Читайте также:
|
История болезни №
Фамилия, имя, отчество больного.
Клинический диагноз.
Куратор: фамилия, инициалы, группа, курс, факультет.
Преподаватель: ассистент (доцент, профессор) - фамилия, инициалы.
На каждой странице слева должны быть поля, а заголовки разделов истории болезни подчеркнуты цветным карандашом. Категорически запрещаются сокращения слов, кроме общепринятых.
На 1-ой странице истории:
Паспортные данные.
1. Фамилия, имя, отчество больного.
2. Пол.
3. Возраст.
4. Место работы: название учреждения, предприятия, завода и т.д.
5. Должность или выполняемая работа.
6. Домашний адрес, телефон.
7. Адрес и телефон ближайших родственников: степень родства, фамилия, имя, отчество. Адрес может быть тот же, или другой - указать какой.
8. Кем или каким лечебным учреждением (врач скорой помощи, поликлиники №, медсанчасть завода и т.д.) направлен в стационар, когда, или обратился сам.
9. Время поступления (число, месяц, год, а для экстренных больных - часы и минуты).
10. Направительный диагноз.
11. Диагноз при поступлении.
12. Клинический диагноз.
13. Осложнения основного заболевания (если есть).
14. Сопутствующие заболевания (если есть).
Жалобы.
(При поступлении или на день курации - студент решает сам).
Должны быть перечислены основные жалобы: боль (локализация), озноб, повышение температуры, затрудненное дыхание, ограничение движения конечности и т.д. Жалобы писать через запятые. Не нужно начинать новых предложений (с красной строки).
История настоящего заболевания.
С какого времени считает себя больным: месяц, год. При остром заболевании указываются, кроме того, число, часы, минуты. В случае травмы обязательно указываются место получения травмы, время, обстоятельства и подробный механизм травмы (упал навзничь, попал под колесо автомобиля, получил удар ножом в живот и т.д.). При воспалительных процессах (панариций, фурункул, мастит и т.д.) отметить, что предшествовало заболеванию (микротравма - производилась ли обработка ее, в чем заключалась, болеет сахарным диабетом - на протяжении какого времени, были роды – когда) /т.е. с чем больной связывает свое заболевание.
Указываются первые признаки заболевания, характер боли/ постоянная, приступообразная, ноющая, схваткообразная и т.д.). При наличии иррадиации болей - отметить куда. Озноб, продолжительность и время появления его, потливость, повышение температуры (указать в градусах). Затрудненное дыхание. Нарушение функции, например, конечности - в чем конкретно заключается (не может встать на ногу, согнуть палец кисти и т.д.). Отметить, какова динамика первых признаков заболевания: какие из них нарастают или, наоборот, исчезают. Обращался ли за медицинской помощью (назвать лечебное учреждение, специализацию врача - в чем конкретно эта помощь заключалась. При травме: кто, когда (часы, минуты) оказал первую помощь, в чем она заключалась. Обязательно отметить результаты медицинской помощи или проведенного лечения. При этом следует избегать общих фраз: “Больному стало лучше”, “Больному стало хуже”. Нужно отметить: какие симптомы пошли на убыль или исчезли, какие нарастали или появились вновь. Откуда и кем больной направлен в стационар (назвать лечебное учреждение, специализацию врача), когда, с каким диагнозом, или кем доставлен в стационар (врач скорой помощи), с каким диагнозом. Каким транспортом доставлен или пришел сам. Время поступления (часы, минуты, число, месяц, год).
История жизни.
Когда и где родился. Профессия родителей. Как рос и развивался. Перечислить заболевания в детском возрасте. Когда начал учебу в школе, что окончил. Где начал работать, в качестве кого. Характер работы. Изменения места жительства и работы. Материально-бытовые условия. Перенесенные заболевания, травмы, операции. У женщин: когда начались менструации, когда установились, как протекают, когда были в последний раз. Сколько беременностей было, сколько родов, абортов, выкидышей. Была ли патология беременности, в чем заключалась.
Нет ли в данный момент сопутствующих заболеваний - каких, чем они проявляются.
Отдельно отметить: туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина. При отсутствии их в анамнезе - написать, что больной отрицает их.
Вредные привычки: курение, употребление алкогольных напитков, наркотиков - как часто и в каких дозах, как переносит.
Гемотрансфузионный анамнез.
У некоторых мужчин может быть написан коротко: переливание крови в прошлом не было. Если кровь переливалась, необходимо отметить - когда, сколько раз, приблизительно в каких количествах, были ли осложнения, в чем они заключались, или же осложнений не было.
У женщин: количество беременностей, нормальных родов, выкидышей, преждевременных родов, наличие в анамнезе мертворожденных или новорожденных с желтухой. Производилось ли переливание крови в прошлом, когда, в каких количествах. Были ли осложнения, в чем они заключались.
Настоящее состояние.
Рост, телосложение, питание, конституция, общее состояние. Положение (активное, пассивное). Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, тургор и эластичность кожи, наличие на ней высыпаний, родимых пятен и других образований. Состояние волос и ногтей. Степень развития подкожной клетчатки (толщина кожной складки), наличие в ней образований. Состояние периферических лимфоузлов: шейных, подчелюстных, подбородочных, подмышечных, кубитальных, паховых, бедренных - описать их величину, консистенцию, подвижность. Степень развития мышц, их тонус и сила. Конфигурация скелета (нет ли деформаций), движения в суставах (в полном объеме, ограничены, отсутствуют).
Голова: конфигурация черепа, наличие деформаций. Шея: конфигурация, движения, пульсация сосудов, состояние щитовидной железы (размеры, консистенция).
Органы дыхания.
Грудная клетка: конфигурация, участие в дыхании. Тип дыхания (грудной, брюшной).
Частота дыхания в 1 минуту, ритм, глубина. Данные топографической перкуссии: описать поля Кренига, нижние границы легких по лопаточным линиям с обеих сторон (при глубоком вдохе и выдохе), данные сравнительной перкуссии. Голосовое дрожание. Данные аускультации легких. Проба Штанге.
Сердечно-сосудистая система.
Частота пульса и его характеристика. Артериальное давление. Границы относительной и абсолютной тупости сердца по всем линиям. Данные аускультации. Состояние периферических сосудов (артерии, вены).
Органы пищеварения.
Описание слизистых оболочек полости рта, языка. Величина и окраска небных миндалин. Глотание (свободное, безболезненное, затруднено). Конфигурация живота: вздут, втянут, наличие асимметрии, правильная конфигурация. Наличие выпячиваний в эпигастрии, области пупка, паховых областей. Участие живота в акте дыхания (участвует равномерно, отстает правая половина, не участвует). Перкуссия живота (тимпанит, тупость), синдром ундуляции (при асците). Данные пальпации: живот мягкий, безболезненный или напряжен и болезнен (в каких отделах). Наличие образований в передней брюшной стенке или брюшной полости, определяемых пальпаторно. Симптом Щеткина-Блюмберга: отрицательный или положительный (в последнем случае - в каких отделах). Аускультация: перистальтика кишечника прослушивается или нет, усилена или ослаблена.
Перкуссия печени (верхняя и нижняя границы). Пальпация нижнего края печени (пальпируется, не пальпируется, в первом случае описать на каком уровне), его консистенция, форма, поверхность.
Селезенка: ее границы при перкуссии, пальпируется, не пальпируется. Характер “стула”.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание: частота, болезненность. Диурез. Почки: пальпируются, не пальпируются. Наличие болезненности по ходу мочеточников, поясничной области справа и слева. Мочевой пузырь: перкуторно и пальпаторно определяется над лоном или нет, на каком уровне. Описание наружных половых органов у мужчин, развиты недоразвиты, величина и консистенция яичек, придатков, состояние элементов семенных канатиков, наличие или отсутствие водянки яичка или семенного канатика. Половая сфера у женщин описывается гинекологом.
Нервная система.
Сознание: сохранено, помрачение, отсутствует. В контакт вступает легко, с трудом, не вступает. Во времени ориентируется, не ориентируется. Описание настроения больного. Сон: спокойный, тревожный, сколько часов в сутки. Зрачки: равновеликие с обеих сторон, широкие, точечные, на свет реагирует или нет. Наличие или отсутствие сглаженности носогубных складок. Определение сухожильных и периостальных рефлексов (одинаковы с обеих сторон, асимметрия). Наличие патологических рефлексов.
Местное проявление заболевания.
При наличии раны указывается ее локализация, размеры, описываются края и характер отделяемого (кровь, гной, моча, кал и т.д.). Точно также указываются локализация, величина, консистенция, поверхность, смещаемость, границы обнаруженного образования (опухоль, инфильтрат), наличие или отсутствие болезненности при надавливании на него.
Местное проявление заболевания рекомендуется описывать в следующем порядке:
1) что определяется визуально;
2) что Вы находите при проверке активных движений;
3) результаты пальпации;
4) результаты перкуссии;
5) данные аускультации;
6) описание других симптомов (при их наличии), характерных для данного заболевания.
Примеры:
1. Определяется деформация 6-го ребра слева по средней подмышечной линии. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При надавливании на область деформации отмечается локальная болезненность. Имеется притупление перкуторного звука в задненижних отделах грудной клетки слева. Дыхание в этих отделах не прослушивается.
При таком описании местного проявления заболевания и наличии травмы в анамнезе не вызывает сомнения, что у больного имеется закрытый перелом 6-го ребра слева по средней подмышечной линии, а также левосторонний гемоторакс.
2. В поясничной области слева визуально определяется округлой формы образование, величиной с головку новорожденного. При изменении положения туловища (сгибание, разгибание) размеры и форма образования не меняются. Поверхность его гладкая, консистенция эластичная, контуры четкие. Болезненности при пальпации не отмечается. Образование хорошо смещается, кожа над ним легко берется в складку.
Эти липома.
3. Живот правильной конфигурации. Правая половина его отстает в акте дыхания. При пальпации в правой подвздошной области определяется мышечное напряжение и локальная болезненность. Отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах живота справа. Перистальтика кишечника не прослушивается. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правой половине живота.
Картина характерна для острого аппендицита и развивающегося перитонита. У женщин, кроме того, можно заподозрить воспалительный процесс придатков матки, а также внематочную беременность.
Данные обследования.
1) Лабораторные данные.
2) Рентгеновские исследования.
3) Данные эндоскопии и др.
Консультации специалистов.
- Выписываются из клинических историй болезни с указанием даты.
Обоснование диагноза.
Перечисляют жалобы, симптомы основного заболевания (анамнез, объективное исследование, лабораторные, рентгенологические и другие данные), на основании которых ставится клинический диагноз, а также симптомы, на основании которых ставится диагноз осложнений основного заболевания и сопутствующих заболеваний (при наличии их).
Лечение.
В программу 3 курса этот раздел истории болезни не входит, поэтому описывается кратко: какое лечение проведено или должно быть проведено больному.
Температурный лист.
- Должен быть вычерчен в студенческой тетрадке. Форменных больничных бланков не представлять.
В листе указывается фамилия и инициалы больного, номер истории болезни и ежедневно графически должны проставляться: пульс (частота), утренняя и вечерняя температура, частота дыхания и артериальное давление.
Дневник.
| Число, месяц, (для экстренных больных часы, минуты) | Содержание дневника | Назначения |
В дневнике дается оценка общему состоянию больного (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Жалобы. Пульс. Перкуссия и аускультация легких. Аускультация сердца. Состояние органов пищеварения. Физиологические отправления (стул, мочеиспускание). Изменения местного статуса.
Дневники должны писаться таким образом, чтобы в них отражалась динамика заболевания.
Дневники и назначения пишутся ежедневно, при этом не допускается сокращений, кроме общепринятых, например, вместо “в/м” нужно писать “внутримышечно”.
Под каждым дневником должна быть подпись студента.
Прогноз.
а) в отношении жизни: благоприятный, неблагоприятный;
б) в отношении работоспособности: временная потеря трудоспособности, может приступить к своей работе, нуждается в переводе на более легкую работу, нуждается в переводе на инвалидность и т.д.
Эпикриз.
Фамилия, имя, отчество больного, возраст, когда поступил в клинику общей хирургии (число, месяц, год, а при экстренной патологии - часы и минуты), с какими жалобами. На протяжении какого времени считает себя больным (при экстренном заболевании указываются часы и минуты). Перечисляются симптомы, а также лабораторные, рентгенологические и другие данные, на основании которых поставлен клинический диагноз (указать какой). Кроме того, отмечаются осложнения основного заболевания, а также сопутствующие заболевания (при наличии их). Коротко пишется о проведенном лечении. Результаты лечения.
В каком состоянии и когда больной выписан из клиники, какие рекомендации ему даны (амбулаторное лечение у хирурга). Или описывается состояние больного на день курации, когда он остается в клинике для продолжения лечения.
Необходимо помнить, что после выписки больного копия эпикриза направляется в поликлинику, поэтому в эпикризе должны быть отмечены исследования (анализы крови, мочи, исследования кала на яйца глистов, реакция Вассермана, рентгеноскопия грудной клетки, чтобы не производить их повторно в поликлинике.
Под эпикризом ставится подпись студента-куратора.
Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 32 | Поможем написать вашу работу | Нарушение авторских прав |