Читайте также:
|
Мокроты не большое количество, однородная, серозно-гнойная, без запаха, реакция нейтральная. При микроскопическом исследовании – альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Эритроцитов умеренное количествою Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено.
Бактериологическое исследование мокроты от 17.11.2014
Выявленно большое количество пневмокков.
X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Диагноз основного заболевания: Внебольничная полисегментарная пневмония.
Диагноз осложнений основного заболевания: дыхательная недостаточность 2 степени.
Диагноз сопутствующих заболеваний:Хроническая обструктивная болезнь легких. Сахарный диабет 2 типа, инсулинозависимый средней степени тяжести, стадия субкомпенсации. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая стопа, инсулинозависимый. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая стопа.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз поставлен на основании жалоб пациента:
· на инспираторную одышку,
· кашель с «ржавой» мокротой, боль в левой половине грудной клетки возникающая при кашле и акте дыхании, колющего характера, без иррадиации, купирующаяся в положении на левом боку, ограничением вдоха и выдоха,
· чувство слабости
· на повышение температуры тела до 39,8*С,
· общее недомогание, снижение аппетита.
· Онемение нижних конечностей возникающее при ходьбе на расстояния более 300 метров, купирующиеся в покое. Периодически возникающая прихрамования.
· Постоянную жажду.
· снижение остроты зрения.
На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания:
· заболел остро 12.11.2014, когда фоне полного здоровья поднялась температура тела до 39,8*С, появились боли в левой половине грудной клетки, сухой кашель, выраженная слабость одышка.
· В течении четырех дней за медицинской помощью не обращался, лечился симтоматически(«Терафлю», «Аспирин», грудной сбор). Начало заболевания связывает с переохлождением.
· 16.11.2014 в связи с прогрессирующим ухудшением состояния (подъем температуры тела до 40*С, усиление одышки, появление прожилок крови в мокроте) обратился за медицинской помощью.
На основании данных непосредственного исследования больного:
· В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Число дыхательных движений – 27 в минуту.
· При пальпации в левой половине грудной клетки отмечается ригидность грудной клетки.
· Грудная клетка при пальпации V-XШ межреберных промежутков по передней, средней и задней подмышечным линиям в левой половине болезненна.
· Голосовое дрожание ослаблено в аксиальной и подлопаточной областях слева. На остальных симметричных участках грудной клетки относительно одинаковое.
· При перкуссии подлопаточной и аксиальной области слева на уровне V-XII межреберных промежутков и справа в подлопаточной области выявляется отчетливое притупление перкуторного звука.
· При аускультации выслушивается жесткое дыхание, ниже угла лопатки слева дыхание резко ослаблено. С правой стороны ниже угла лопатки отмечается небольшое ослабление дыхания, в левой половине грудной клетки ниже угла лопатки, в боковой области ниже аксиальной линии выслушивается крепитация.
· Диффузно над поверхностью легких выслушиваются влажные среднепузырчатае и мелкопузырчатые влажные звучные хрипы изменяющиеся при покашливание, в области притупления перкуторного звука слева ниже угла лопатки отмечается усиление бронхофонии
Диагноз подтвержден резкльтатами дополнительных методов исследования:
· Лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг формулы крови. Глюкоурия и гипергликимия.
· Рентгенологически - легочные поля неравномерно прозрачны. Слева в проекции Сегментов: 6, 9, 10 зона интенсивного понижения прозрачности легочного поля без четких границ на фоне обогащения, деформация легочного рисунка. Легочный рисунок диффузно усилен за счет интерстициального компонента. Корни легких фиброзно уплотнены. Диафрагма релаксирована справа. Синусы свободные. Сердце и аорта в пределах возрастных изменений.
Диагностика патологических синдромов
1. Синдром очагового уплатнения в легких.
2. Синдром дыхательной недостаточности
3. Синдром бактериального воспаления.
Диагноз сопутствующих заболеваний: Хроническая обструктивная болезнь легких. Сахарный диабет 2 типа, инсулинозависимый средней степени тяжести, стадия субкомпенсации. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая стопа, инсулинозависимый. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая стопа., поставлен на основании6
XI. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
1. Антибактериальная терапия: цефтриаксон в/в
2. Муколитики: мукалтин, АЦЦ, флуимуцил
3. Противогрибковые: флуконазол
4. Витамины: аскорбиновая кислота, группы В
5. Гипогликемическая терапия: инсулин Протафан, Актрапид
Оценка _____________________________
Подпись преподавателя _______________ Дата___________
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 36 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |