Студопедия  
Главная страница | Контакты | Случайная страница

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатика
ИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханика
ОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторика
СоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансы
ХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Читайте также:
  1. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
  2. III. Административные процедуры
  3. IV. Концептуальные подходы образовательных стандартов по предмету
  4. а (дополнительная). Термодинамические подходы к сущности жизни. Второе начало термодинамики, энтропия и диссипативные структуры.
  5. А) Общие принципы и подходы к изучению истории отечественного государства и права.
  6. А)Формац. и цив. Подходы в истор. Познании. Тойнби.
  7. Аденомиоз. Клиника, диагностика, принципы лечения.
  8. Административные процедуры.
  9. Алгоритм лечения при тиреотоксическом кризе.

9. Определение.Определение ВЗК дано в соответствии с консенсусом ЕССО [1].

Язвенный колит – хроническое заболевание, приводящее к протяженному воспалению слизистой толстой кишки без гранулем при биопсии, поражающее прямую кишку и в различной степени толстую кишку, характеризующуюся ремитирующим течением с периодами обострений.

Болезнь Крона – [2]

Неклассифицированное ВЗК – термин, используемый для мониторирования случаев затрудненного дифференциального диагноза между язвенным колитом и болезнью Крона или других колитов, с учетом данных анамнеза, эндоскопического и гистопатологического исследования нескольких биоптатов, а также радиологического обследования.

Недифференцированный колит – термин, используемый морфологами для описания перехлеста признаков язвенного колита и болезни Крона в образцах после колэктомии. Наличие такового служит прогностическим фактором риска хирургического вмешательства [1].

10. Классификация:

1.Стратификация пациентов по возрасту:

A1 <16 лет;

A2 17 - 40 лет;

A3 > 40 лет.

Классификация в зависимости от возраста, в котором развилось заболевание имеет прогностическое значение. У молодых пациентов с ЯК, как правило, более агрессивное течение и чаще применяются иммуномодуляторы. В то время как у пациентов, у которых ЯК диагностирован позже в жизни (A3), болезнь протекает мягче, с меньшей необходимостью в хирургии [1].

2. по локализации (Монреальская классификация ВЗК)[3]:

Язвенный колит

E1 проктит

E2 левосторонний колит

E3 тотальный колит (панколит)

Болезнь Крона

L1 терминальный илеит

L2 толстая кишка

L3 илеоколит

L4 верхние отделы ЖКТ

L4+ нижние и дистальные отделы ЖКТ

B1 без стриктур, пенетрации

B2 без стриктур

B3 внутренняя пенетрация

B3p перианальная пенетрация

3. по степени активности. Следует иметь в виду, что понятие «активность» в русскоязычной терминологии соответствует понятие «тяжесть заболевания»[5].

Язвенный колит. В соответствии с Консенсусом ЕССО и Монреальской классификацией, течение язвенного колита делится на ремиссию и активную фазу заболевания (таблица 1).

Ремиссия определяется как полное отсутствие клинических симптомов (т.е. частоты стула ≤3/день без кровотечения) и нормальная слизистая оболочка при эндоскопии с отсутствием острого воспалительного инфильтрата по данным гистологии.

 

Таблица 1 – Монреальская классификация активности язвенного колита

  Ремиссия Активный ЯК
S0 S1 S2 S3
Частота стула/день Нет симптомов ≤4 >4 ≥6 и
Примесь крови в стуле Может присутствовать Присутствует Присутствует
Пульс, уд/мин Норма Возможны признаки системной интоксикации >90 или
Температураº С > 37,5 или
Гемоглобин, г/л <105 или
СОЭ, мм/час >30

 

Для определения тяжести (выраженности активности) язвенного колита используется модифицированная классификация True love и Witts. Критерии, приведенные в таблице 2 легко применять в амбулаторных условиях, они позволяют определять показания для госпитализации и интенсивного лечения, а также мониторировать результат. Эти критерии рекомендованы для идентификации тяжелого колита Американской Коллегией Гастроэнтерологов (The American College of Gastroenterology (ACG)[5], Ассоциацией Колопроктологии Великобритании и Ирландии (Association of Coloproctology of Great Britainand Ireland (ACPGBI) [6], а также ЕССO[1].

 

Таблица 2 - Активность язвенного колита (модифицированная классификация Truelove и Witts)

  Слабая активность Умеренная активность Выраженная активность
Частота кровянистого стула /день <4 4 и более >6
Пульс <90 уд/мин ≤90 уд/мин >90 уд/мин
Температура <37,5ºС ≤37,8 ºС >37,8 ºС
Гемоглобин >11,5г/дл ≥10,5 г/дл <10,5 г/дл
СОЭ <20 мм/час ≤30 мм/час >30 мм/час
СРБ Норма ≤30 мг/л >30 мг/л

 

При проведении клинических исследований для определения активности ЯК чаще используется индекс Мейо (Mayo Clinic disease activity index) [7] – таблица 3.

 

Таблица 3 – индекс Мейо

Индекс Мейо
Частота стула Норма 1-2/день>нормы 3-4/день>нормы ≥5/день
Ректальное кровотечение Нет Примесь Присутствует В значительном количестве
Слизистая Норма Эритема, обеднение сосудистого рисунка, ранимость Выраженная эритема, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии, ранимость Спонтанные кровотечения, язвы
Общая врачебная оценка Нет симптомов колита, пациент чувствует себя хорошо, по данным РСС – 0 баллов Незначительные симптомы колита (0 или 1 балл), функциональная оценка 0 или 1, РСС - 0 или 1 балл) Признаки умеренной активности(симптомы колита, кровотечения, функциональная оценка и эндоскопически – 1 или 2 балла) Тяжелая степень с высокой вероятностью назначения глюкокортикоидов и, возможно, госпитализации. Частота стула, ректальное кровотечение, самочувствие пациента и по данным РСС – 2 или 3 балла

 

Загрузка...

Болезнь Крона. В большинстве стран и клинических исследований для оценки клинической активности (тяжести) БК используется индекс активности БК (Crohn’s Disease Activity Index (CDAI), индекс Беста). При расчете учитываются только клинические (но не эндоскопические) критерии. Максимальное количество баллов - 600 (таблица 4). CDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 баллов – как активная болезнь с разделением на низкую (150-200 баллов), умеренную (200-450) и высокую активность (более 450 баллов)[8].

 

Таблица 4 – Индекс активности БК по Бесту (CDAI)

Параметр Множитель
Частота неоформленного (жидкого или кашицеобразного) стула за последнюю неделю х 2
Боли в животе (по интенсивности), сумма баллов за неделю х 5
Общее самочувствие, сумма баллов за неделю х 7
Количество перечисленных осложнений (артрит или артралгии; ирит или увеит; узловая эритема, гангренозная пиодермия или афтозный стоматит; анальная трещина, свищи или абсцесс; другие свищи; лихорадка >37.8 C (100 F) за последнюю неделю x 20
Симптоматическое лечение диареи (например, лоперамидом). 0 - нет, 1 - да x 30
Резистентность передней брюшной стенки. 0 – нет, 2- неясная, 5- четко выраженная x 10
Гематокрит (Hct). Женщины: 42 минус Hct, мужчины: 47 минус Hct x 6
1 минус (масса тела/нормальная масса тела) x 100
Итоговое значение CDAI

 

В настоящее время для оценки активности язвенного колита и болезни Крона наметилась тенденция использовать уровень СРБ>10 мг/л в дополнение к клиническим критериям активности. К примеру, уровень СРБ 45 мг/л на 3 день после поступления в стационар при частоте стула 3-8 раз в день-это прогностический признак высокого риска колэктомии[1].

4. по наличию осложнений:

·Острая токсическая дилятация толстой кишки (мегаколон);

·кишечное кровотечение, постгеморрагическая анемия;

·кишечная непроходимость;

·перфорация;

·перитонит;

·рубцовые стриктуры;

·малигнизация;

·парапроктит;

·ДВС-синдром;

·тромбофлебит вен таза и нижних конечностей.

5. по наличию внекишечных проявлений:

·Со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта: афтозный / язвенный стоматит, глоссит, гингивит, эзофагит

·Со стороны кожи, подкожно-жировой клетчатки: узловатая эритема, гангренозная пиодермия, язвы нижних конечностей, анальный зуд, дерматит, абсцессы, флегмона

·Со стороны органа зрения: ирит, эписклерит, кератит, коньюнктивит, блефарит, увеит

·Со стороны суставов: полиартрит, анкилозирующий спондилит, артралгии

·Со стороны печени и желчевыводящих путей: первичный склерозирующий холангит, холангиокарцинома, перихолангит, жировой гепатоз, хронический гепатит

·Со стороны почек: пиелонефрит, нефролитиаз

·Со стороны крови: аутоиммунная гемолитическая анемия,железо- и Цианокобаламин -дефицитная анемия

·Другие

При наличии сопутствующего язвенному колиту первичного склерозирующего холангита (ПСХ) повышается риск колоректального рака [1].

 

11.Показания для госпитализации:

-Впервые установленный диагноз Як или БК.

-Выраженная степень обострения и распространенности колита (среднетяжелое и тяжелое течение) лабораторные признаки активности процесса.

-Наличие кишечных осложнений и/или системных проявлений.

 

12.Диагностические критерии:

12.1 жалобы:частый, водянистый стул, наличие крови и/или слизи в стуле, ночные дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника, боли и урчание в животе, снижение массы тела, боли в суставах, изменения на коже (гангренозная пиодермия, узловатая эритема), свищи, лихорадка, тахикардия, повышенная утомляемость, отеки;

Анамнез: продолжительность диареи более 4 недель, рецидивирующий характер описанных жалоб, наличие ВЗК у близких родственников; активное табакокурение (протективный фактор для ЯК и фактор риска для БК), аппендэктомия в анемнезе (протективный фактор для ЯК). Неселективные нестероидные противовоспалительные препараты увеличивают риск обострения язвенного колита.

 

12.2. физикальное обследование:диарея, боли в правой подвздошной областии напряжение передней брюшной стенки, опухолевидное образование в брюшной полости, перианальные осложнения, лихорадка, тахикардия, бледность кожных покровов, периферические отеки, внекишечные проявления, внутренние свищи, потеря массы тела.

 

12.3. лабораторные исследования:

Маркеры острой фазы: ускоренная СОЭ, лейкоцитоз, СРБ, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение альфа 2-глобулинов;

Анемия, тромбоцитоз; дисэлектролитные нарушения

Серологические маркеры: perinuclearanti-neutrophil cytoplasmicantibodies (pANCA) позитивны у 65% больных ЯК, anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) позитивные при БК;

Фекальные маркеры кишечного воспаления (кальпротектин, лактоферрин, лизоцим или эластаза);

ПЦР на Cl. difficile иЦитомегаловирусную инфекцию;

Микробиологическое исследование кала на наличие инфекций;

Серология при подозрении на наличие иерсиниоза, сальмонеллеза.

12.4. инструментальные исследования:

1. Эндоскопические: при ЯК выявляется непрерывное (сплошное) воспаление слизистой толстой кишки, почти всегда начинающееся в прямой кишке, примерно в 50% случаев распространяющееся проксимально.Термирнальный отдел подвздошной кишки вовлекается редко (рефлюкс-илеит).

Наличие поперечных язв, афт, ограниченных участков гиперемии иотека в виде «географической карты», свищи с локализацией на любом участкежелудочно-кишечного тракта характерно для БК

2. Рентгенологические: ригидность кишечной стенки и ее бахромчатые очертания,стриктуры, абсцессы, опухолеподобные конгломераты, свищевые ходы, неравномерноесужение просвета кишечника вплоть до симптома «шнурка»

3. Гистологические: нарушение архитектоники крипт, крипт -абсцессы, трансмуральное воспаление слизистой, отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками

подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек, гранулемы. При прогрессировании заболевания нагноение, изъязвление лимфоидныхфолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновоеперерождение гранулем

3.Ультразвуковые: утолщение стенки, уменьшение эхогенности, анэхогенное утолщение стенки кишечника, сужение просвета, ослабление перистальтики, сегментарное исчезновение гаустр, абсцессы.

 

12.5. показания для консультации специалистов:окулиста (для исключения поражения органа зрения), хирург (при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии), онколог (при появлении признаков дисплазии, рака).

12.6. дифференциальный диагноз:

 

Симптомы Язвенный колит Болезнь Крона
Эпидемиология
Пол (М:Ж) 1:1 2:1
Никотин Превентивный фактор Может вызвать обострение
Клинические проявления
Наличие слизи и крови в стуле Часто Редко
Вовлечение тонкой кишки Нет (исключение – ретроградный «рефлюкс» илеит) Да
Вовлечение прямой кишки Всегда Иногда
Вовлечение верхних отделов ЖКТ Нет Да
Внекишечные проявления Часто Часто
Перианальные фистулы Нет Часто
Свищи Крайне редко Часто
Пальпируемое образование в брюшной полости Часто Часто (вовлечение илео-цекальной зоны)
Рецидив после хирургического лечения Редко Часто
Биохимические признаки
Серологические маркеры pANCA ASCA
Эндоскопическая картина
Афты Нет Часто
Непрерывное (сплошное) поражение Типично Редко
Поражение терминального отдела подвздошной кишки Нет Часто (40-60%)
Характер поражения слизистой оболочки Концентрический Эксцентрический
Баугиниева заслонка Как правило, в норме Как правило, стенозирована
Псевдополипоз Часто Редко
Стриктуры Редко Часто
Гистопатология
Трансмуральное воспаление слизистой Нет Да
Криптиты и крипт-абсцессы Да Да
Гранулемы Нет Редко
Фиссуры Редко Часто

 

13. Перечень основных диагностических мероприятий:

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови

2. Определение СРБ, ЩФ, общего белка и фракций, электролитов

3. Копрограмма

4. Фиброколоноскопия или ректосигмоскопия с множественной биопсией (не менее 2 кусочков из 5 участков, включая дистальный отдел подвздошной кишки и прямую кишку)

5. Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией

6. Контрастная рентгенография с пассажем бариевой извести

7. Измерение массы тела

Следует учитывать опасность эндоскопических и рентгенологических манипуляций у больных в острой фазе заболевания из-за вероятности перфорации кишечника

 

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Обзорная рентгенография в условиях естественной контрастности (при подозрении на токсическую дилатацию толстого кишечника)

2. ЭКГ

3. Микробиологическое исследование кала

4. Ультрасонография

5. МРТ брюшной полости

6. МР и КТ-колонография

7. Виртуальная колоноскопия

 

14.Цели лечения:поддержаниеремиссии и профилактика осложнений, регрессия системных проявлений.

 

15. Тактика лечения:

15.1. немедикаментозное лечение:диета № 4(б, в). Особое внимание должно быть уделено восполнению дефицита питательных веществ, таких, как кальций, витамин Эргокальциферол, других жирорастворимых витаминов, цинка, железа и(после илеоцекальной резекции особенно) витамина Цианокобаламин [9].

 

15.2. медикаментозное лечение:

1) 5-Аминосалициловая кислота (или месалазин): сульфасалазин, месалазин. Лечение ЯК легкой и средней степени тяжестиследует начинать пероральными 5-АСК в дозе >3 г/день[EL1a], которые должны сочетаться стопическим месалазином [EL1b]. Применение 5-Аминосалициловой кислоты один раз в сутки так же эффективно, как и в виде разделенных доз [EL1b]. Основная роль 5-Аминосалициловой кислоты в лечении ЯК состоит в поддержании ремиссии, минимальная эффективная доза пероральных 5-Аминосалициловой кислоты составляет 1,2 г/день [EL1a]. Для ректального лечения 3 г/в неделю в разделенных дозах является достаточным с целью поддержания ремиссии.Доза может быть адаптирована индивидуально в зависимости от эффективностии в некоторых случаях используются более высокие дозы 5-Аминосалициловой кислоты [EL5]. Хотя по эффективности сульфасалазин не уступает [EL1a], в связи с его токсичностью, предпочтительными являются другие 5-Аминосалициловой кислоты [EL1a][1, 10].В тоже время 5-Аминосалициловая кислота не рекомендуются для индукции ремиссии при активной БК [EL3b]

2) Гормональная терапия

Системные кортикостероиды (преднизон, преднизолон) используются, если симптомы активного колита не купируются месалазином [EL1b] и являются эффективными в достижении ремиссии как при ЯК [EL2b], так и при БК [EL2ab].В клинической практике обычно используются следующие схемы:

- Начальная доза 40 мг преднизолона в сутки, в дальнейшем сокращается на 5 мг/сут с интервалом в неделю

-При умеренной выраженности активности 20 мг/сут в течение 4 недель, затем уменьшают до 5 мг/день в неделю.

Ответ на внутривенные стероиды должен оцениваться на третий день [EL2b]. В случае развития стероид-рефрактерного колита, с пациентом следует обсудить варианты лечения, включая колэктомию. Вторая линия терапии проводится либо циклоспорином [EL1b], либо инфликсимабом [EL1b], применение такролимуса [EL4] также может быть целесообразным. Обычно азатиоприн используется при умеренных обострениях ЯК или БК, анти-ФНО терапия - при БК, и циклоспорин (или инфликсимаб, если циклоспорин противопоказан) в случае обострения тяжелого язвенного колита)[EL4][1,4,10].

Терапию пересматривают в следующих ситуациях[10]:

- В случае серьезного рецидива или при часто рецидивирующем течении болезни

- При необходимости двух или более курсов кортикостероидов за 12-месячный период

- В случае рецидивирования ВЗК при попытке уменьшения дозы стероидов <15 мг

- При развитии рецидива в течение 6 недель после прекращения стероидотерапии.

Топические стероиды (будесонид). В достижении ремиссии при легкой и средней степени тяжести БК системные стероиды эффективнее будесонида [EL4], но только при илеоцекальной локализации воспаления, так как высвобождение препарат происходит именно в этой зоне[5].Доза будесонида составляет 9 мг/сутки.

3) Иммуномодуляторы

Тиопурины. Азатиоприн или меркаптопурин широко используются при ВЗК в качестве вспомогательной терапии. Их медленное начало действия исключает использование в качестве единственного препарата. Внутривенный азатиоприн в дозе 150мг/сутки эффективен в купировании симптомов тяжелого ЯК, а в дозе 2-2,5мг/кг является более эффективным, чем месалазин в достижении клинической и эндоскопической ремиссии при язвенном колите [EL2b]. Тиопурины не рекомендуются для индукции ремиссии при активной болезни Крона [EL2b], но эффективны для поддержания ремиссии [EL3a].

Метотрексат в дозе 15 мг/нед не показал высокой эффективности в индукции ремиссии при ЯК[EL4], но может быть эффективен в качестве поддерживающей терапии при БК[1,10].

Такролимус – другой ингибитор кальцинейрина эффективен в терапии стероидрефрактерных, тиопурин-наивных форм ЯК. Доза препарата составляет 0,025 мг/кг дважды в день, до достижения 10-15 нг/мл. Ответ в достижении ремиссии и профилактике колэктомии аналогичен пероральному и внутривенно муциклоспорину[9].

4) Биологическая терапия. Биологическая терапия (инфликсимаб, адалимумаб и цетролизумаб Pegol) является эффективной виндукция ремиссии у пациентов с умеренной и выраженной активностью ЯК [EL1a]и БК [EL1b], а также при фистулизирующей форме БК [1,2,10].

Факторы, влияющие на решение о применении биологической терапии [11]

• достижение быстрой стероид-свободной ремиссии

• полное заживление слизистой оболочки

• снижение частоты госпитализаций и хирургических вмешательств

• улучшение качества жизни пациентов

В настоящее время в качестве препарата биологической терапии для лечения ЯК умеренной и выраженной активности, фистулизирующих форм БК, а также в терапии детей и подростков 6-17 лет, при отсутствии ответа или противопоказаниях к стероидам и тиопуринам, утвержден только инфликсимаб [9,11]. Инфликсимаб как правило, используется в качестве третьей линии терапии у пациентов сумеренным и тяжелым ЯК или в качестве экстренной терапии. Для лечения тяжелых форм болезни Крона рекомендованы инфликсимаб и адалимумаб.

Режим дозирования инфликсимаба для индукции ремиссии: 5 мг/кг на 0, 2 и 6 неделе. Далее при положительном ответе с целью поддержания ремиссии в той же дозе каждые 8 недель. При утрате ответа возможно увеличение дозы до 10 мг/кг. У пациентов, получающих инфликсимаб или адалимумаб, пересмотр дальнейшей тактики производится каждые 12 месяцев.

5) Антабактериальные препараты рекомендуются только при угрозе развития или наличии септических осложнений. Существенной эффективности в индукции ремиссии при ЯК и БК антибактериальная терапия не показала [10].

 


Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 19 | Нарушение авторских прав




lektsii.net - Лекции.Нет - 2014-2019 год. (0.025 сек.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав