Читайте также:
|
1. Раннее устранение источника инфекции – экстренная операция.
2. Уменьшение степени бактериальной контаминации во время операции.
3. Борьба с интоксикацией.
4. Воздействие на микрофлору.
5. Поддержание жизненно важных функций организма до и после операции.
Перитонит – абсолютное показание к экстренной операции.
Предоперационная подготовка 2-3 часа. Всегда производится катетеризация подключичной вены, катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза, декомпрессия желудка. Препараты: анальгетики, антибиотики, инфузионные растворы. Необходимо добиться стабилизации АД и ЦВД, диуреза 25 мл/час (норма 50мл/ч). Общий объём инфузии до операции составляет 1,5 – 2,5 л. При запущенных процессах и выраженных нарушениях гемодинамики объём инфузии увеличивается до 3-4 л в течение 2-3 ч.
Основные этапы операции.
1. Оперативный доступ. Оптимальный - срединная лапаротомия.
2. Эвакуация экссудата.
3. Ревизия. Новокаиновая блокада рефлексогенных зон.
4. Ликвидация или надёжная изоляция источника перитонита. В реактивной фазе выполняют радикальные операции, в терминальной - объем операции должен быть минимальным. Наложение анастомозов возможно в реактивной и частично токсической фазах. При гнойном перитоните накладывают стомы или отграничивают процесс тампонами.
5. Санация брюшной полости. Промывание растворами антисептиков, изотоническим раствором. До 4-6 литров, в запущенных случаях 8-10 л.
6. Декомпрессия кишечника. Назоинтестинальная интубация тонкой кишки зондом Миллера-Эббота на 70-90 см дистальнее связки Трейтца.
7. Дренирование брюшной полости. Устанавливаются к источнику перитонита и во все отлогие места брюшной полости.
8. Ушивание лапаротомной раны. Варианты завершения операции.
§ Зашивание раны наглухо без дренажей - только при местном неотграниченном серозном перитоните.
§ Зашивание раны с пассивным дренированием – трубки и резиновые полоски.
§ Зашивание с дренажами для перитонеального лаважа. Реже - проточный (непрерывный) - 10-15 капель/мин 3-5 дней. Чаще – фракционный через верхние дренажи со скоростью 100 кап/мин вводится до 2л раствора, через 1ч открывают нижние трубки.
§ Программированная релапаротомия – ушивается только кожная рана, или применяется застежка-молния. Повторные ревизии и санации. Число ревизий от 2-3 до 7-8. Интервал от 24 до 48 часов.
§ Лапаростомия - открытый способ ведения. Края раны сводятся до расстояния 1,5-2 см, рыхло тампонируются и орошаются растворами. Повторные санации через 48-72 часа. Продолжительность 8-18 сут. Показания к лапаростомии:
1. Распространенный перитонит в терминальной стадии, сопровождающийся тяжелой эндогенной интоксикацией или полиорганной недостаточностью.
2. Послеоперационный перитонит при множественных очагах воспаления в различных отделах живота или при генерализованном процессе.
3. Эвентрация через гнойную рану при распространенном перитоните.
4. Анаэробный перитонит.
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
1. Антибактериальная терапия. Наиболее адекватный режим - комбинация синтетических пенициллинов или цефалоспоринов с аминогликозидом и метронидазолом. Такое сочетание действует практически на весь спектр возможных возбудителей перитонита.
После получения баканализа назначают соответствующие антибиотики. Пути введения: 1) местный (внутрибрюшной) - через ирригаторы, дренажи. 2) общий – внутривенный, внутриартериальный, внутрипортальный - через реканализированную пупочную вену в круглой связке печени, эндолимфатический. Основные применяемые антибиотики: амоксициллин/клавуланат, цефтриаксон, цефепим, имипенем/циластатин, ванкомицин, линкозамид. Синдром Яриша – Гейсгеймера - эндотоксический шок.
2. Адекватное обезболивание - наркотические анальгетики, пролонгированная эпидуральная анестезия.
3. Сбалансированная инфузионная терапия. 40-50 мл жидкости на 1 кг массы. Обязательно вводится натрий, калий, кальций, магний, глюкоза с инсулином. Учитывая катаболические реакции вводят альбумин. Для ликвидации ацидоза вводится бикарбонат натрия или лактосол. Парентеральное питание или энтеральное зондовое питание с 3-4 дня – 3000 ккал/сут.
4. Восстановление функции ЖКТ. Наиболее эффективный способ - декомпрессия назоинтестинальным зондом. Возможна интубация через гастростому, илеостому, цекостому, аппендикостому. Нормализация тонуса кишки достигается при восполнении белковых и электролитных нарушений. Гипертонические клизмы. Внутривенное введение 10% раствора натрия хлорида. Антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид). Ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний), прокинетики (метоклопрамид). Пролонгированная эпидуральная анестезия. Электростимуляция.
5. Обеспечение адекватной легочной вентиляции с проведением ранней ИВЛ, санацией трахеобронхиального дерева.
6. Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК, поддержание сердечной деятельности (коргликон, строфантин, кокарбоксилаза, АТФ).
7. Профилактика и лечение почечной и печеночной недостаточности (метионин, липокаин, глутаминовая кислота).
8. Нормализация микроциркуляции в органах и тканях и профилактика тромбоэмболических осложнений (гепарин, клексан, фраксипарин, реополиглюкин).
9. Иммунная терапия. Иммуноглобулин, тималин, левамизол, антистафилококковая и антиколибациллярная плазма, антистафилококковый g-глобулин.
10. Детоксикация. Интракорпоральные методынаправлены на усиление естественных детоксикационных систем.
1. Трансфузионная терапия, гемодез, неокомпенсан.
2. Гемодилюция - управляемое разбавление крови. Доводят гематокрит до 0,27 – 0,30. Улучшает реологию, нормализует гемодинамику, снижает концентрацию токсических веществ.
3. Форсированный диурез основан на принципе усиления мочевыводящей функции почек и поддержания водно-электролитного баланса. Этапы: предварительная водная нагрузка; введение диуретических средств (маннит, салуретики); введение 1-1,5 л белковых препаратов (плазма, альбумин, аминопептид).
4. Энтеросорбция. Промывание просвета кишечника раствором низкомолекулярного поливинилпирролидона (энтеродез).
5. Перитонеальный диализ. Редко.
6. Дренирование грудного лимфатического протока. Редко из-за травматичности.РЕ
Экстракорпоральные методы
§ Гемосорбция. Перфузия крови через колонки с активированным углем или ионообменными смолами.
§ Гемодиализ. Основан на прохождении низкомолекулярных веществ и ионов через полупроницаемую мембрану, если концентрация их в крови (с одной стороны) и диализирующем растворе (с другой стороны) различна. Применяется при перитоните, осложненном ОПН.
§ Плазмаферез. Эксфузия крови, центрифугирование, возврат собственных эритроцитов с донорской плазмой.
§ Гемокарбоперфузия - перфузия крови через специальный полимерный гемосорбент.
§ Лимфосорбция. Метод очищения лимфы перфузией ее через сорбенты с последующим возвратом больному.
§ Аутотрансфузия облученной ультрафиолетом крови.
АБСЦЕССЫ
Дуглас-абсцесс.
Постоянные боли в нижних отделах живота, тенезмы, жидкий стул со слизью. Температура гектическая. Перитонеальные симптомы не выражены.
Диагностика. При пальцевом исследовании прямой кишки – нависание ее передней стенки, резкая болезненность и уплотнение тканей, иногда с размягчением в центре. При исследовании через влагалище – нависание заднего свода. В диагностике - УЗИ малого таза.
Лечение. Вскрытие и дренирование через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища.
Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы.
Постоянные боли, усиливаются при глубоком вдохе, локализуются в подреберьях, иррадиируют в спину, лопатку, плечо. Тошнота, икота. Температура гектическая. Тахикардия. Вынужденное положение больного на спине, на боку или полусидя. Живот поддут. При пальпации определяется болезненность соответственно локализации процесса. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Характерен реактивный плеврит.
Диагностикалейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево. УЗИ.
Рентген.Более высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение её подвижности, выпот в плевральной полости на стороне поражения, уровень жидкости с газовым пузырем над ним.
Лечение.Хирургическое – вскрытие и дренирование полости абсцесса. Применяют чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Пункция под контролем УЗИ.
Межкишечные абсцессы. Тупые боли в животе нечеткой локализации, вздутие живота, гектическая температура.
Париетальные абсцессы. Может быть местная симптоматика - инфильтрат. Вскрытие и дренирование.
Псевдоабдоминальный синдром.
Псевдоабдоминальный синдром — комплекс симптомов, обусловленный заболеваниями и повреждениями различных органов и систем, симулирующий клиническую картину острой хирургической патологии органов брюшной полости и не требующий экстренного оперативного вмешательства.
Может возникать при более чем 70 заболеваниях и повреждениях различных органов. Выделяют следующие группы причин.
1. Заболевания и повреждения органов брюшной полости, не требующие хирургических вмешательств.
2. Заболевания и повреждения органов, локализующихся вне брюшной полости.
3. Системные и прочие заболевания, при которых может наблюдаться абдоминальный болевой синдром.
Причины.
1. Заболевания органов брюшной полости. Острый мезаденит, язвенная болезнь, хронический гастрит, хронический колит, гепатиты, болезнь Крона.
2. Заболевания и повреждения передней брюшной стенки. Ушибы, гематомы, опухоли. Для дифференцировки от внутрибрюшных образований лежащего больного просят поднять голову или прямые ноги. Образования, расположенные в брюшной стенке, продолжают пальпироваться.
3. Заболевания и повреждения нервной системы.Межреберная невралгия, опоясывающий лишай, радикулит, черепно-мозговая травма, повреждения позвоночника и спинного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит.
4. Заболевания и травмы легких и плевры. Пневмония, плеврит, повреждения легких и ребер, гемоторакс, пневмоторакс. Боль в животе возникает за счет раздражения межреберных нервов.
5. Сердечно – сосудистые заболевания. Стенокардия, инфаркт миокарда, миокардит, сердечная недостаточность, абдоминальный ишемический синдром.
6. Заболевания мочеполовых органов. Почечная колика, острый пиелонефрит, паранефрит, нефроптоз, острая задержка мочеиспускания.
7. Гинекологическая патология. Сальпингит, сальпингоофорит.
8. Инфекционные болезни. Пищевые токсикоинфекции, дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз, брюшной тиф, грипп.
9. Эндокринные заболевания. Диабетический перитонизм при кетоацидозе на фоне декомпенсации сахарного диабета, тиреотоксический криз.
10. Системные заболевания соединительной ткани. Ревматизм, системная красная волчанка.
11. Интоксикации. Уремия, солями тяжелых металлов (свинец, ртуть).
12. Геморрагические диатезы. Болезнь Шенлейн – Геноха.
Дата добавления: 2015-01-30; просмотров: 35 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |