Читайте также:
|
Специальности …………………….. Дисциплина:…………………………
Ф.И.О. ………………………………… Ф.И.О…………………………………
…………………………………………. ………………………………………...
Оценка ………………………………. Подпись ……………………………..
Бугульма, 2014 г.
Наименование учреждения здравоохранения ________________________________
_______________________________________________________________________
Дата и время поступления_________________________________________________
Дата и время выписки____________________________________________________
Отделение _______________________________________________ палата _______
Переведено в отделении___________________________________________________
Проведено койко – дней __________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови __________ Резус-принадлежность_____________________________
Индивидуальная непереносимость лекарственных веществ_____________________
_______________________________________________________________________
(название препарата, характеристика действия)
_______________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________
2. Пол _________________________________________________________________
3. Возраст
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
___________________________________________________________________________________
(вписать адрес, указав для проезжих - область, район, населенный пункт, адрес родственников и № телефона) _________________________________________________________________
5. Место работы, профессия или должность __________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6. Кем направлен больной_________________________________________________
7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через _______ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения_____________________________________
______________________________________________________________________
9. Диагноз при поступлении _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
10. Диагноз клинический ________________________________________________
______________________________________________________________________
11. Диагноз заключительный ____________________________________________
а) основной ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
б) осложнения_________________________________________________________
______________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания___________________________________________
______________________________________________________________________
Анамнез жизни
Личный анамнез ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Детские инфекционные болезни: ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Травмы, операции: __________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Венерические заболевания ________ туберкулез________ сахарный диабет___________
Опухоли ___________________________________________________________________
Репродуктивная функция женщин _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Семейный анамнез: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Социальный анамнез: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Профессиональный анамнез: __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вредные привычки: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез: __________________________________________________
___________________________________________________________________________Гемотрансфузии ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
I этап. Обследование (сбор данных) субъективное обследование
Жалобы:
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез болезни:
Считает себя больным с _______________________________________, когда впервые
появились жалобы __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проведены обследования: ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проводилось лечение: _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Специальный анамнез:
1.Менструальная функция:
Менархе _______________.
Установились через _____________________.
Тип менструации ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Изменение после начала половой жизни, родов, абортов ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характер менструации во время настоящего заболевания__________________________
___________________________________________________________________________
Последняя менструация______________________________________________________
2. Половая функция:
Начало половой жизни ______________________________________________________
Половое чувство ___________________________________________________________
Нарушение полового акта ____________________________________________________
Кровянистые выделения _____________________________________________________
Контрацептивное поведение__________________________________________________
__________________________________________________________________________
3. Детородная функция:
Наличие беременности и срок наступления первой _______________________________
___________________________________________________________________________
Количество беременностей, их течение и исход __________________________________
___________________________________________________________________________
Течение родов и послеродового периода _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные аборты, осложнения ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Количество половых партнеров ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
4. Секреторная функция:
Количество болей ___________________________________________________________
Цвет и запах ________________________________________________________________
Примеси крови и гноя _______________________________________________________
Длительность и постоянство __________________________________________________
5. Функция соседних органов:
Мочевыделительные пути_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Функции кишечника _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гинекологические заболевания ___________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Заболевания мужа _______________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 37 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |