|
Читайте также: |
Больной И.Н.П.54 лет, находился с 22.02.12-7.03.12 в ревматологическом отделении Саратовской областной больницы с диагнозом Осн: Ревматоидный артрит,с системными проявлениями(фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узелки в анамнезе, хроническое легочное сердце), поздняя стадия, полиартрит, серопозитивный, степень активности IIDAS28-3=4,2, эрозивный(рентгенологическая стадия III), анти-ЦЦП(-), ФК 2.
Фоновое:-
Сопутствующее:-
Осл: Дыхательная недостаточность II ст.
Диагноз ревматоидный артрит поставлен на основании следующих имеющихся диагностических критериев РА (по ACR, 1987): утренней скованности в течении 30 минут в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3,4 пальцев обеих рук,артрит 3-х и более суставов, в данном случае симметричный артрит в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3,4 пальцев обеих рук, наличие ревматоидного фактора, характерных рентгенологических изменений в вышеуказанных суставах-околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии. Для постановки диагноза ревматоидного артрита необходимо 4 из 7 принятых критериев. В данном случае 5 признаков.
Полиартрит поставлен на основании поражения более 3 суставов(в данном случае их12)
Поздняя стадия выставлена на основании того, что заболевание длится более 2х лет (у пациента заболевание началось с 12 лет),имеется деструкция мелких суставов(в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3,4 пальцев определяется околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии) рентгенологическая стадия III, у больного имеются осложнения(фиброзирующий альвеолит, хроническое легочное сердце)
Активность II степени поставлена на основании вычисления индекса DAS 28-3. Показатель составил 4,2 что соответствует II степени активности.
Рентгенологическая стадия III поставлена на основании соответствующих изменений на рентгенограмме суставов кисти: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии.
Системным проявлением является фиброзирующий альвеолит, о его наличии свидетельствуют жалобы на постоянный, непродуктивный кашель, усиливающийся при разговоре, возникающий и проходящий самостоятельно, одышка смешанного характера, возникающая при незначительной физической нагрузке, проходящая в покое), данных объективного обследования(в нижних отделах легких при аускультации с обоих сторон выслушивается крепитация (крепитация выслушивается на вдохе и на выдохе), данных КТ(неравномерное утолщение межальвеолярных, межлобулярных перегородок,наиболее выражены в субплевральных и базальных отделов, снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», признаки «сотового легкого»), данные спирографии.
Ревматоидные узелки в анамнезе(из анамнеза известно, что в 2006 году (48 лет) на разгибательной поверхности локтей, тыльной поверхности пястно-фаланговых суставов появились узелки размером с горошину, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена, за консультацией к врачу больной не обращался, в 2007(49 лет) больному была проведена терапия глюкокортикостероидами(преднизолон 750 мг в/в в течении 30 минут однократно в течение 3 дней, потом назначали по 30 мг в сутки в течении 2-х недель). После которой узелки исчезли и больше не появлялись.
Хроническое легочное сердце, о его наличии свидетельствуют жалобы больного на одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической нагрузки (при подъеме по лестнице на 3 пролета, при ходьбе 200 м по ровной поверхности), проходящую в покое, объективных данных(расщирение правой границы сердца-правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье)
Анти-ЦЦП(-)
ФК 2, поставлен на основании сохранности выполнения 2 жизненноважных функций: самообслуживание, непрофессиональная деятельность (досуг),выполнению профессиональной деятельности мешает одышка.
Больному проводилось лечение:
1)Стационарный режим
2)Диета с повышенным содержанием кальция, полиненасыщенных жирных кислот
3)Цитостатики(метотрексат 7,5 мг в неделю.Принимать в понедельник утром и вечером, во втотник утром по 1т(2,5 мг) п/о.)
4)Глюкокортикостероиды(преднизалон по 1 мг/кг утром реr/оs)
5)Нестероидные противовоспалительные средства(мелоксикам 7,5 мг 1 р/д в течении 1-2 недель)
6)Фоливая кислота по 1 таб(1 мг) 1 р/день в дни не приема метотрексата
7)Омепразол 20 мг 2р/д
После проводимой в стационаре терапии пациент отмечает улучшение состояния, характеризующееся отсутствием болевого синдрома и утренней скованности в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3,4 пальцев обеих рук, субъективное улучшение общего состояния, одышка стала возникать при умеренной нагрузке(при ходьбе 500 м по ровной поверхности), но характеристики кашля не изменились.Прогноз в плане выздоровления неблагоприятный вследствие того, что ревматоидный артрит прогрессирует. В плане жизни прогноз сомнительный, поскольку у пациента возникли осложнения. Трудовой прогноз неблагоприятен в связи с учетом профессии пациента, которая предусматривает нагрузку на суставы.
Рекомендации при выписке:
Наблюдаться у ревматолога в поликлинике по месту жительства
Преднизолон по 2 таб(1 таб-5 мг) 1 раз в сутки в девять часов утра п/о
Омепразол 1 таб(20 мг) 2 раза в день, постоянный прием
Кальций Д3-никомед 2 раза в сутки по 1 таблетки, постоянный прием
Метотрексат 7,5 мг в неделю.Принимать в понедельник утром и вечером, во втотник утром по 1т(2,5 мг) п/о, постоянный прием
Фоливая кислота по 1 таб(1 мг) 1 р/день в дни не приема метотрексата, постоянный прием
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 63 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |