолевая инфильтрация переходила на брыжейку поперечной ободочной кишки в области а. colica media, во-вторых, а. и v. Ilecolica, питающие терминальный отдел подвздошной кишки, были интимно сращены с инфильтрированным корнем брыжейки поперечной ободочной кишки. Вследствие этих факторов поперечная ободочная кишка была пересечена слева от а. colica media, и участок подвздошной кишки длиной 40 см от илеоцекального угла был удален. Продолжительность операции составила 490 мин, объем интраоперационной кровопотери – 800 мл.

Вследствие отсутствия расширения вирсунгова протока сформирован инвагинационный панкреатикодигестивный анастомоз конец в бок однорядными викриловыми (№4/0) узловыми швами. Гепатикоеюноанастомоз был наложен аналогичными швами без дренирования желчных путей. Гастроэнтероанастомоз, энтеро-энтероанастомоз по Брауну и илеотрансверзоанастомоз были сформированы стандартными методами.

Анализ данных литературы позволяет сделать вывод о том, что комбинированная en bloc операция Whipple с расширенной правосторонней гемиколонэктомией при раке толстой кишки, прорастающем в двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы, при правильно выбранной тактике оперативного вмешательства, а также при адекватном послеоперационном ведении сопровождается благоприятным исходом. Данную операцию можно выполнять больным и с таким осложнением, как декомпенсированный пилоростеноз.

О единичном наблюдении рака ободочной кишки с прорастанием головки поджелудочной железы сообщил В.В. Ершов (2006). Пациенту была выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция и гемиколэктомия справа.

В.Д. Федоров (2003) выполнил комбинированную операцию по поводу синхронной первично-множественной опухоли с поражением поджелудочной железы.

В 1986 году довелось оперировать больного К., 39 лет, поступившего в НИИ проктологии с диагнозом рак прямой кишки, осложненный кровотечением, располагавшийся на расстоянии 13 см от края заднего прохода и занимавший 1/4 окружности просвета кишки. При колоноскопии в восходящей ободочной кишке выявлена аналогичная опухоль. При биопсии в обоих образованиях обнаружена умеренно-дифференцированная аденокарцинома. Во время гастродуоденоскопии в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, несколько проксимальнее большого сосочка двенадцатиперстной кишки, выявлена бугристая опухоль диаметром до 2,5 см, выступающая на 1,5 см над уровнем слизистой. Она кровоточила при контакте с гастроскопом, была покрыта некротическим налетом и по данным биопсии являлась аденокарциномой.

Во время операции опухоль в зоне большого сосочка двенадцатиперстной кишки определялась пальпаторно и распространялась в виде уплотнения диаметром до 2 см в головку поджелудочной железы. Произведена гастропанкреатодуоденальная резекция с холецистэктомией и наложением панкреатоеюно-, холедохоеюно- и гастроеюноанастомоза, энтеро-энтероанастомоза. Так как состояние больного оставалось удовлетворительным, и гемодинамика легко корригировалась анестезиологами, операция была продолжена – выполнена правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза конец в конец и брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал. Операция продолжалась 10 ч.

Через 3 года пациент повторно обследован. Чувствовал себя хорошо, жалоб не предъявлял, признаков рецидивов и метастазирования не выявлено (демонстрирован на заседании Хирургического общества Москвы и Московской области 26.10.89 г. (Федоров В.Д. и соавт., 1990).

В последние годы наблюдается неуклонная тенденция к росту заболеваемости раком ободочной кишки. При этом увеличивается число распространенных форм заболевания (Воробьев Г.И., Жученко А.П., Капуллер Л.Л. и соавт., 2005; Баженова А.П., Островиев Л.Д., Хаханашвили Г.Н., 1985; Дружков О.Б., Дружков Б.К., Малыгин Н.В., 1995).

Результаты радикального лечения больных раком ободочной кишки в последние годы не претерпели сколько-нибудь существенных изменений. Совершенствование техники радикальных операций, в частности за счет стандартизации лимфодиссекции, лишь отчасти повлияло на частоту локальных и регионарных рецидивов, не изменив при этом вероятностные причины отдаленного метастазирования. Локо-регионарные рецидивы в отсутствии или при наличии отдаленных метастазов встречаются в 6-25% случаев после радикального хирургического лечения больных раком ободочной кишки (Prochotsky A, Okolicany R, Se-
kac J, Skultety J., 2009; Bowne WB, Lee B, Wong WD, Ben-Porat L. Et al.,2005;
Gwin J.L., Sigurdson E.R., 1993; Lee Y.Т., 1996; Masaki Т. и соавт., 1999; Miche-
lassi F., Vannucci L., Ayala J.J. et al., 1990; Toyota S., Ohta H., Anazawa S., 1995). В целом, по данным литературы, метастазы в центральных апикальных лимфатических узлах обнаруживаются с частотой 4-10% (Masaki Т. и соавт., 1999), в лимфатических узлах парааортальной зоны – 2,4% (Бердов Б.А., Евдоки-
мова Л.В., 2005; Toyota S., Ohta H., Anazawa S., 1995).

Следует иметь в виду, что у больных раком ободочной кишки зоны центрального лимфатического коллектора отстоят от первичной опухоли на достаточное расстояние. В то же время именно в зоне центрального лимфоколлектора высока вероятность развития регионарных рецидивов вследствие неполного удаления клетчатки с возможными микрометастазами рака в лимфатических узлах, которые в силу целого ряда причин могут быть не удалены во время оперативного вмешательства (Hellinger M.D., Santiago C.A., 2006; Gwin J.L., Sigurd-
son E.R., 1993; Lehnert Th., Herfarth Ch., 1996; Masaki Т. и соавт., 1999; Michelassi F., Vannucci L., Ayala J.J. et al., 1990; Taylor W.E., Donohue J.H., Gunderson L.L. et al., 2002; Ternll R., Sindelar W., 1991; Toyota S., Ohta H., Anazawa S., 1995; Wil-lett С.G., Tepper J. E., Cohen A.M. et al., 1984).

В связи с вышесказанным целесообразно дальнейшее увеличение объема оперативного вмешательства для профилактики развития локального рецидива опухоли.

Лимфодиссекция в настоящее время занимает должное место в лечении онкологических больных, а наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах остается наиболее важным прогностическим критерием выживаемости (Царьков П.В., Башанкаев Б.Н., Кравченко А.Ю., Тулина И.А., 2010). Однако широкое иссечение клетчатки осложняет операцию (Пронин В.И., Розанов Ю.А., Вельшер Л.3., 1985; Alex J.С., Krag D.N., Harlow S.P. et al., 1998; Balch С.М., Singletary S.E., Bland К.I., 1993): в 10-25% случаев развивается лимфорея (Летягин В.П., 1996; Пронин В.И., Розанов Ю.А., Вельшер Л.3., 1985; Gennan R., Bartolomei M., Teston A. et al., 2000); в 5-30% – лимфостаз (Пронин В.И., Розанов Ю.А., Вельшер Л.3., 1985); в 2-3 раза повышается риск инфекционных осложнений (Berman С.G. et al., 2000); приводит к инвалидизации 4-10% больных, увеличивается в 1,5-3 раза продолжительность и стоимость лечения (Пронин В.И., Розанов Ю.А., Вельшер Л.З., 1985). В то же время при гистологическом исследовании лишь в 25-35% удаленных при лимфодиссекции лимфатических узлах выявляются метастазы. И, наоборот, в 7-15% случаев при так называемых ранних раках, когда нет видимых метастазов и не выполняется лимфодиссекция, остаются невыявленные метастазы (Летягин В.П., 1996). С другой стороны, увеличение лимфатических узлов не всегда является признаком метастатического поражения и может быть связано с гиперплазией или фибролипоматозом (Hiram S., 1999). Эти обстоятельства и побудили хирургов и онкологов искать критерии необходимости и объема лимфодиссекции, к поиску «сторожевых» лимфатических узлов, удалив и исследовав которые, можно было бы решать вопрос о целесообразности расширения операции и о выполнении лимфодиссекции в том или ином объеме.

Нeoднoзнaчны результаты поиска «сторожевых» лимфатических узлов и при раке ободочной кишки (Nash GM, Row D, Weiss A, Shia J, Guillem JG, et al., 2011; Cserni G., Vajda К., Tarjan M. et al., 1999; Joosten J.J., Strobbe L.J., Wauters С.A. et al., 1999). Невелико как количество работ, так и число проанализированных больных. При использовании сканирования ручным датчиком и прокрашивания (Cserni G., Vajda К., Tarjan M. et al., 1999) «сторожевые» лимфатические узлы идентифицируются у 71-98% больных. Среднее количество «сторожевых» узлов от 1,4 до 2,2. Рекомендации исследователей осторожные. Никто не считает возможным уменьшать объем операции (Cserni G., Vajda К., Tarjan M. et al., 1999; Joosten J.J., Strobbe L.J., Wauters С.A. et al., 1999). Доминирует мнение, что метод полезен для уточнения стадии заболевания. Констатируются высокие показатели ложноотрицательных результатов – до 60% (Joosten J.J., Strobbe L.J., Wauters С.A. et al., 1999).

Таким образом, поскольку определить «сторожевой» лимфатический узел при раке ободочной кишки не представляется возможным, необходимость в выполнении ПДР en bloc с гемиколэктомией возникает и при обширном поражении регионарных групп лимфатических узлов, располагающихся в устье брыжеечной артерии.

Внедрение в клиническую практику современных медицинских технологий, используемых для диагностики заболеваний органов брюшной полости и выполнения хирургических вмешательств, обусловило тенденцию к уменьшению частоты послеоперационных осложнений и связанных с ними летальных исходов (Алиев С.А., 1999; Горфинкель И.В., Чирков Ю.В., 1991; Vignali A. et al., 1997). Однако осложнения, связанные с анастомозами, такие как анастомозит, несостоятельность швов, стриктура, кровотечение из линии шва в просвет пищеварительного канала, по-прежнему встречаются довольно часто (Кох-
нюк, В. Т.К., 2005; Антонов А.Н., Абакумов О.Ю., Гальперин Э.И., 1994; Ба-
чев И.И., 1989; Горфинкель И.В., Чирков Ю.В., 1991; Гусев В.И., 1993; Пет-
ров В.П., 2001). После операций на толстой кишке указанные осложнения отмечаются соответственно в 28,6-36,5% (Воробьев Г.И. и соавт., 1989; Перехо-
дов С.Н., Лазарев Г.В., Дмитращенко А.А., 1995), 12,6-18,6% (Алиев С.А., 1999; Брюсов П.Г., Иноятов И.М., Переходов С.Н., 1996; Кныш В.И., Султанов Г.А., Алиев С.А., 1996; Петров В.П., 2001; Яновой В.В., Жуков О.И., Кривша Ю.В., 1987; Kantarzis M. et al., 1988; Liboni A. et al., 1988), 5,4-5,9% и 0,74-2,3% (Dickson G.H., 1989; Liboni A. et al., 1988; Vignali A. et al., 1997).

При несостоятельности швов толстокишечного анастомоза в большинстве наблюдений не отмечается выраженных клинических признаков (Бачев И.И., 1989; Сaламов К.Н. и соавт., 1989; Hirsch С.J., Gingold В.S., Wallack M.К., 1977; Liboni A. et al., 1988; Vignali A. et al., 1997; Wallsten С., Gross Е., 1999). Поэтому распознавание указанного осложнения, как правило, вызывает значительные трудности, исключение составляют больные, у которых наблюдается картина перфорации с выделением по дренажам из брюшной полости содержимого полого органа или введенного в просвет кишки красящего вещества (Бачев И.И., 1989; Сaламов К.Н. и соавт., 1989; Scott D. et al., 1991). Иногда при внутрибрюшном расположении анастомоза имеются клинические признаки распространенного перитонита (Петров В.П., 2001; Сaламов К.Н. и соавт., 1989; Чи-
бис О.А., Голдин В.А., 1988; Hirsch С.J., Gingold В.S., Wallack M.К., 1977; Giuseppe Rezzuoli, Carlo Rebuffat, Riccardo Rosati, 1991; Vignali A. et al., 1997; Wallsten С., Gross Е., 1999). Генерализации воспалительного процесса в брюшной полости способствуют такие факторы, как значительная протяженность участка несостоятельности шва, неадекватное дренирование, возникновение осложнения в ранние сроки, на 3–5-е сутки послеоперационного периода, до образования сращений, отграничивающих зону анастомоза от свободной брюшной полости (Бачев И.И., 1989; Петров В.П., 2001; Hirsch С.J., Gingold В.S., Wallack M.К., 1977). Незначительное нарушение герметичности кишечного шва может приводить к возникновению инфильтрата в брюшной полости, при забрюшинном расположении соустья – к формированию наружного кишечного свища (Денисенко В.Л., Гаин Ю.М., 2011; Бачев И.И., 1989; Воробьев Г.И. и соавт., 1989; Лисин И.С. и соавт., 1992; Лохвицкий С.В., Дарвин В.В., 1992; Мартынюк В.В. и соавт., 1992; Петров В.П., 2001; Петров В.П., Нуеев В.Н., 1987; Сaламов К.Н. и соавт., 2001; Hirsch С.J., Gingold В.S., Wallack M.К., 1977; Kantarzis M. et al., 1988), инфильтрата забрюшинной клетчатки или протекает бессимптомно и распознается случайно при выполнении контрольных исследований (Петрова И.С. и соавт., 1985; Сaламов К.Н. и соавт., 1989; Hirsch С.J., Gingold В.S., Wallack M.К., 1977; Kantarzis M. et al., 1988; Scott D. et al., 1991; Vignali A. et al., 1997; Wallsten С., Gross Е., 1999).

Наиболее высокая летальность – в пределах 54,7-92,3% – наблюдается при несостоятельности швов интраперитонеально расположенного толстокишечного анастомоза (Горфинкель И.В., Чирков Ю.В., 1991; Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Сейтшаева В.С., 1987). Лечебную тактику при указанном осложнении определяют в зависимости от расположения анастомоза по отношению к париетальной брюшине, обширности участка несостоятельности шва, распространенности воспалительного процесса в брюшной полости. При распространенном перитоните показаны неотложная релапаротомия, устранение источника перитонита, интубация кишечника, санация и дренирование брюшной полости (Заверный Л.Г. и соавт., 1991; Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Сейтшаева В.С., 1987; Шорох Г.П. и соавт., 1996). Чрезвычайно важным этапом релапаротомии представляется ликвидация несостоятельности шва анастомоза (Заверный Л.Г. и соавт., 1991; Милонов О.Б., Тос-
кин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Шорох Г.П. и соавт., 1996). Используемые для этого радикальные методы, предполагающие иссечение участка анастомоза в зоне несостоятельности, резекцию анастомоза или ушивание участка несостоятельности шва, часто сопровождаются летальным исходом, как правило, вследствие повторного расхождения краев соустья и прогрессирования перитонита (Заверный Л.Г. и соавт., 1991; Пойда А.И., 1993). Поэтому при несостоятельности швов толстокишечного анастомоза, расположенного в брюшной полости, нередко производят его разобщение с последующим формированием проксимальной колостомы (Алиев С.А., 1999; Петров В.П., 2001; Яицкий Н.А. и соавт., 2002; Hirsch С.J., Gingold В.S., Wallack M.К., 1977; Wallsten С., Gross Е., 1999).

Выбор оптимальных границ резекции органа с учетом сохранения адекватного кровоснабжения его отрезков, подлежащих анастомозированию, оказывает существенное влияние на интенсивность репаративных процессов в зоне соустья (Алексеев А.В., 1998; Ревин В.М. и соавт., 1991; Сaламов К.Н. и соавт., 2001). Риск осложнений значительно возрастает при вынужденном или ошибочном пересечении толстой кишки в пределах макроскопически или гистологически определяемого патологического процесса, при соединении отрезков кишки сомнительной жизнеспособности (Сигал З.М., 1981; 1991; Яновой В.В. и соавт., 1990). Большинство предложенных методов определения жизнеспособности стенки кишки основано на изучении показателей кровотока в интрамуральных сосудах и оценке биоэлектрических процессов, происходящих в гладких мышцах стенки кишки. К числу указанных методов следует отнести капилляроскопию, биомикроскопию, трансиллюминационную ангиотензометрию, микроплетизмографию, хромоангиоскопию, а также методы определения электропроводимости тканей (Алексеев А.В., 1998; Давиденко В.Б., 1982; Ревин В.М. и соавт., 1991; Си-
гал З.М., 1981, 1991; Феофилов Г.Л. и соавт., 1990; Яицкий Н.А. и соавт., 1992). На основании указанных методов разработаны критерии жизнеспособности в виде количественных и качественных показателей биофизических процессов, происходящих в стенке кишки при ее ишемии. Указанные критерии обладают большей достоверностью, чем классические, к числу которых относят изменение естественной окраски стенки кишки, отсутствие ее перистальтики и пульсации интрамуральных сосудов (Алексеев А.В., 1998; Давиденко В.Б., 1982; Си-
гал З.М., 1981; Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л., 1994; Яицкий Н.А.
и соавт., 1992). Однако предлагаемые методы определения жизнеспособности стенки кишки не нашли широкого применения в связи с частыми ложноотрицательными результатами, обусловленными трудностями интерпретации и субъективной оценкой полученных данных, невозможностью распознавания очаговых некрозов и скрытых нарушений кровообращения (Феофилов Г.Л. и соавт., 1990).

Экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что эффективность профилактики осложнений, связанных с формированием толстокишечных анастомозов, зависит преимущественно от вида кишечного шва (Буя-
нов В.М. и соавт., 1999; Гатаулин Н.Г., Найтаргаков М.А., Плечев В.В., 1990; Филиппов Ю.В. и соавт., 2000; Шальков Ю.Л., Мильдзихов Г.У., Ашрафов Р.А., 2000). Из кишечных швов, накладываемых вручную, наиболее физиологичным признан однорядный серозно-мышечно-подслизистый, который не травмирует слизистую оболочку и обеспечивает послойное сопоставление раневых поверхностей стенки кишки (Буянов В.М. и соавт., 1999; Гатаулин Н.Г., Найтаргаков М.А., Плечев В.В., 1990; Филиппов Ю.В. и соавт., 2000; Шальков Ю.Л., Мильдзихов Г.У., Ашрафов Р.А., 2000). Благодаря этому повышается герметичность шва, уменьшается микробная контаминация раны кишки и брюшной полости, что способствует благоприятному течению процессов сращения (Буянов В.М. и соавт., 1999; Гатаулин Н.Г., Найтаргаков М.А., Плечев В.В., 1990; Филиппов Ю.В. и соавт., 2000; Шальков Ю.Л., Мильдзихов Г.У., Ашра-
фов Р.А., 2000). По данным большинства исследователей, наиболее совершенным в настоящее время является компрессионное соединение тканей. Его преимущества заключаются в сравнительно небольшом количестве осложнений со стороны соустья ввиду отсутствия шовного материала в зоне сращения и полной ее изоляции от воздействия кишечного содержимого (Dickson G.H., 1989; Wallsten С., Gross Е., 1999).

Для повышения герметичности и механической прочности кишечного шва используют методы наружной защиты анастомоза серозно-мышечным лоскутом стенки желудка, тонкой и толстой кишок на сосудистой ножке, брыжейкой указанных органов (Вальтер В.Г. и соавт., 1991; Горбань В.А., 1989; Мохов Е.М., Бредихин Е.П., 1990; Сейтшаева В.С., 1987; Филиппов Ю.В. и соавт., 2000). В качестве протекторов анастомоза также применяют фибриновый клей, аллотрансплантат из ателопептидного коллагена, пленки из биополимеров, в состав которых входят антибактериальные и биостимулирующие препараты (Брю-
сов П.Г., Иноятов И.М., Переходов С.Н., 1996; Газарян А.В., 1991; Лисин И.С. и соавт., 1992; Giuseppe Rezzuoli, Carlo Rebuffat, Riccardo Rosati, 1991; Liboni A. et al., 1988). Для предупреждения осложнений, связанных с межкишечными анастомозами, некоторые авторы (Liboni A. et al., 1988; Сигал 3.M., Шпилевой E.В., 2000) предлагают проводить в послеоперационном периоде электростимуляцию зоны соустья. Этот метод способствует улучшению кровотока в интрамуральных сосудах, перфузии тканей, моторики кишки и, как следствие, благоприятному течению репаративных процессов.

В связи с этим представляется целесообразной разработка более эффективных методов диагностики, лечения и профилактики осложнений, связанных с формированием толстокишечных анастомозов, достоверных скрининг-методов прогнозирования и определения жизнеспособности стенки кишки при ее ишемии, формирование анастомозов с использованием более совершенных способов соединения тканей (Мельник В.М., Пойда А.И., 2003).

Все вышесказанное, несомненно, актуально для комбинированных операций, включающих резекцию ободочной кишки, поскольку несостоятельность толстокишечного соустья на фоне широкого вскрытия, в ходе мобилизации препарата, забрюшинной клетчатки приводит к развитию летальных осложнений.




Дата добавления: 2015-01-30; просмотров: 22 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав




lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2024 год. (0.009 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав