Главная страница | Контакты | Случайная страница Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

V. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ. Острый живот - собирательное понятие, один из наиболее обобщенных клинических синдромов, широко распространенный в медицинской практике

Острый живот - собирательное понятие, один из наиболее обобщенных клинических синдромов, широко распространенный в медицинской практике. Этот термин объединяет целый ряд хирургических заболеваний органов брюш­ной полости, возникающих внезапно, протекающих остро, сопровождающихся болевыми ощущуниями различной силы, раньше или позже осложняющихся при несвоевременно начатом лечении перитонитом и в большинстве случаев тре­бующих экстренного или срочного оперативного лечения. Этот термин не сле­дует рассматривать как медицинский жаргон, он может быть вполне прием­лем на догоспитальном этапе, так как всегда требует от врача решительных действий.Таким образом, термин "острый живот" является чисто хирургичес­ким понятием, и определяет единственно правильную тактику ведения больно­го и обязательную госпитализацию в хирургическое отделение. Этот диагноз предопределяет также необходимость неотложного решения дилеммы - опериро­вать ли больного или нет, и если да, то как скоро.

Причины острого живота могут быть подразделены на следующие группы:

1. Повреждения органов живота и забрюшинного пространства.

2. Воспалительные заболевания органов брюшной полости (в т.ч. перитонит).

3. Перфорация органов ЖКТ.

4. Внутреннее кровотечение в брюшную полость или в просвет ЖКТ.

5. Непроходимость кишечника.

6. Острые нарушения мезентериального кровообращения.

7. Заболевания половых органов у женщин.

8. Псевдоабдоминальный синдром.

СИМПТОМАТИКА ОСТРОГО ЖИВОТА.

Клиническая картина острого живота весьма разнообразна. Она зависит от характера заболевания или травмы, исходного состояния и возраста больного, реактивности организма, перенесенных и сопутствующих заболева­ний, многих других факторов.

Ряд жалоб, предъявляемых больным, имеют наибольшее значение. При этом болевой синдром является ведущим в клинической картине острого живо­та. Основы диагностики острых болей в животе заключаются в понимании ме­ханизма их возникновения. При этом следует учитывать, что объективная оценка боли у человека затруднена и их интенсивность зависит от ряда фак­торов: типа высшей нервной деятельности данного больного, его психологи­ческого настроя, эмоционального фона, обстановки, в которой больной нахо­дится.

Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли. Анамнез должен дать ответы на следующие вопросы:

I. Локализация боли.

Дифференциальный диагноз, основанный на локализации боли.

1. Правое подреберье:

А. Легкие и грудная клетка

- правосторонняя нижнедолевая пневмония;

- переломы правых нижних ребер;

- эмболия легочной артерии и инфаркт легкого.

Б. Печень:

- острый гепатит (любой этиологии);

- гепатомегалия (любой этиологии);

- секвестрационный криз с депонированием крови в печени;

- опухоли печени (доброкачественные и злокачественные);

- абсцесс печени;

- травма печени. С. Желчные пути:

- острый холецистит и желчная колика;

- хронический холецистит;

- дискинезия желчных путей;

- калькулезный панкреатит.

Д. Желудок:

- обострение язвенной болезни желудка;

- гастрит;

- острое расширение желудка;

- прободная язва желудка.

Е. Двенадцатиперстная кишка:

- обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;

- прободная язва двенадцатиперстной кишки;

Ж. Поджелудочная железа:

- острый панкреатит;

- рак головки поджелудочной железы.

З. Почки:

- пиелонефрит (болезненность в реберно-позвоночном углу);

- почечная колика.

И. Сердце:

- стенокардия и инфаркт миокарда;

- перикардит.

К. Кишечник:

- ретроцекальный аппендицит.

Л. Другие причины:

- опоясывающий лишай;

- поддиафрагмальный абсцесс.

2. Эпигастральная область.

А. Сердце:

- стенокардия и инфаркт миокарда;

- перикардит.

Б. Пищевод, желудок и кишечник:

- эзофагит;

- гастрит;

- язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения;

- перфорация пищевода;

- ахалазия кардии.

В. Поджелудочная железа:

- острый панкреатит;

- рак головки поджелудочной железы.

Г. Другие причины:

- переломы грудины;

- синдром Титце (реберный хондрит).

3. Левое подреберье.

А. Легкие и грудная клетка

- левосторонняя нижнедолевая пневмония;

- переломы левых нижних ребер;

Б. Селезенка:

- спленомегалия (любой этиологии);

- травма селезенки;

- абсцесс селезенки;

- аневризма селезеночной артерии.

В. Желудок:

- опухоли желудка (доброкачественные и злокачественные);

- гастрит;

- обострение язвенной болезни желудка;

- прободная язва желудка.

Г. Поджелудочная железа:

- острый панкреатит;

- рак головки поджелудочной железы.

- киста и ложная киста поджелудочной железы. Д. Почки:

- пиелонефрит;

- почечная колика.

Е. Сердце:

- стенокардия и инфаркт миокарда

Ж. Кишечник:

- опухоли ободочной кишки в области левого изгиба.

4. Пупочная область.

А. Поджелудочная железа:

- панкреатит;

- опухоли поджелудочной железы (доброкачественные и злокачественные).

Б. Кишечник:

- механическая непроходимость кишечника;

- аппендицит (ранняя стадия);

- тромбоз и эмболия сосудов брыжейки, инфаркт кишечника (ранняя ста дия);

- ущемление паховой грыжи;

- пупочная грыжа;

- расслаивающая аневризма брюшной аорты, разрыв аневризмы;

- диверикулит (тонкой и толстой кишки);

- гастроэнтерит;

- заворот большого сальника.

В. Другие причины:

- уремия и другие нарушения метаболизма;

- лейкоз;

- болевой криз (серповидноклеточная анемия и др.).

5. Правая подвздошная область.

А. Кишечник:

- острый аппендицит;

- острый мезаденит;

- ущемление паховой грыжи;

- грыжа полулунной (спигелевой) линии;

- илеит (болезнь Крона);

- прободение слепой кишки (новообразование, инородное тело, дивертикулит);

- воспаление дивертикула Меккеля;

- тифлит (при нейтропении);

- диверикулит сигмовидной кишки (при долихосигме);

- прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки;

- пельвиоректальный парапроктит.

Б. Почки:

- пиелонефрит;

- почечная колика.

В. Женские половые органы:

- острый сальпингит, пиосальпинкс, пиовар;

- внематочная беременность;

- перекрут ножки кисты яичника;

- эндометриоз;

- овулярные боли.

Г. Сосуды:

- аневризма подвздошной артерии.

Д. Другие причины:

- псоас-абсцесс;

- гематома влагалища прямой мышцы живота.

6. Левая подвздошная область.

А. Кишечник:

- дивертикулит сигмовидной кишки;

- прободение нисходящей ободочной кишки (новообразование, инородное тело);

- ущемление паховой грыжи;

- грыжа полулунной линии;

- пельвиоректальный парапроктит.

Б. Женские половые органы:

- острый сальпингит;

- внематочная беременность;

- перекрут ножки кисты яичника;

- эндометриоз.

В. Почки:

- пиелонефрит;

- почечная колика.

Г. Другие причины:

- псоас-абсцесс;

- разрыв аневризмы брюшной аорты;

- гематома влагалища прямой мышцы живота;

- заворот жирового подвеска толстой кишки;

- аневризма подвздошной артерии.

II. Иррадиация боли.

III. Характер боли.

IV. Продолжительность боли.

V. Интенсивность боли.

VI. Возникновение боли.

РВОТА следующий по частоте симптом острого живота. По механизму раз­вития различается рвота центральная и периферическая (рефлекторная). При остром животе рвота носит рефлекторный характер и связана с раздраже­нием рецепторов блуждающего нерва, при этом часто рвоте предшествует тош­нота, сопровождающаяся вегетативно-сосудистыми реакциями: побледнением, слабостью, головокружением. Она почти всегда появляется вслед за болью. Наличие и характер рвоты чаще не имеют самостоятельного диагностического значения. Некоторые заболевания всегда сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко или отсутсвует. Частая рвота характерна для на­чальной стадии острого панкреатита и острого холецистита. При механичес­кой непроходимости кишечника частота и интенсивность рвоты зависят от ло­кализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Поздняя рвота возни­кает при перитоните, вследствии паралитической кишечной непроходимости.

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА.

Отсутствие стула и задержка газов - важные симптомы острого живота, свидетельствующие о механической или фун­кциональной кишечной непроходимости. Необходимо помнить, что при тонкоки­шечной непроходимости, особенно в начале заболевания, стул может быть нормальным. При большинстве острых воспалительных заболеваний запор обы­чен сначала, но при раздражении толстой или прямой кишки тазовым перито­нитом или абсцессом возможна диаррея.

ДРУГИЕ ДАННЫЕ.

1. Возраст и пол больного имеют существенное значение для диагноза, пос­кольку некоторые заболевания встречаются в определенном возрасте.

2. Лекарственный анамнез:

- некоторые лекарственные и наркотические средства могут провоциро­вать обострение хирургических заболеваний органов брюшной полости;

- лекарственные заболевания, облегчающие боль.

3. Перенесенные заболевания. Для дифференциального диагноза важно выяс­нить, является ли данный болевой приступ повторным или возник впервые. При частых госпитализациях по поводу однотипных болей без видимой при­чины следует заподозрить симуляцию. Существенное значение имеет гине­кологический анамнез.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Обследование больного при подозрении на острый живот должно быть полным, планомерным и всесторонним. Нельзя ограничиваться только де­тальным обследованием органов брюшной полости. Недопустимо обследование в спешке, осмотр "наскоком". При этом неукоснительным должно быть правило осмотра больного с полностью обнаженным животом, белье должно быть подня­то вверх до уровня сосков, вниз до средней трети бедер.

Анамнез и результаты физикального исследования дают 60% информации, необходимой для правильного диагноза; данные лабораторных исследований ­лишь 10-15% такой информации.

Общее состояние и основные физиологические показатели:

1.Внешний вид больного позволяет приблизительно оценить тяжесть состоя­ния. Если во время пальпации живота больной жалуется на боль шутя и улыбаясь - наличие острого хирургического заболевания маловероятно.

2.Поза, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений, ­тоже важный диагностический признак (например при перфоративной язве, почечной колике и т.д.).

3.Тахикардия при острой боли в животе бывает обусловлена лихорадкой и обезвоживанием.

4.Причина тахипное при боли в животе - уменьшение дыхательного объема.

5.Лихорадка характерна для многих воспалительных процессов в брюшной полости. Температуру тела измеряют в прямой кишке или в слуховом прохо­де. В подмышечных впадинах температуру измерять не принято, поскольку этот метод неточен.

Исследование живота.

Всех больных с болью в животе можно условно разделить на две группы. У больных первой группы имеется клиническая картина острого живота и от­четливые симптомы раздражения брюшины. Если остальные результаты обследо­вания подтверждают диагноз, необходимо срочное хирургическое вмешательство. Ко второй группе относят больных, чье состояние требует госпи­тализации для уточнения диагноза и последующего хирургического вмеша­тельства. Основная цель первичного физикального исследования - устано­вить, к какой группе относится данный больной.

Исследование живота проводят в определенной последовательности.

1. Начинают с осмотра. Оценивают общее состояние и позу больного. При осмотре живота обращают внимание на следующие признаки:

а. рубцы и их локализация;

б. вздутие живота;

в. участие в акте дыхания;

2. Следующий этап - _аускультация:

а. ослабленные кишечные шумы или их отсутствие свидетельствуют о перитоните или паралитической кишечной непроходимости;

б. усиленные, звонкие кишечные шумы на фоне схваткообразной боли в животе характерны для механической кишечной непроходимости;

в. сосудистые шумы, обусловлены турбулентностью кровотока, встречаются при аневризме брюшной аорты, стенозе почечных и брыжеечных ар­терий.

3. Перкуссию всегда проводят после аускультации, поскольку она (так же как и пальпация) стимулируют перистальтику. Различают следующие пер­куторные звуки:

а. тупой звук дают объемные образования, свободная жидкость в брюшной полости (асцит), заполненные жидкостью петли кишечника.

б. тимпанический звук получается при наличии свободного газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике.

в. смещение тупого звука при изменении положения тела характерно для свободной жидкости, то есть для асцита.

г. исчезновение печеночной тупости. Обычно перкуторный звук над пе­ченью притуплен. Он становится звонким при скоплении свободного газа между брюшной стенкой и печенью и свидетельствует о перфорации полого органа.

4. Пальпация завершающий этап исследования живота.

а. чтобы не причинить сильной боли в самом начале исследования, пальпацию начинают с наименее болезненного участка.

б. сначала проводят поверхностную ориентировочную пальпацию. Опреде­ляют зоны наибольшей болезненности и напряжение мышц живота.

в. исследование завершают глубокой пальпацией. Если диагноз разлито­го перитонита к этому моменту уже установлен - глубокая пальпация бесполезна и негуманна. С ее помощью исследуют все органы брюшной полости; оценивают болезненность, напряжение мышц передней брюш­ной стенки, выявляют объемные образования и определяют размеры ор­ганов.

5. Другие симптомы: характерные для заболеваний тех или иных органов брюшной полости и перитонита.

6. Осмотр промежности, исследование половых органов и прямой кишки при боли животе обязательно проводят и мужчинам, и женщинам.

а. мужчинам проводят:

- осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер - для выявления грыж;

- осмотр наружных половых органов - для выявления перекрута яичка, опухолей, эпидидимита, выделений из мочеиспускательного канала.

б. женщинам проводят:

- бимануальное исследование матки, маточных труб, яичников;

- ректовагинальное исследование;

- осмотр шейки матки в зеркалах. Берут образец выделений из маточного зева для бактериологического исследования;

- осмотр паховой области и внутренней поверхности бедер - для выявления грыж.

7. При пальцевом исследовании прямой кишки, которое проводят и мужчинам и женщинам, обращают внимание на болезненность, объемные образования, тонус сфинктера заднего прохода, цвет кала. У мужчин особое внимание уделяют предстательной железе (размеры, консистенция, болезненность).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Могут оказать существенную помощь в дифференциальной диагностике острого живота. Однако результаты анализов крови и мочи сами по себе не позволяют ни поставить, ни исключить ни один из вариантов диагноза и без подробного анамнеза и физикального исследования лишены смысла. "Лечить нужно больного, а не анализ крови или рентгенов ский снимок". К лабораторным исследованиям, дающим ценную информацию, относят:

- анализ мочи;

- общий анализ крови;

- активность амилазы и липазы сыворотки.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Женщинам рентгенологические исследования проводят только после исключения беременности.

1. Рентгенологические исследования:

- рентгенограмма грудной клетки;

- рентгенограмма брюшной полости.

2. Специальные методы. При острой боли в животе нередко приходится проводить рентгеноконтрастные исследования органов брюшной полости:

- исследование верхних отделов ЖКТ;

- ирригоскопию;

- исследование пассажа бария по кишечнику.

3. УЗИ - метод выбора в диагностике ЖКБ, заболеваний поджелудочной железы, печени, органов малого таза у женщин.

4. КТ - один из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. При всех своих достоинствах метод не лишен недостатков (высокая стоимость, большая лучевая нагрузка, аллергические реакции на в/в ведение контрастных веществ).

5. Ангиографию проводят для обнаружения источника желудочно-кишечного кровотечения, а также при подозрении на тромбоэмболию сосудов бры­жейки.

6. Перитонеальный лаваж используют в основном при тупых травмах живота, однако в диагностике острого живота он тоже может оказаться полез­ным. Показания к перитонеальному лаважу кроме травм включают: неод­нозначные результаты физикального исследования, нарушения сознания и нестабильную гемодинамику.

7. Диагностическая лапароскопия в последнее время получает все большее распространение. К ней прибегают при критических состояниях и сомни­тельных результатах физикального исследования. Исследование можно проводить у постели больного под местной анестезией, в этом его преимущество перед диагностической лапаротомией. Диагностическая ла­пароскопия незаменима при обследовании женщин с болью в правом под­вздошной области. У этой категории больных до 30% аппендэктомий яв­ляются ошибочными.

8. Диагностическая лапаротомия.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ПСЕВДОАБДОМИНАЛЬНЫМ СИДРОМОМ.

1. Заболевания органов дыхания:

- пневмония;

- плеврит;

- пневмоторакс;

- абсцесс или инфаркт легкого;

- туберкулез легких.

2. Заболевания сердечно-сосудистой системы:

- стенокардия;

- инфаркт миокарда;

- эндокардит, перикардит;

- острый миокардит;

- острая правожелудочковая недостаточность;

- хронические нарушения мезентериального кровообращения (angina abdominalis);

3. Заболевания центральной и периферической нервной системы:

- повреждения головного и спинного мозга;

- менингит, энцефалит;

- полиомиелит;

- субарахноидальное кровоизлияние;

- tabes dorsalis;

- инсульт, тромбоз мозговых сосудов;

- истерия;

- мигрень;

- опоясывающий лишай;

- острый пояснично-крестцовый радикулит;

- межреберная невралгия.

4. Урологические заболевания:

- почечная колика;

- острый пиелит или острый гидронефроз;

- МКБ;

- паранефрит;

- острая задержка мочеиспускания;

- эктопия почек.

5. Системные заболевания соединительной ткани:

- ревматизм;

- СКВ;

- узелковый периартериит;

- дерматомиозит и др.

6. Гинекологические заболевания.

7. Эндокринные заболевания:

- сахарный диабет;

- тиреотоксикоз;

- недостаточность надпочечников;

- недостаточность паращитовидных желез;

- феохромоцитома.

8. Инфекционные болезни:

- дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз;

- пищевая токсикоинфекция;

- ангина, грипп, корь, скарлатина, ветряная оспа;

- малярия, вирусный гепатит и др.

9. Болезни системы крови:

- лейкозы;

- эритремия;

- гемолитическая анемия;

- ЛГМ.

10. Интоксикации:

- свинцом, ртутью, мышьяком, никотином, морфием;

- уремия.

11. Травмы:

- грудной клетки;

- передней брюшной стенки;

- позвоночника и таза.

12. Геморрагические диатезы:

- геморрагический васкулит.

Помимо этого, под маской острого живота могут протекать порфирино­вая болезнь, аллергологические заболевания, периодическая болезнь и др.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА.

При малейшем подозрении на острый живот необходима немедленная гос­питализация больного в хирургическое отделение. Запрещается введение бо­леутоляющих средств, которые могут способствовать обманчивому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику. Введение нарко­тиков допустимо лишь в крайне редких случаях для уменьшения или профилак­тики шоковых явлений перед транспортировкой больного. Запрещается также применять антибиотики, назначать слабительное, ставить клизму. В ряде случаев во время транспортировки необходимо введение больным желудочного зонда при многократной рвоте на почве кишечной непроходимости, внутривенное вливание кровезамещающих растворов при снижении давления, сердечных препаратов.

В хирургическом стационаре для уточнения диагноза используют все средства и способы клинического исследования, включая вспомогательные ме­тоды. Прогноз при острых хирургических заболеваниях органов брюшной по­лости зависит от своевременности оперативного вмешательства. Поэтому, ес­ли невозможно по тем или иным причинам установить диагноз, нужно решить дилемму - является ли заболевание хирургическим? И только если все сред­ства диагностики исчерпаны, показана диагностическая лапаротомия. Дальнейшее выжидание, динамическое наблюдение за больным может быть опас­нее, чем пробное чревосечение. Практически если на протяжении 6 часов у прежде здорового человека продолжаются сильные боли в животе, а точный диагноз установить не удается, необходимо решить вопрос о диагностичес­кой лапаротомии. В неясных случаях оптимальным доступом является средин­ная лапаротомия.