Читайте также:
|
До последних десятилетий панкреатодуоденальная резекция (ПДР) относилась к операциям, сопряженным с высоким риском тяжелых послеоперационных осложнений и летального исхода. Из материалов проходившего в мае 2000 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского Российско-Германского симпозиума, посвященного хирургии поджелудочной железы (ПЖ), также видно, что во многих российских клиниках летальность при ПДР остается на уровне 15-20%. Однако в ряде клиник Европы и США, располагающих опытом нескольких сотен таких операций, в последние годы летальность удалось снизить до 2-5% и даже до 0 (Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo Ch. J. et al., 1993; Miedema В.W.,
Sarr M.G., van Heerden J.A. et al., 1992). Это свидетельствует о первостепенной роли в исходах ПДР качества ее технического исполнения и выбора оптимального метода реконструкции, который характеризовался бы минимальным риском развития опасных для жизни послеоперационных осложнений.
Со времени первых попыток удаления панкреатодуоденального комплекса A. Codivilla (Италия, 1909 г.), W. Kaush (Германия, 1912 г.) и широкого признания первого опыта таких операций A. Whipple (США, 1935 г.) техника ПДР претерпела кардинальные изменения. Помимо предложенных нескольких десятков вариантов панкреато- и билидигестивных, а также желудочно-кишечных анастомозов, разработаны и приобрели популярность ПДР с сохранением привратника (Traverso L.W., Longmire W. R.Jr., 1978), а также панкреатогастростомия. В нашей стране внедрение в клиническую практику ПДР и различных вариантов ее реконструктивного этапа связано с работами В.В. Виноградова, А.А. Шалимо-
ва (1996), М.В. Данилова и В.Д. Федорова (1995).
Но наряду с накоплением коллективного и индивидуального опыта таких операций, выраженным снижением летальности при них частота послеоперационных осложнений остается на уровне 30-65% (Касумьян С.А., Алибегов Р.А., Бельков А.В., Бескосный А.А., 2001; Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo Ch. J. et al., 1993; Papachnston D.N., Agostino H.D., Forther I.G., 1980; Roder J.D.,
Stein H.J., Buttcher К.A. et al., 1999; Tsuchiya R, Noda Т, Narada N. et al., 1986). Наиболее частыми и опасными осложнениями ПДР, которые обычно влекут за собой цепь других тяжелых осложнений и часто являются причиной летального исхода, остаются послеоперационный панкреатит и несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза (Benassai G., Mastrorilli M., Quarto G., Cappiello A., Giani U., Forestieri P., Mazzeo F., 2000; Miedema В.W., Sarr M.G., van Heerden J.A. et al., 1992).
При «рыхлой» («сочной») паренхиме культи ПЖ, небольшом диаметре главного панкреатического протока риск неблагоприятных результатов анастомозирования и операции в целом значительно возрастает.
Острый послеоперационный панкреатит и несостоятельность панкреатоеюноанастомоза являются самыми частыми осложнениями после проксимальных резекций ПЖ и причиной летальных исходов. Частота несостоятельности этого анастомоза, по данным большого мета-анализа (n =2664), составила 5-33% (Bartoli F.G. et al., 1991), а основной причиной возникновения данного осложнения являлись высокие концентрации амилазы, липазы, эластазы и активного трипсина в поджелудочном секрете (Trede M. Schwall G., 1988; Bartoli F.G. et al., 1991). Таким образом, панкреатическая секреция является важным фактором развития несостоятельности панкреатоеюноанастомоза и использование ингибиторов экзокринной секреции поджелудочной железы с целью снижения этого риска является патогенетически обоснованным.
Панкреатодуоденальная резекция в современной панкреатологии рассматривается вмешательством выбора при лечении рака головки ПЖ, периампулярной зоны и опухолей, прорастающих в ПЖ (Buchler M. W., Friess H., Klem-
pa I. et al., 1992; Pederzoli P., Bassi С., Falconi M. et al., 1994). Из всех возможных послеоперационных осложнений наиболее опасным считается несостоятельность швов панкреатоеюноанастомоза (Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Данилов М.В., Буриев И.М., Вуколов А.В., 2001; Montorsi M., Zago M., Моsca F. et al., 1995; Montorsi M., Zago M., Моsca F. et al., 1995). Панкреатические протеазы и липаза, выделяемые культей поджелудочной железы, воздействуют на окружающие ткани, вызывая тяжелое воспаление, некроз тканей и формирование фистулы. Частота возникновения несостоятельности панкреатоеюноанастомоза находится в пределах 8-19%, что сопровождается высокой летальностью, доходящей до 8-40% (Aranha G.V., Aaron J.M., Shoup M. et al., 2006; Shrikhande S.V., Qureshi S.S., Rajneesh N. et al., 2005; Trede M. Schwall G., 1988; Van Веrgе Henegouwen M.I., Van Gulik Т.M., Obertop H., 1996).
Профилактическое угнетение секреции ПЖ с помощью сандостатина позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений. Вместе с тем доказать эту эффективность либо ее отсутствие непросто, так как на течение послеоперационного периода оказывают влияние множество всевозможных субъективных и объективных факторов. Предпринятые с этой целью исследования, как и следовало ожидать, имели полярные результаты. Проведенные в середине 90-х годов прошлого века в Европе мульти-центровые исследования по оценке эффективности сандостатина в плановой хирургии поджелудочной железы имели позитивный результат (Сидоров А.Н., 2004; Buchler M.W., Friess H., Klempa I. et al., 1992; Pederzoli P., Bassi С., Falconi M. et al., 1994; Montorsi M., Zago M., Моsca F. et al., 1995; Friss H. Beger H.G., Sulkowski U. et al., 1995). С другой стороны, американские работы не вызвали такого оптимизма в отношении роли октреотида после ПДР (Lawy A.M., Lee J.E. Pisters P.W.T. et al., 1997; Yео. С.J., Cameron J.L., Lillemoe К.D. et al., 2000).
Проведение в предоперационном периоде лучевой терапии по онкологическим показаниям препятствует возникновению панкреатических свищей и несостоятельности панкреатоеюноанастомоза. A. Lawy и соавт. показали отсутствие фистул у 42% больных, которые прошли лучевую терапию до ПДР (1997). Этот феномен объясняется тем, что облучение влияет угнетающим способом на экзокринную функцию поджелудочной железы, тем самым, оказывая профилактическое воздействие на формирование панкреатических свищей после панкреатодуоденальной резекции (Ishikawa O., Ohigahi H., Sasaki Y. et al., 1997).
Плотность поджелудочной железы, как известно, влияет на возможность возникновения несостоятельности панкреатоеюноанастомоза, но частота этой плотности в исследованиях различается. Так, тяжелый фиброз наблюдали только у больных, оперированных по поводу рака поджелудочной железы (Al Sharaj Ch. et al., 1997), а в мультицентровом исследовании нормальную морфологию остающейся поджелудочной железы имели 85% больных (Gouillat С., Chipponi J., Baulieux S. et al., 2001). В сообщении С. Yeo несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза почти всегда наблюдали у больных с «мягкой» поджелудочной железой, однако даже в этой группе риска применение октреотида не дало значимого различия в результатах (Yео. С.J., Cameron J.L., Lillemoe К.D. et al., 2000). Кроме того, в двух моноцентровых исследованиях, проводимых в американских клиниках с большим опытом панкреатохирургии, ПДР сопровождались столь низкой частотой панкреатических свищей, что фиксировать влияние сандостатина в данном случае было очень сложно (Lawy A.M., Lee J.E. Pisters P.W.T. et al., 1997; Yео. С.J., Cameron J.L., Lillemoe К.D. et al., 2000).
По сводной статистике G. Mason (Mason G.R., 1999), который обобщил данные 45 авторов о 813 операциях ПДР с панкреатогастростомией, послеоперационный деструктивный панкреатит развился у 2% больных, панкреатическая фистула – у 4%, а летальность от различных причин в столь большой и разнородной группе наблюдений составила лишь 4%.
Таким образом, учитывая вышесказанное, следует отметить крайне неудовлетворительные результаты при формировании панкреатодигестивных соустий у пациентов с «мягкой» культей поджелудочной железы. При прорастающем в ПЖ раке чаще всего приходится формировать соустья с неизмененной поджелудочной железой. Повышение надежности таких соустий требует дальнейшей разработки.
Дата добавления: 2015-01-30; просмотров: 40 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |